Учебное пособие москва риор 2007

Тема 82 

304 

 

ОПУХОЛИ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА 

217. Опухоли глазного яблока: частота 

встречаемости, классификация, лечение 

На  долю  онкологических  заболеваний  приходится 

около  1,5%  всех  заболеваний  глаз.  98%  —  доброкачест- 

венные  опухоли. 

Виды  опухолей  в  зависимости  от  типа  образующей  их 

ткани: 

• 

Эпителиальные: 

папилломы, 

бородавки, 

аденомы 

желез  —  сальных,  потовых,  мейбомиевых. 

• 

Мезодермальные: 

фибромы, 

липомы, 

гемангиомы 

(70%  всех  новообразований  на  поверхности  лица). 

• 

Нейрогенные: 

нейрофибромы, 

невусы 

(родимые 

пятна). 

Опухоли  глазного  яблока 

могут  быть  доброкачествен- 

ными  и  злокачественными,  а  также  занимать  промежу- 

точное  положение,  характеризуясь  инфильтрирующим 

ростом  и  отсутствием  метастазирования. 

Доброкачественные опухоли: 

•  кератоакантома  — 

быстро  растущее  беловатое  обра- 

зование,  напоминающее  цветную  капусту,  чаще  рас- 

полагающееся  в  области  лимба;

 

•  папиллома—

локализуется  на  конъюнктиве  или  коже 

век;

 

•  стационарный  невус 

—  плоское  пигментное  пятно  с 

четкими  границами,  может  поражать  конъюнктиву  и 

роговицу,  радужку,  другие  отделы  сосудистой  обо- 

лочки;

 

•  врожденный  меланоз  конъюнктивы  и  радужки 

—  ха- 

рактеризуется 

избыточным 

отложением 

пигмента, 

обусловливает  гетерохромию  радужки.

 

Местнодеструктирующие опухоли: 

•

 

прогрессирующий  невус 

конъюнктивы,  радужки  и  хо- 

риоидеи  —  отличается  большими,  чем  стационарный 

невус,  размерами  очага,  нечеткостью  границ,  расши- 

рением  сосудов; 

•  предраковый  меланоз 

—  характеризуется  нарастанием 

пигментации, 

появлением 

утолщений, 

реактивным 

воспалением;

 

•  миома — 

исходит  из  мышц  радужки,  прорастая  радуж- 

но-роговичный  угол,  может  приводить  к  глаукоме;

 

•  гемангиома хориоидеи — 

врожденная  опухоль,  лока- 

лизуется  в  центральной  части  глазного  дна,  может 

вызвать  отслойку  сетчатки,  глаукому  и  др. 

Невусы  и  меланоз  могут  быть  фоном  для  развития

 

злокачественных  опухолей.  Наиболее  опасны  в  этом  от- 

ношении  местнодеструктирующие  опухоли. 

Злокачественные опухоли 

Рак 

конъюнктивы  и  роговицы  характеризуется  ин- 

фильтративным  ростом,  может  прорастать  в  полость 

глазного  яблока. 

Меланома 

конъюнктивы,  роговицы,  радужки,  рес- 

ничного  тела,  хориоидеи  может  иметь  неравномерную, 

«пеструю»  окраску,  бугристую  поверхность,  прорастать  в 

глазницу,  окружающие  ткани  глазного  яблока.  Прогрес- 

сирование  процесса  приводит  к  развитию  катаракты, 

глаукомы,  отслойке  сетчатки  и  др.  Метастазы  чаще  на- 

блюдаются  в  печени  и  легких. 

Диктиома 

—  опухоль  сетчатки,  обнаруживается  пре- 

имущественно  у  детей. 

Ретинобластома 

—  опухоль  сетчатки,  по  мере  роста 

заполняет  глазное  яблоко,  может  прорастать  в  глазницу, 

головной  мозг. 

Лечение  незлокачественных  опухолей 

в  большинстве 

случаев  оперативное.  При  стационарном  невусе  и  врож- 

денном  меланозе  лечение  обычно  не  требуется. 

Лечение  злокачественных  опухолей 

комбинированное 

с  использованием  лучевой  терапии.  В  случае  небольших 

размеров  злокачественных  опухолей  сосудистой  оболоч- 

ки  возможно  применение  наряду  с  оперативным  вмеша- 

тельством  фотокоагуляции,  криодеструкции,  лазероте- 

рапии.  При  больших  опухолях,  а  также  злокачественном 

процессе  в  сетчатке  показана  энуклеация  глаза. 

 

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЛАЗНОЙ 

ПАТОЛОГИИ 

 

218. Методики введения лекарственных 

веществ в глаза 

Особенности  анатомического  строения  глаза  дают 

большие  возможности  для 

местного  применения 

лекар- 

ственных  веществ.  Это  относится  к  лечению  заболеваний 

вспомогательных  органов  глаза  и  его  переднего  отдела. 

При  этом  создаются  условия  для  непосредственного  воз- 

действия  лекарственных  веществ  на  патологический  очаг. 

Используются 

различные 

концентрации 

лекарств, 

а  также  разные  способы  их  применения: 

а)

 

инстилляции  растворов  глазных  капель; 

б)

 

введение  мазей; 

в)

 

введение  глазных  лекарственных  пленок  в  конъ- 

юнктивальный  мешок; 

г)

 

инъекции  под  конъюнктиву; 

д)

 

введение  лекарственных  средств  в  теноново  (эпи- 

склеральное)  пространство; 

е)

 

введение  ретробульбарно; 

ж)

 

введение  в  переднюю  камеру  глаза; 

з)

 

введение  в  стекловидное  тело. 

При  местном  введении  препараты,  всасываясь  через 

конъюнктиву  и  роговицу,  быстро  проникают  в  сосудис- 

тое  русло  и,  таким  образом,  оказывают  действие  на  весь 

организм.  Нередко  при  глазных  заболеваниях  местная 

терапия  является  единственным  методом  лечения.  Об- 

щее  лечение  добавляют  по  показаниям  (заболевания  со- 

судистой  оболочки  глаза,  сетчатки  и  зрительного  нерва). 

Лекарственные  средства,  вводимые  местно,  неоди- 

наково 

проникают  в  ткани  глаза: 

водорастворимые  меди- 

каменты  обладают  большей  проникающей  способнос- 

тью,  чем  жирорастворимые.  Более  высокий  эффект  на- 

блюдается  при  введении  лекарственных  веществ  путем 

ионофореза  и  фонофореза. 

Инсцилляции глазных капель 

• 

Лекарственные  растворы  способны  оказывать  дей- 

ствие  уже  через  30—40  секунд,  проникая  через 

рогови- 

цу  и  оказываясь  в  передней  камере  глазного  яблока. 

• 

Закапывают  по  1—2  капли  лекарства  на  конъюнкти- 

ву  оттянутого  века. 

• 

При  назначении  двух  и  более  различных  видов  пре- 

паратов  для  предотвращения  разведения  и  вымыва- 

ния 

предварительно 

введенных 

капель 

интервал 

между  инсталляциями  должен  составлять  не  менее 

10—15  минут.  Оптимальный  перерыв  между  закапы- 

ваниями  составляет  30  минут. 

• 

Глазную  мазь  можно  закладывать  только  после  зака- 

пывания  капель.  В  противном  случае  мазь  будет  пре- 

пятствовать  проникновению  лекарств  внутрь  глаза. 

• 

При  острых  инфекционных  заболеваниях  глаза  (бак- 

териальный 

конъюнктивит) 

частота 

закапывания 

может  доходить  до  8—12  раз  день,  при  хронических 

процессах  (глаукома)  максимальный  режим  не  дол- 

жен  превышать  2—3  инстилляции  в  день. 

• 

С  целью  увеличить  количество  препарата,  поступающе- 

го  в  глаз,  используют  методику  форсированных 

инстил- 

ляции.  Для  этого  проводят  шестикратное  закапывание 

глазных  капель  с  интервалом  10  минут  в  течение  часа. 

Эффективность 

форсированных 

инстилляции 

соот- 

ветствуют  субконъюн  кти  вал  ьной  инъекции. 

• 

Увеличить  проникновение  лекарственного  препара- 

та  в  глаз  можно,  закладывая  в  конъюнктивальный 

мешок  ватку,  пропитанную  лекарственным  вещест- 

вом,  или  мягкую  контактную  линзу,  насыщенную 

лекарственным  средством. 

• 

Сразу  же  после  закапывания  прижимают  пальцем 

внутренний  край  нижнего  века  около  носа  (здесь 

Электротерапия  электрическим  полем  частотой  от  30 

до  300  МГц  носит  название 

УВЧ-терапии. 

Тема 83 

304 

Использование 

энергии 

электромагнитного 

поля 

сверхвысокой  частоты  (от  300  до  300  000  МГц)  получило 

название 

микроволновой  терапии, 

которую  применяют 

при  герпетических  кератитах,  тромбозе  вен  сетчатки, 

склеротической  дегенерации  сетчатки. 

Постоянный  электрический  ток  используют  для  вве- 

дения  в  организм  лекарственных  веществ  методом 

элект- 

рофореза. 

При  этом  происходит  сочетанное  воздействие 

на  организм  электрического  тока  и  вводимого  с  его  по- 

мощью  лекарственного  вещества.  Роговица  является 

идеальной  полупроницаемой  мембраной,  через  которую 

ионы  проникают  внутрь  глаза.  Под  влиянием  тока  повы- 

шается  проницаемость  гематоофтальмического  барьера, 

что  приводит  к  проникновению  в  ткани  глаза  большего 

количества  лекарственных  веществ.  Этому  же  способ- 

ствует  и  непосредственный  контакт  медикаментозного 

средства  с  патологически  измененным  органом. 

Методики лекарственного электрофореза: 

•  На  закрытые  веки 

(глазнично-затылочная  методика 

по  Бургиньону).  За  нижнее  веко  или  между  краями 

век  закладывают  ватный  тампончик,  смоченный  ле- 

карственным  веществом.  Гидрофильную  прокладку, 

смоченную  тем  же  препаратом,  накладывают  на  за- 

крытые  веки.  Вместо  тампона  можно  перед  процеду- 

рой  инстиллировать  лекарственный  препарат  в  ко- 

нъюнктивальный  мешок.  Больной  сидит.

 

• 

Через  электрод  —  ванночку  на  открытый  глаз. 

Элект- 

род  (ванночка  емкостью  3—5  мл)  прикладывают  к 

коже  век  при  открытой  глазной  щели  и  фиксируют  ее 

эластичным  бинтом  или  придерживают  рукой.  При 

этом  края  ванночки  плотно  прилежат  к  коже  соот- 

ветственно  орбитальным  краям,  не  оказывая  давле- 

ния  на  глазное  яблоко.  Ванночку  заполняют  лекар- 

ственным  веществом  комнатной  температуры  через 

имеющееся  в  ней  специальное  отверстие,  основные 

препараты  наслаивают  на  второстепенные.  Во  время 

процедуры  глаз  находится  в  непосредственном  со- 

прикосновении  с  содержащимся  в  ванночке  медика- 

ментозным  раствором,  который  после  включения 

аппарата  проникает  через  роговую  оболочку  внутрь 

глаза. 

Больной 

сидит. 

•  Эндоназально 

—  на  концы  раздвоенного  электрода 

наматывают  ватные  турунды,  смачивают  их  нужным 

лекарственным  раствором  и  вводят  в  средние  носо- 

вые  ходы  (после  предварительного  промывания  носа 

водой);  процедуру  проводят  в  положении  больного 

лежа  на  спине. 

При  всех  описываемых  методиках  индифферентный 

электрод  помещают  на  кожу  задней  поверхности  шеи  и 

фиксируют  эластичным  бинтом. 

Продолжительность  процедуры 

составляет  10—20  ми- 

нут.  Сеансы  проводят  ежедневно  или  через  день.  Курс 

ле- 

чения  обычно  состоит  из  15—20  процедур  (до  40  проце- 

дур).  Повторять  курс  лечения  можно  через  1—2  месяца. 

Показания: 

воспалительные, 

дегенеративно-дистро- 

фические  процессы,  кровоизлияния  в  среды  глазного 

яблока. 

Ванночковую  методику 

электрофореза  как  более  ща- 

дящую  назначают  в  ранние  сроки  после  травмы  или  опе- 

рации  (особенно  при  выраженном  отеке  краев  раны  и 

плохой  их  адаптации)  и  при  выраженных  изменениях 

эпителия  роговой  оболочки  (эпителиальные  формы  гер- 

петического  кератита,  ранние  сроки  после  ожога  и  др.). 

Эндоназальная  методика 

применяется  при  патологи- 

ческих  процессах,  локализующихся  на  глазном  дне  и  в 

задних  слоях  стекловидного  тела,  особенно  в  тех  случаях, 

когда  в  последнем  начинает  проявляться  склонность  к 

швартообразованию.  Эндоназальный  электрофорез  дает 

возможность  кратчайшим  путем  довести  лекарственные 

вещества  к  заднему  полюсу  глаза. 

Противопоказания местные: 

мацерация  кожи  век  и  ее 

повреждения  в  области  наложения  электродов,  дермати- 

ты,  обильное  слизисто-гнойное  отделяемое,  эрозии  ро- 

говицы,  выраженные  явления  раздражения  глаза,  повы- 

шение  внутриглазного  давления,  грубые  склеротические 

изменения  сосудов,  злокачественные  новообразования  и 

индивидуальная  непереносимость. 

Общие  противопоказания: 

ишемическая  болезнь  серд- 

ца  в  стадии  обострения,  первые  2—3  недели  после  нару- 

шения  мозгового  кровообращения,  кровоточивость  или 

наклонность  к  ней. 

Препараты.  Антибиотики: 

пенициллин, 

биомицин, 

окситетрациклин 

и 

мономицин, 

гентамицин, 

раствор 

левомицетина  и  др. 

Противотуберкулезные 

препараты:  раствор  салюзи- 

да,  раствор  ПАСК,  раствор  тубазида. 

Поскольку  воспаление  сопровождается  обычно  су- 

жением  зрачка  и  образованием  спаек  между  радужкой  и 

хрусталиком, 

чтобы 

предотвратить 

это 

осложнение, 

вместе  с  антибиотиками  в  одной  ванночке  вводят  и 

мин- 

дриатические 

(расширяющие  зрачок)  средства  —  раствор 

атропина  и  раствор  адреналина. 

Для 

усиления противовоспалительного и десенсибилизи- 

рующего  эффекта 

к  антибиотикам  можно  добавить  в  ван- 

ночку  раствор  хлористого  кальция,  раствор  димедрола. 

Рассасывающие  препараты: 

протеолитические 

фер- 

менты 

(химотрипсин, 

фибринолизин, 

стрептодеказа, 

лидаза).  Удаляя  некротические  ткани  и  гной,  они  оказы- 

вают  выраженное  противоотечное  и  противовоспали- 

тельное  действие,  растворяя  фибрин  и  разжижая  кровя- 

ные  сгустки,  ускоряют  рассасывание  кровоизлияний, 

способствуют  более  нежному  рубцеванию. 

Кортикостероиды 

способствуют  торможению  разви- 

тия  воспалительных  явлений  и  оказывают  выраженное 

противопролиферативное 

действие, 

приостанавливая 

разрастание 

соединительной 

ткани, 

что 

способствует 

менее  грубому  рубцеванию;  обладают  заметным  десен- 

сибилизирующим  действием.  Используют  раствор  гид- 

рокортизона  и  раствор  преднизолона. 

Сосудорасширяющие  препараты: 

но-шпа,  раствор  па- 

паверина,  раствор  эуфиллина  и  раствор  никотиновой 

кислоты. 

Для 

стимулирования  обменных  процессов  и  улучшения 

трофики 

применяют 

биогенные 

стимуляторы: 

алоэ, 

стекловидное  тело,  витамин  В

р

  раствор  аскорбиновой 

кислоты  и  раствор  тауфона. 

 

221. Ультразвуковая терапия 

Ультразвуковая  терапия 

—  применение  ультразвуко- 

вых  волн  с  лечебной  целью,  которые  оказывают  механи- 

ческое, 

термическое, 

физико-химическое 

воздействие, 

под  их  влиянием  активизируются  обменные  процессы. 

Ультразвуковая 

терапия 

обладает 

спазмолитическим, 

противовоспалительным  и  другими  действиями,  стиму- 

лирует  крово-  и  лимфообращение,  процессы  регенера- 

ции,  улучшает  трофику  тканей. 

Время  процедуры  составляет  1—5  минут.  На  курс  ле- 

чения  назначают  10—12  процедур. 

В  офтальмологии  применяют 

ультрафонофорез 

—  ме- 

тод  сочетанного  воздействия  на  организм  ультразвука  и 

вводимого  с  его  помощью  лекарственного  вещества.  На- 

значают  при  кератитах,  помутнениях  роговицы,  гемоф- 

тальме  и  др.  Проникновение  лекарственного  препарата  в 

организм  происходит  благодаря  усилению  диффузии  ве- 

щества  через  измененную  в  результате  воздействия  уль- 

тразвука  кожу.  В  качестве  контактных  сред  между  кожей 

и  ультразвуковой  головкой  аппарата  используют  лекар- 

ственные  мази  (гидрокортизоновую  и  др.)  или  водные 

растворы  лекарственных  веществ  (фибринолизина,  ан- 

тибиотиков  и  др.). 

 

84 

315 

222. УВЧ-терапия и термотерапия 

УВЧ-терапия 

(ультракоротковолновая 

терапия) 

— 

метод  лечения  непрерывным  и  импульсным  электричес- 

ким  полем  ультравысокой  частоты,  обладающим  высо- 

кой  проникающей  способностью.  Поглощенная  тканями 

энергия  электрического  поля  преобразуется  главным 

образом  в  теплоту. 

Реакция  организма  на  УВЧ-терапию  обусловлена  не 

только  изменениями  физико-химических  и  биохимичес- 

ких  процессов  в  тканях,  но  и  раздражением  нервных 

окончаний 

под 

воздействием 

ультравысокочастотного 

электрического  поля.  Оно  обладает  болеутоляющим, 

противовоспалительным 

и 

десенсибилизирующим 

свойствами,  улучшает  трофику  тканей  и  их  регенера- 

цию. 

Показания: 

воспалительные  процессы  глаза  —  кера- 

тит, 

блефарит, 

ячмень, 

дакриоаденит, 

дакриоцистит, 

эписклерит,  иридоциклит  и  др. 

Время  воздействия  составляет  10—15  минут.  Курс 

лечения  состоит  из  5—12  процедур. 

Тепловое  лечение  (термотерапия) 

—  воздействие  теп- 

лом  с  лечебной  целью. 

В  основе  лечебного  действия  тепла,  реализуемого 

посредством  не  только  местных  реакций,  но  и  общих 

рефлекторно-гуморальных  механизмов,  лежат  улучше- 

ние  кровообращения  и  микроциркуляторных  процессов, 

повышение  образования  биологически  активных  соеди- 

нений  и  стимуляция  обмена  веществ  и  как  следствие  — 

антиспастический  и  болеутоляющий  эффекты,  ускоре- 

ние  регенерации  тканей  и  рассасывания  очагов  воспале- 

ния. 

Согревающий  компресс  используется  при  дакрио- 

цистите.  Сухое  тепло  применяется  при  таких  заболева- 

ниях,  как  ячмень,  эписклерит,  склерит,  иридоциклит.