Учебное пособие москва риор 2007
жүктеу/скачать 2,02 Mb. Pdf көрінісі
|
Boykova N N - Oftalmologia
| Тема 18
71 выпадения внутренних оболочек или содержимого глазного яблока нет необходимости в хирургическом вмешательстве. •
чек, хрусталика и стекловидного тела ее тщательно освобождают от них (вправляют или отсекают). Пос- ле этого на рану накладывают швы. •
ковые массы. Выпавшее в рану цилиарное тело необ- ходимо стараться заправить, отсекаются только сильно поврежденные или покрытые гноем участки. •
цилиарным телом, необходимо проведение профи- лактической диатермокоагуляции в окружности раны для предупреждения отслойки сетчатки. Стек- ловидное тело, выпавшее или ущемленное в ране, отсекают. •
ки входной и выходной ран. При расположении вы- ходного отверстия в недоступном для хирургической обработки участке заднего отдела глаза его оставляют незакрытым.
• Первичная энуклеация показана в тех случаях, когда имеются обширные дефекты тканей наружной кап- сулы глаза, не подлежащие восстановлению. •
попытаться сшить наружную капсулу глаза и осущест- вить трансплантацию консервированного трупного стекловидного тела. С целью профилактики инфекции после хирургичес- кой обработки под конъюнктиву вводят бензилпеницил- лина натриевую соль и стрептомицин-хлоркальциевый комплекс, растворенные в I мл 0,5%-го раствора новока- ина. В конъюнктивальную полость инсталлируют дезин- фицирующие капли (раствор сульфацил-натрия, синто- мицина). Внутрь назначают левомицетин 4 раза в день. Накладывают асептическую бинокулярную повязку, на- значают постельный режим на 3—5 дней. Такую терапию проводят ежедневно в течение 8 дней. Местно с 3-го дня назначают инсталляции корти- костероидов: раствор дексаметазона, эмульсии кортизо- на, гидрокортизона до 3—4 раз в день. При появлении первых признаков внутриглазной инфекции начинают активное лечение антибиотиками широкого спектра действия (ампициллин, стрептоми- цин, гентамицин) и сульфаниламидами (сульфадиметок- син, сульфапиридазин). В случаях кровоизлияний в стекловидное тело про- водят рассасывающее лечение: внутрь — витамины С, группы В, рутин; в/в — раствор натрия хлорида, глюко- зы; в/м — викасол, алоэ, стекловидное тело; местно — кислород, этилморфин гидрохлорид, дексаметазон; уль- тра- и фонофорез с йодидом калия, папаином. Лечение травматической отслойки сетчатки хирурги- ческое. При вторичной глаукоме применяют внутрь диакарб, местно 1—2%-е растворы пилокарпина гидрохлорида. В случае стойкого повышения внутриглазного давления показано хирургическое вмешательство. Прогноз серьезен как в отношении зрения, так и в отношении самого глаза, что зависит от характера и тя- жести ранения глаза, своевременности и правильности лечения и возникающих осложнений. При развитии внутриглазной инфекции прогноз ухудшается.
при проникающих и сквозных ранениях глазного яблока Внедрение в глаз инфекции проявляется воспали- тельными изменениями спустя 2—3 дня после ранения. Гнойное воспаление возникает, как правило, на фоне местной или общей антибактериальной терапии, к кото- рой оказываются нечувствительными проникшие в глаз возбудители инфекции (стафилококки, стрептококки, реже кишечная и синегнойная палочка). Гнойный иридоциклит: •
•
•
•
•
ной оболочки; •
•
•
ловидном теле. Эндофтальмит — гнойное воспаление внутренних оболочек глаза с образованием абсцесса в стекловидном теле. Характерны боли в глазу, умеренный отек век и конъюнктивы, выраженная смешанная инъекция глаз- ного яблока, резкое снижение остроты зрения, иногда до светоощущения. Эндотелий роговицы отечен, в пере- дней камере нередко имеется гипопион или фибриноз- ный экссудат. Радужка гиперемирована, инфильтриро- вана. Внутриглазное давление обычно снижается. Абсцесс в стекловидном теле обусловливает желто- ватое свечение зрачка. В исходе процесса остаются различной величины и интенсивности помутнения задней капсулы хрусталика и стекловидного тела. Гнойный панофтальмит — гнойное воспаление всех тканей и оболочек глаза. Характерны сильные боли в глазу и соответствующей половине головы; сильная све- тобоязнь, слезотечение, блефароспазм, резкая гипере- мия и отек век, хемоз конъюнктивы глазного яблока, значительная смешанная инъекция глазного яблока. Роговица отечная, мутная, в передней камере гной, распад радужки, от которой остаются обрывки ткани, в стекловидном теле — гнойный экссудат. Значительное снижение зрительных функций. В даль- нейшем гной из полости глаза проникает под конъюнк- тиву, инфильтрируя перибульбарные ткани и распро- страняясь в тенонову капсулу. Увеличивается отек век, хемоз, появляется воспалительный экзофтальм. При дальнейшем прогрессировании процесса насту- пает разрушение внутренних структур глаза — гнойное расплавление роговицы и склеры; увеличивается экзоф- тальм, ограничивается подвижность глазного яблока; в последующем наступают атрофия и слепота глаза. Лечение Местное: •
триевой соли ежедневно и стрептомицин-хлоркаль- циевого комплекса или мономицина; •
рильного раствора новокаина; •
скополамина гидробромида; инстилляции трипсина; •
триевой соли в стекловидное тело. Общее — большие дозы антибиотиков после опреде- ления чувствительности флоры к ним: •
триевая соль (или в/м), морфоциклин, ристомицина сульфат; •
нистатином, левомицетин; сульфаниламиды: суль- фадимезин, сульфапиридазин; •
тальмита или панофтальмита рекомендуется пара- Тема 18 72 центез с промыванием передней камеры пеницилли- ном и стрептомицином, раствором трипсина; •
препараты: амидопирин, пентоксил, пирогенал; •
и дезинтоксикационные средства (хлорид кальция, глюкоза, димедрол, суп- растин); •
2 , В 6 , РР; •
глазного давления, назначают гипотензивные сред- ства общего действия — диакарб. В стадии исхода воспалительного процесса для рас- сасывания помутнений назначают инсталляции раство- ра этилморфина гидрохлорида; используют тканевые препараты в виде п/к инъекций экстракта алоэ, ФиБС, стекловидного тела.
иридоциклит В развитии иридоциклита особое место занимает воспаление аутоаллергической природы, зависящее от воздействия на увеальный тракт продуктов белкового распада, токсико-аллергического влияния хрусталико- вых масс, вследствие ранения хрусталика, расстройства трофики и циркуляции внутриглазной жидкости. Негнойный иридоциклит возникает спустя несколь- ко дней после проникающего ранения в области цил пар- ного тела или хориоидеи. Клинически процесс выража- ется в появлении или усилении уже имевшихся болей в глазу, в выраженной болезненности при пальпации, по- явлении или усилении перикорнеальной инъекции, ги- перемии радужной оболочки и сужении зрачка, отложе- нии на задней поверхности роговицы единичных разно- калиберных сероватых преципитатов. Все симптомы нарастают медленно, малозаметно. При длительном течении возникают задние синехии, круговое сращение радужки с передней капсулой хруста- лика, а иногда и заращение области зрачка. Лечение: местно — дезинфицирующие средства (сульфацил-натрия, левомицетин); десенсибилизиру- ющие и противовоспалительные средства (димедрол, та- вегил, кальция хлорид, кортикостероиды); мидриатики (атропина сульфат, скополамина гидробромид); общеук- репляющая терапия — витамины С, группы В; при пока- заниях — хирургические вмешательства (удаление по- врежденного хрусталика).
Симпатическая офтальмия (симпатический иридо- циклит) — негнойное и вялотекущее воспаление здоро- вого глаза, развивается после проникающего ранения другого глаза, реже — после хирургического вмешатель- ства на глазном яблоке, прободной язвы роговицы. В ме- ханизме развития симпатической офтальмии большую роль отводят аутоиммунным реакциям. Симпатическое воспаление может возникнуть в раз- личные сроки после травмы (от 2 недель до многих лет). Наиболее часты случаи возникновения заболевания че- рез 1—2 месяца после ранения. Клинические формы Стертая форма серозного иридоциклита выявляется только при биомикроскопии, так как жалоб больной не предъявляет, острота зрения не понижается. Отмечаются легкая перикорнеальная инъекция глазного яблока, отек эндотелия роговицы и единичные мелкие преципитаты на ее задней поверхности. При несвоевременно начатом лечении воспалительные явления прогрессируют и раз- вивается серофибринозный или фибринозно-пластичес- кий иридоциклит. Серозный или серофибринозный иридоциклит характе- ризуется слезотечением, светобоязнью, блефароспаз- мом, смешанной инъекцией глазного яблока; на задней поверхности роговицы мелкие беловатые или пигменти- рованные преципитаты; имеются небольшой отек и ги- перемия радужки; единичные пигментные отложения на передней капсуле хрусталика; единичные синехии; по- мутнения стекловидного тела. Фибринозно-пластический иридоциклит — тяжелая форма симпатического воспаления, при котором образу- ются синехии, ведущие к круговому спаянию зрачкового края радужки и постепенному заращению зрачка. Это нередко сопровождается нарушением оттока внутриглаз- ной жидкости и развитием вторичной глаукомы. В про- цесс может вовлекаться хориоидея. Смешанная форма: иридоциклит сочетается с явлени- ями нейроретинита, который характеризуется гипереми- ей диска зрительного нерва, смазанностью его границ и расширением вен. Острота зрения обычно сохраняется, за исключением тех случаев, когда снижение зрения обусловлено изменениями в переднем отделе увеального тракта. Атрофия зрительного нерва не развивается. Профилактика. Проведение мероприятий, направ- ленных на снижение глазного травматизма. Своевремен- ное и правильное лечение проникающих ранений глаза или других заболеваний, способствующих симпатичес- кому воспалению, при показаниях — энуклеация ране- ного глаза. Энуклеация показана в первые 14 дней после тяжелого ранения при обширном повреждении глаза — оболочек, хрусталика, выпадении стекловидного тела, т.е. когда глаз слепой и косметически неполноценный, при иридоцик- лите, гипотонии, болезненности при пальпации и непре- рывном падении зрениия до светоощущения Лечение: •
день; на ночь 1%-я атропиновая мазь; электрофорез с раствором атропина или скополамина гидроброми- да; для лучшего расширения зрачка за нижнее веко закладывают на 15—20 минут ватный тампон 1 — 2 раза в день, смоченный раствором адреналина гид- рохлорида и раствором кокаина; субконъюнктиваль- но — раствор адреналина гидрохлорида 1 раз в день; •
кортизона 4—5 раз в день; гидрокортизоновая мазь 3—4 раза в день; субконъюнктивальные инъекции кортизона, гидрокортизона, дексаметазона; электро- форез с гидрокортизоном или преднизолоном эндо- назально; •
роиды (преднизолон или дексаметазон); •
антибиотики: бензилпенициллина на- триевая соль, стрептомицина сульфат, тетрациклин с нистатином; левомицетин — в течение 5—7 дней или сульфаниламидные препараты: сульфапиридазин, сульфадимезин; •
дят рассасывающую терапию: электрофорез с папаи- ном, фибринолизином, алоэ; •
проводимому лечению добавляют дегидратирующие средства: в/м раствор магния сульфата; внутрь диа- карб; витамины В, и В 6 — в/м; пиявки на область виска. Противорецидивное лечение: санация очагов фокаль- ной инфекции (тонзиллиты, синуситы и др.). Все боль- ные симпатическим воспалением должны быть постав- лены на диспансерное наблюдение с целью проведения Тема 18 73 противорецидивного лечения, включающего местную стероидную терапию и курс общей десенсибилизирую- щей терапии в течение 1—2 месяцев. Хирургическому лечению подлежат больные с по- следствиями симпатической офтальмии: осложненной катарактой, вторичной глаукомой и дегенерацией рого- вицы. Хирургическое лечение проводят только в период ремиссии воспаления на фоне общей стероидной тера- пии, начатой за 5—10 дней до операции. 196. Металлозы Металлозы являются осложнением прободного ра- нения глаза, их свойство и вид обусловлены природой попавшего в глаз металла. Чаще попадают железные и медные частицы, что приводит к сидерозу и халькозу. Халькоз — отложение в тканях глазного яблока солей меди при длительном пребывании в нем инородного тела, содержащего медь. Мелкие осколки могут инкапсулироваться, происхо- дит их растворение и вместе с тем некоторое выведение из глаза в процессе обмена веществ. При больших оскол- ках меди и латуни вокруг осколка быстро возникает асеп- тический гнойный очаг под влиянием токсического действия солей меди, что сопровождается иридоцикли- том, а при бурном воспалении развиваются эндофталь- мит или панофтальмит. Клиника. Халькоз глаза развивается медленно. По мере прогрессирования процесса отмечаются пониже- ние остроты зрения и сужение поля зрения. Возможны осложнения в виде вторичной отслойки сетчатки, вто- ричной глаукомы. В отдельных случаях может наступить слепота. Диагностика. При биомикроскопии в роговой оболоч- ке можно видеть мельчайшие зернышки голубого, золо- тисто-голубого или зеленоватого цвета. Задняя поверх- ность роговицы часто имеет мутно-зеленоватую окраску. У ряда больных наблюдается желтовато-зеленоватая опа- лесценция влаги передней камеры. При гониоскопии отмечаются отложения соединений меди в углу передней камеры. Радужная оболочка бывает окрашена в зеленоватый или зеленовато-желтый цвет, у зрачкового края видны отложения коричневого пиг- мента. Наблюдается ригидность зрачка. При медной катаракте под передней капсулой хрус- талика можно видеть отложения в виде кольца с отходя- щими от него радиальными тяжами помутнения — «цве- ток подсолнуха» (типичный признак халькоза). Может появиться подвывих хрусталика в результате воздействия солей меди на циннову связку. Ранние изменения стекловидного тела состоят в его деструкции. Характерным является образование белых нитей и пленок, заключенных в зеленоватую или оран- жевую массу. Фибриллы склеиваются, на них откладыва- ется белок; фибриллы могут деградировать, а также орга- низовываться и уплотняться (соединительнотканные тяжи). В более поздние сроки отмечается кирпично- красный оттенок стекловидного тела у места расположе- ния инородного тела. Изменения глазного дна: в области желтого пятна определяется венчик, состоящий из отдельных очажков разнообразной величины и формы (цвет — от желтовато- го до медно-красного). Очажки имеют металлический блеск. Очень редко бывают изменения сосудов сетчатки вокруг желтого пятна. В некоторых местах они или утол- щены, или едва различимы. Сидероз — осложнение, возникающее при долгом нахождении в глазу (недели, месяцы, годы) хорошо рас- творимых соединений железа. При хорошей инкапсуля- ции небольших осколков в тканях глаза возможно пол- ное их рассасывание. Диагностика и клиника. При биомикроскопическом исследовании, а иногда и невооруженным глазом с боко- вым освещением можно увидеть ранний признак сидеро- за — отложение сидеротического пигмента под передней капсулой хрусталика, изменение цвета радужной оболоч- ки. Эти изменения имеют вид оранжево-желтых точек или пятен пигмента. Сидероз радужки может сопровождаться мидриазом и вялостью реакции зрачка на свет. В стекловидном теле можно обнаружить оранжевую или коричневатую пылевидную взвесь. Редко изменения сетчатки при сидерозе могут быть связаны с пигментным перерождением. В результате снижается острота зрения, сужаются периферические границы поля зрения, ухуд- шается сумеречное зрение, а при исследовании — выра- женное понижение темновой адаптации. Осложнением при длительном и массивном сидерозе могут быть диффузная катаракта, вторичная глаукома, рубцовое перерождение стекловидного тела, отслойка сетчатки, которые приводят к резкому понижению ост- роты зрения. Лечение металлозов заключается в симптоматичес- кой медикаментозной рассасывающей терапии (кисло- род, гидрохлорид этилморфина, цистеин, йодистые пре- параты, папаин, пирогенал, унитиол и др.), витаминоте- рапии (С, группа В), оперативном лечении (экстракция катаракты, антиглаукоматозные операции, замещение разрушенного стекловидного тела, операции при от- слойке сетчатки). 197. Ранения век Ранения век могут быть поверхностными, когда по- вреждается кожа или кожа и мышечный слой, и сквоз- ными, когда повреждаются все слои века. Клиника. Вертикально расположенные раны обычно зияют в результате рассечения поперек мышечных воло- кон век. Из-за большой растяжимости кожи век и рых- лости подкожной клетчатки быстро образуются отек и кровоподтеки. Кожа становится напряженной, приобре- тает темно-синий или фиолетовый цвет. Отек может распространиться и на веки другого глаза. Повреждения век могут сочетаться с повреждениями окружающих мягких тканей лица, костей лица, костей глазницы. Иногда ранение сопровождается подкожной эмфи- земой, свидетельствующей о нарушениях целости костей придаточных пазух носа. Раны века могут инфициро- ваться, что приводит к глубокому рубцеванию с выворо- том век. Если травмируется мышца, поднимающая верх- нее веко, может развиться травматический птоз. Неотложная помощь. Кожу вокруг раны обрабатыва- ют 1%-м раствором бриллиантового зеленого, при за- грязнении раны ее очищают и промывают раствором перекиси водорода. Накладывают асептическую повязку с мазями: сульфапиридазин-натрия, сульфацил-натрия или синтомицина. Вводят противостолбнячную сыво- ротку. Больного направляют в стационар. Лечение: •
ностные раны века, которые имеют тенденцию к са- мопроизвольной адаптации, не требуют хирургичес- кого вмешательства. При зияющих ранах века требу- ется хирургическая обработка. •
очень хорошего кровоснабжения век происходит приживление даже маложизнеспособ- ных их участков. •
подшивают оторванное веко (за хрящ) соответствен- но к наружной или внутренней спайке век. После этого приступают к зашиванию кожной раны и раны конъюнктивы. •
Рану припудривают порошком сульфацил-натрия |