Учебное пособие москва риор 2007
жүктеу/скачать 2,02 Mb. Pdf көрінісі
|
Boykova N N - Oftalmologia
| Тема 12
45 162
разновидности катаракты Катаракта — стойкое помутнение вещества или кап- сулы хрусталика. Врожденная катаракта возникает как порок развития в результате влияния на развивающийся плод возбудите- лей различных инфекций, а также связана с обменными нарушениями и эндокринными расстройствами у жен- щин в период беременности. Приобретенная катаракта может быть обусловлена механическими повреждениями хрусталика в результате травмы, длительного воздействия физических факторов (ультрафиолетового, инфракрасного, ионизирующего излучений); в результате токсического действия некото- рых химических веществ (ртуть, нафталин и др.). Ката- ракты могут быть прогрессирующими и непрогрессиру- ющими (стационарные). Выделяют осложненную катаракту, образующуюся вследствие других патологических процессов в глазу (вы- сокая близорукость, глаукома, увеиты, отслойка сетчат- ки, пигментный ретинит и др.). Часто встречается стар- ческая катаракта.
Врожденные катаракты являются основной причи- ной врожденной слепоты и амблиопии. Разновидности врожденной катаракты Полярная катаракта проявляется сероватым или бе- ловатым помутнением около 2 мм в диаметре в центре Передней или задней капсулы хрусталика, соответствен- но области зрачка. Веретенообразная катаракта — помутнение хрустали- ка в виде мутного тонкого веретена, которое тянется от одного полюса к другому. Диффузная (полная) катаракта характеризуется помут- нением всего хрусталика, что определяется в условиях расширенного зрачка; она почти всегда двусторонняя. Слоистая (зонулярная) катаракта чаще выявляется с рождения, но может развиться и в течение первого года жизни. Она характеризуется помутнением в виде колец нескольких зон хрусталика, лежащих между ядром и кор- тикальными слоями. Зрение бывает значительно сниже- но, но улучшается при расширении зрачка. Пленчатая катаракта отличается тем, что при ней имеется, как правило, диффузное помутнение всей по- верхности хрусталика, т.е. его передней капсулы (задняя не видна). Между передней и задней капсулой нет хрус- таликовых масс, и хрусталик представляет собой плос- кую мембрану. Предметное зрение при пленчатых ката- рактах отсутствует, и определяется лишь светоощущение по зрачковым реакциям. Ядерная катаракта — помутнение соответствует так называемому эмбриональному ядру хрусталика. Осталь- ные части хрусталика прозрачны, и в проходящем свете вокруг зоны помутнения виден яркий красный рефлекс с глазного дна; зрение снижено и повышается при расши- рении зрачка. Полиморфная катаракта характеризуется полимор- физмом. Помутнения могут быть многообразной формы, Локализации и величины, в зависимости от этого зрение снижено в различной степени. В оценке тяжести катаракт важное значение имеет не только состояние хрусталика, но и осложнения, которые оно вызвало. Среди этих осложнений наиболее часто встречаются нистагм и косоглазие. Кроме того, под вли- янием планчатых и диффузных катаракт возможно недо- развитие сетчатки из-за малого поступления в глаз света, а также вследствие зрительной бездеятельности глаза может развиться так называемая обскурационная амбли- опия. 122. Возрастные (старческие) катаракты Возрастные (старческие) катаракты возникают у лю- дей старше 40 лет. При старческой катаракте происходят изменения химического состава хрусталика. В началь- ном периоде развития катаракты увеличивается содер- жание воды, затем нарастает концентрация ионов натрия, кальция, хлора, увеличивается содержание аминокислот, одновременно уменьшается количество водораствори- мых белков, сульфгидрильных групп, АТФ, глутатионов, аскорбиновой кислоты, рибофлавина. Снижается актив- ность ряда ферментов, участвующих в процессе гликоли- за, резко уменьшается потребление кислорода, наруша- ется перекисное окисление липидов. Старческие катаракты всегда прогрессируют, и в их развитии различают несколько стадий. Начальная стадия развивается, как правило, на пери- ферии хрусталика по ходу меридиональных пластин хрусталика, где наблюдаются более интенсивные помут- нения — так называемые наездники. Центральная часть — ядро долго остается прозрачным, зрение страдает мало. Задерживающаяся в хрусталике влага распределяется между отдельными зонами хрусталика в соответствии с расположением швов коркового слоя. Между волокнами средних и глубоких слоев хрусталика вблизи экватора появляются водяные щели, наполненные прозрачной жидкостью. Возникает рисунок радиальных темных по- лосок, которые соответствуют направлению швов хрус- талика. Жидкость, вначале прозрачная, начинает посте- пенно мутнеть, появляются помутнения в виде радиар- ных или секторальных штрихов (спиц), основания которых направлены к экватору хрусталика, а заострен- Тема 12 46 162 ные вершины — к переднему и заднему полюсам хруста- лика. Эти помутнения при фокальном (боковом) осве- щении кажутся серыми, а в проходящем свете — темны- ми на красном фоне рефлекса с глазного дна. Водяные щели могут располагаться между пластинками хрустали- ковых волокон, раздвигая их. При этом видны светлые и темные параллельные полосы. Это места помутнений хрусталика. Иногда хрусталик начинает мутнеть с ядра, тогда рано понижается острота зрения до 0,3. Показаний к операции, даже если помутнения хрусталиков имеются в обоих глазах, нет Незрелая стадия характеризуется тем, что хрусталик уже почти мутный, увеличивается в объеме, набухает. Зрение может быть значительно сниженным — до 0,05. В этой стадии при двустороннем процессе есть показа- ния к операции Зрелая стадия характеризуется полным диффузным помутнением всей массы хрусталика. Зрение равно све- тоощущению с правильной проекцией. Вопрос об опера- ции при односторонней катаракте решается индивиду- ально. Перезрелая стадия характеризуется тем, что корковое вещество хрусталика, ранее бывшее плотным, начинает разжижаться и превращается в молокообразную массу, в которой плавает желтоватое ядро. Перезрелая катарак- та подлежит экстракции.
Медикаментозное лечение — глазные капли. Применение лекарственных средств в начальных периодах катаракт различного происхождения позволяет улучшить обменные процессы в хрусталике — воспол- нить недостаток в хрусталике различных веществ, нор- мализовать окислительно-восстановительный баланс. Однако добиться нормализации обменных процессов чрезвычайно трудно. Используются следующие лекарственные средства: а)
ходимые для нормализации электролитного обмена и уменьшениядегидратациихрусталика:У<и/осо/ (Франция), Rubistenol (Италия); б)
ческих процессов в хрусталике: Seletec (США), Catarstat (Франция), тауфон, витайодурол, витафакол; в)
ния, нормализующие окислительно-восстановительные процессы в хрусталике: Durajod (ФРГ), факовит, фако- лен. Хирургическое лечение. 1. Экстракция катаракты При врожденных катарактах, если возраст ребенка поз- воляет исследовать функции органа зрения, основным кри- терием для решения проведения операции является острота зрения 0,2 и менее. При полной и полурассосавшейся ката- ракте рекомендуют оперировать в возрасте от 1 года до 2 лет; при пленчатой — от 2 до 3 лет; при слоистой — в зависимос- ти от диаметра помутнения и остроты зрения в возрасте 2— 6 лет. Интервалы между операциями на одном и другом глазу составляют 2—6 месяцев. У детей применяют экстракапсулярную экстракцию катаракты (удаляют мутные хрусталиковые массы с ос- тавлением периферической части передней и всей задней капсулы хрусталика). Интракапсулярную экстракцию катаракты почти не проводят ввиду возможных осложне- ний из-за высокой прочности и эластичности связочного аппарата хрусталика. При приобретенных катарактах часто проводят инт- ракапсулярную экстракцию (удаляется мутный хруста- лик). Операцию можно проводить, не дожидаясь полно- го созревания катаракты. При осложненных катарактах, особенно сопровожда- ющихся разжижением стекловидного тела, предпочте- ние нередко отдают экстракапсулярной экстракции. 2. Факоэмульсификация (удаление катаракты с помо- щью ультразвука): помутневшее содержимое хрусталика разжижают с помощью ультразвука и отсасывают, затем имплантируют интраокулярную линзу, обеспечивающую хорошую разрешающую способность прооперированно- го глаза.
Патологические процессы стекловидного тела в большинстве случаев вторичны и развиваются вслед- ствие воспалительных и дистрофических процессов со- судистой оболочки и сетчатки, травм глаза (при наличии инородных тел внутри глаза), высокой близорукости, диабетической и гипертонической ретинопатии и др. Проявляется патологический процесс стекловидного тела нарушением его прозрачности, помутнением, кро- воизлияниями, деструкцией, разжижением и сморщива- нием и др. Помутнения стекловидного тела могут быть врожден- ными и приобретенными. Врожденные помутнения — ос- татки мезодермальной эмбриональной ткани. Встреча- ются они редко, не претерпевают после рождения замет- ных превращений и не имеют клинического значения. Приобретенные помутнения ведут к нарушениям функций глаза. Они могут быть эндогенными (при миопии, у ста- риков) и экзогенными — вследствие воспалительных про- цессов и травм.
Тема 12 47 162 Офтальмоскопически отмечается появление овально- го или круглого кольца в мембране стекловидного тела, которое как бы плавает перед диском зрительного нерва. Иногда в мембране стекловидного тела обнаруживается несколько дырчатых отверстий.
воспалительного происхождения Причины. Изменения стекловидного тела воспали- тельного происхождения бывают только вторичными вследствие заболеваний сетчатки или увеального тракта (увеиты, иридоциклиты и хориоретиниты). Патогенез. Наиболее частым изменением в стекло- видном теле является серозная экссудация, ведущая к его помутнениям. Клетки экссудата, склеиваясь между со- бой и с другими продуктами воспаления, могут нахо- диться в различных отделах стекловидного тела. Клиника. Помутнения имеют вид плавающих хлопье- видных помутнений различной величины, плотности и формы. Они имеют вид бело-серых точек и пятен, могут быть порошковидными, дисковидными, нитевидными и пленчатыми. Наблюдается экссудат в виде точек и узел- ков по ходу фибрилл стекловидного тела, в котором об- разуются тяжи и пленки. При хроническом воспалении внутренних оболочек глаза в стекловидном теле опреде- ляется отложение множественного мелкоточечного пиг- мента коричневого цвета. Локализуются помутнения в передних, средних, задних отделах стекловидного тела или во всех его отделах. Острота зрения снижается в раз- личной степени. По прекращению действия на стекловидное тело воспалительных причин помутнения подвергаются об- ратному рассасыванию, восстанавливается прозрач- ность, хотя биомикроскопически можно обнаружить различную степень разжижения и деструкции остова. Лечение: •
•
•
на, дексаметазона, суспензии гидрокортизона в виде инсталляций и под конъюнктиву. •
десенсибилизирующее, а при необходимости — спе- цифическое лечение (см. Передние и задние увеиты). •
местно назначают инсталляции растворов калия йо- дида, лидазы 3-4 раза в день; электрофорез лидазы с последующим применением ультразвука. После ме- сячного интервала проводят электрофорез стекло- видного тела и раствора калия йодида. •
(экстракт алоэ жидкий для инъекций, ФиБС, стекло- видное тело), п/к введение лидазы. •
микрохирургия (витреошвартото- мия и витреошвартэктомия).
Эндофтальмит — гнойное воспаление внутренних оболочек глазного яблока, при котором гной пропитыва- ет стекловидное тело или формируется абсцесс в стекло- видном теле. Может произойти полное расплавление внутренних оболочек глазного яблока. Причины. Развивается в результате инфицирования внутренних оболочек глаза и стекловидного тела, глав- ным образом после проникающего ранения глаза, полост- ных операций на глазном яблоке, при прободных язвах роговицы или, реже, вследствие метастазирования воз- будителя из какого-либо очага воспаления при гнойных септических процессах в ткани глаза. Клиника. Боли в глазу, умеренный отек век и конъ- юнктивы, резкая смешанная инъекция глазного яблока и резкое снижение остроты зрения, иногда до светоощу- щения. Эндотелий роговицы отечен, в передней камере нередко имеется гипопион или фибринозный экссудат. Радужка гиперемирована, инфильтрирована. При нали- чии прозрачного хрусталика в начальном периоде разви- тия эндофтальмита (при исследовании в проходящем свете) видны плавающие помутнения в стекловидном теле, затем появляется желто-серый или желто-зеленова- тый рефлекс с глазного дна. Признаком эндофтальмита является образование абс- цесса в стекловидном теле, который обусловливает желто- ватое свечение зрачка. Внутриглазное давление обычно снижается, гнойный септический эндофтальмит быстро переходит в панофтальмит. В регрессивном периоде раз- вития эндофтальмита рефлекс за хрусталиком приобрета- ет беловатый оттенок вследствие образования на месте абсцесса соединительной ткани. Поверхность экссудата стекловидного тела гладкая. Появляются грубые соедини- тельнотканные шварты. Это нередко ведет к тракционной отслойке сетчатки, субатрофии глазного яблока. Лечение: •
терапия антибиотиками в комбинации с сульфанил- амидами: 1) местно под конъюнктиву ежедневно вводят бен- зилпенициллина натриевую соль, мономицин, гентами- цина сульфат и др. Эти антибиотики применяют также и ретробульбарно. Переднюю камеру глаза промывают раствором трипсина и вводят в нее 0,1—0,25 мл раство- ров антибиотиков: левомицетина, эритромицина, не- омицина сульфата и др. В стекловидное тело вводят бен- зилпенициллина натриевую соль, стрептомицин, гента- мицин; 2) общее лечение заключается в назначении больших доз антибиотиков. В/м вводят бензилпенициллина на- триевую соль в комбинации со стрептомицином сульфа- том, раствор гентамицина; в/в — бензилпенициллина натриевую соль, ристомицина сульфат. Внутрь рекомен- дуются эритромицин, левомицетин, ампициллин; суль- фаниламиды: сульфадимезин, сульфапиридазин-на- трий.
• Дезинтоксикационная: в/в введение растворов хло- рида натрия, глюкозы и др. •
рола и др. •
лидазы 3-4 раза в день, подконъюнктивальные введе- ния раствора натрия хлорида. •
саметазона, раствор преднизолона, суспензия гидро- кортизона.
Деструкция стекловидного тела — разрушение его структуры. Нитчатая деструкция стекловидного тела наблюдает- ся у больных атеросклерозом и с высокой осложненной близорукостью. В начальной стадии ретролентальное пространство (узкая щель между задней поверхностью хрусталика и стекловидным телом) и передняя пограничная мембрана стекловидного тела остаются неизмененными. За мембра- ной выступают длинные, тонкие нити серовато-беловато- го цвета, переплетающиеся между собой. При движении нити разъединяются, при покое — прежняя картина. Выраженная стадия характеризуется разрушением передней пограничной мембраны, отсутствием ретролен- тального пространства, видны толстые и тонкие нити. В резко выраженной стадии длинные нити встреча- ются редко. Лишенное остатков нормальной структуры, |