Учебное пособие москва риор 2007
жүктеу/скачать 2,02 Mb. Pdf көрінісі
|
Boykova N N - Oftalmologia
| Тема 18
68 Чаще катаракта развивается в течение 1—2 месяцев после травмы. Такие катаракты различны по локализа- ции, форме и величине помутнения. Развитие катаракты обычно связано с повреждением передней или задней сумки хрусталика и проникновением в его вещество во- дянистой влаги или жидкой части стекловидного тела. У детей старшего возраста и взрослых помутнения могут прогрессировать до развития полной катаракты. У дошкольников помутнения преимущественно локаль- ные, стационарные. Помутнение хрусталика всегда ведет к снижению зрения. Его можно определить при боковом освещении и в проходящем свете. При больших разрывах хрусталиковой сумки ката- ракта может возникнуть непосредственно после травмы, быстро набухает и часто осложняется вторичной глауко- мой или факогенным иридоциклитом. Смещения хрусталика происходят вследствие по- вреждения цинновой связки. Передняя камера становит- ся неравномерной, при движении глаза обнаруживается дрожание радужки (иридодонез). Подвывих хрусталика часто сопровождается травма- тической катарактой, иридоциклитом и вторичной глау- комой. При полном отрыве цинновой связки происходит вывих хрусталика в переднюю камеру или стекловидное тело. При вывихе в переднюю камеру хрусталик отодви- гает радужку кзади, передняя камера становится глубо- кой, зрачок узким. При этом осложнении быстро разви- вается иридоциклит или острый приступ глаукомы. Вывих хрусталика в стекловидное тело также может при- вести к развитию иридоциклита и вторичной глаукомы. Вывихнутый хрусталик постепенно подвергается дегене- ративным изменениям, мутнеет, сморщивается, реже рассасывается. Подвывих и вывих хрусталика у детей при травме возникает чаще, чем у взрослых, что зависит от большей эластичности зонулярных волокон связки.
сетчатки, зрительного нерва, глазницы Контузия стекловидного тела проявляется в первую очередь кровоизлияниями, которые имеют вид красно- ватых помутнений, хлопьев, фиксированных или плава- ющих в стекловидном теле. Незначительные количества крови в передней части стекловидного тела могут быть незамеченными, так как опускаются вниз. Может возникнуть гемофтальм — пропитывание всего стекловидного тела кровью. При офтальмоскопии рефлекс с глазного дна отсутствует; при боковом освеще- нии имеется красный рефлекс. Зрение снижается до светоощущения. Следствием кровоизлияний является образование стойких помутнений и соединительнотканных шварт в стекловидном теле. Гемофтальм может привести к от- слойке сетчатки, субатрофии и атрофии глазного яблока. Возможна также передняя или задняя отслойка стекло- видного тела. Изменения в сетчатке часто сопутствуют поврежде- ниям сосудистой оболочки. К легким повреждениям сетчатки относятся ее сотрясения, к тяжелым — крово- излияния, разрывы и отслойка. Отек сетчатки проявляется сероватым помутнени- ем, иногда с фестончатыми границами. Отек развивается через несколько часов после контузии и держится непро- должительное время, обычно исчезая бесследно (не всег- да). Зрительные функции понижаются, если очаг захва- тывает макулярную область. Небольшие кровоизлияния быстро рассасываются, иногда на их месте остаются атрофические очаги с пиг- ментацией. Разрывы сетчатки чаще возникают в фовеальной об- ласти, реже в области экватора. Иногда наблюдается от- рыв сетчатки от зубчатой линии. Отслойка сетчатки возникает вследствие кровоиз- лияния или выпота из сосудистой оболочки. После рассасывания сетчатка обычно прилегает. В позднем пе- риоде причиной отслойки могут быть соединитель- нотканные шварты, образующиеся в стекловидном теле, — тракционная отслойка. Повреждения зрительного нерва происходят в глазни- це, в костном канале и в церебральной части. Сдавление зрительного нерва при кровоизлиянии в глазницу иногда вызывает значительное ухудшение зри- тельных функций, в дальнейшем они могут частично или полностью восстановиться. Иногда сдавление зритель- ного нерва вызывается кровоизлиянием между его обо- лочками. Если сдавление локализуется в области входа в зрительный нерв центральных сосудов, то на глазном дне возникают изменения, напоминающие офтальмоскопи- ческую картину при непроходимости центральной вены или, реже, центральной артерии сетчатки. Сдавление зрительного нерва может быть вызвано также осколком кости. Отрыв и разрыв зрительного нерва при тупой травме глаза сопровождаются мгновенной полной слепотой. Если зрительный нерв разрывается до места прохожде- ния в нем сосудов (центральные артерия и вена сетчат- ки), то на глазном дне первое время нет выраженных из- менений. Если произошел отрыв в области решетчатой пластинки или разрыв в пределах 1—2 см кзади от нее, то на глазном дне появляются массивные кровоизлияния, особенно в области диска зрительного нерва. При разры- ве наступает атрофия диска зрительного нерва, а при от- рыве — замещение области диска соединительной тка- нью. Эти изменения необратимы. Повреждение глазницы возникает обычно при тяже- лой травме органа зрения. Как правило, оно сочетается с тяжелыми и угрожающими жизни черепно-мозговыми повреждениями, а также с повреждением челюстей, носа и придаточных пазух. Нередко возникают подкожная, подконъюнктивальная или ретробульбарная эмфизема, свидетельствующая о сопутствующем повреждении при- даточной пазухи. Ретробульбарная гематома и орбиталь- ная эмфизема приводят к экзофтальму. Воздух обычно рассасывается в течение нескольких дней. В некоторых случаях возможно развитие энофтальма из-за расхождения костных стенок орбиты или атрофии и рубцевания орбитальной клетчатки. Могут отмечаться птоз и нарушение подвижности глазного яблока вследс- твие повреждения глазных мышц и нервов. Повреждения костных стенок орбиты обнаружива- ются при рентгенографии.
Неотложная помощь, лечение и прогноз при тупых травмах глаза Неотложная помощь: •
обязательно введение противостолбнячной сыворот- ки. •
также столбнячный анатоксин. •
ческая обработка с наложением швов. При субконъ- юнктивальных разрывах склеры также производят хирургическую обработку раны с наложением швов на склеру. •
срочному удалению. Тема 18 69 •
ки: бензилпенициллина натриевую соль, стрептоми- цина сульфат. Лечение: •
ми должны быть направлены для лечения в стацио- нар. •
контузии (головокружение, тошнота, рвота), а также при тяжелых контузионных изменениях в глазу (ге- мофтальм, отек сетчатки). •
ратационные средства: местно инсталляции 2—3%-го раствора кальция хлорида; в/в инъекции 40%-го рас- твора глюкозы или 10%-го раствора натрия хлорида. В сочетании с этими препаратами, особенно при кро- воизлияниях в переднюю камеру или стекловидное тело, назначают внутрь викасол, аскорутин, 50%-й раствор глицерина (из расчета 1,5 г/кг). Местно — субконъюнктивальные инъекции раствора натрия хлорида, фибринолизина, кислорода. Внутрь вита- мины группы В, С, аскорутин. Проводят аутогемотерапию, дробные переливания одногруппной крови, тканевую терапию — алоэ, ФиБС и др. При постконтузионных рубцовых изменениях век, организации кровоизлияний в стекловидном теле рекомендуются инъекции лидазы в область рубца век или п/к; в/в вливания 40%-го раствора глюкозы. Физиопроцедуры: электрофорез с экстрактом алоэ, с раствором калия йодида и раствором кальция хлори- да; фонофорез с гидрокортизоном; парафинотерапия. В первые дни после контузии рекомендуют инстал- ляции в конъюнктивальный мешок 1%-го раствора пилокарпина гидрохлорида 2 раза в день. Такие мид- риатические средства, как атропина сульфат, скопо- ламина гидробромид и др., при контузиях следует применять с большой осторожностью и только спус- тя неделю после травмы. При повышении внутриглазного давления — внутрь диакарб. При гифемах, занимающих большую часть или всю переднюю камеру и не поддающихся медикаментоз- ному лечению, рекомендуется парацентез и промы- вание передней камеры физиологическим раствором или раствором фибринолизина. При вывихе или подвывихе хрусталика с явлениями стойкого повышения внутриглазного давления (вто- ричная глаукома) — удаление хрусталика. •
когенный иридоциклит, вторичная глаукома) делают необходимой экстракцию катаракты. •
тической постконтузионной отслойке сетчатки не- обходимо хирургическое лечение. При разрывах сет- чатки в области желтого пятна используют фотокоа- гуляцию. Прогноз зависит от тяжести контузии, от своевремен- ного и правильного лечения. При легких контузиях зре- ние может полностью сохраниться. Если тупая травма сопровождается обширными кровоизлияниями в стек- ловидное тело, разрывами сосудистой и сетчатой оболо- чек (особенно в области желтого пятна), то зрение значи- тельно снижается. Прогноз более серьезен в случаях субконъюнктивальных разрывов склеры, развития вто- ричной глаукомы и образования шварт, которые могут вести к отслойке сетчатки и гибели глаза.
классификация, причины, прогноз. Непроникающие ранения глаза Ранение глаза — механическое повреждение тканей, сопровождающееся нарушением целости кожи, слизистых оболочек, оболочек глаза, его содержимого и глазницы. Классификация. По степени повреждения глазного яблока раны подразделяются на проникающие (пробод- ные) и непроникающие (непрободные), с повреждением и без повреждения внутренних оболочек и прозрачных сред глаза. Причины. Ранения возникают в результате воздей- ствия на орган зрения различных предметов, как острых, так и тупых. Нередки ранения осколками при взрывах, обработке различных материалов. Прогноз. Тяжелые, осложненные ранения глаза мо- гут приводить к его гибели и слепоте. Непроникающие ранения глаза могут сопровождаться поражением конъюнктивы и роговицы. Ранения конъюнктивы нередко сопровождаются по- вреждением глазного яблока или век. При этом отмеча- ются светобоязнь, слезотечение, отек слизистой оболоч- ки, кровоизлияния. Неотложная помощь. В конъюнктивальный мешок инсциллируют дезинфицирующие капли: раствор суль- фацил-натрия, синтомицина, сульфапиридазин-натрия. Накладывают асептическую монокулярную повязку. Вводят противостолбнячную сыворотку 1500—3000 ME. Лечение. При небольших ранах конъюнктивы, до 3— 5 мм, хирургической обработки не требуется. При ранах более 5 мм накладывают швы и снимают их на 4— 5-й день. Прогноз благоприятный, раны конъюнктивы зажи- вают хорошо. При ранении роговицы возникают эрозии, поврежде- ния стромы роговицы на различную глубину, но без нару- шения целости всех ее слоев и десцеметовой оболочки. Ранения роговицы могут быть линейными, лоскут- ными. Отмечаются светобоязнь, слезотечение, блефа- роспазм, боли в глазу, смешанная инъекция глазного яблока. В случае присоединения инфекции отмечается инфильтрация краев раны. С целью диагностики непрободных ранений рогови- цы применяют 1%-й раствор флюоресцеина, 1—2 капли которого инстиллируют в конъюнктивальный мешок, а затем промывают изотоническим раствором хлорида натрия. Поврежденный участок роговицы приобретает желто-зеленый цвет. Необходимо также исследование с помощью щелевой лампы. Неотложная помощь. В конъюнктивальный мешок — капли раствора сульфацил-натрия, левомицетина. На- кладывают асептическую повязку. Вводят 1500—3000 ME противостолбнячной сыворотки. Лечение. Инстиллируют в конъюнктивальный ме- шок дезинфицирующие капли: сульфацил-натрия, суль- фапиридазин-натрия, синтомицина до 4—5 раз в день. Закладывают дезинфицирующие мази: сульфацил-на- трия, тетрациклиновую, левомицетиновую. Если в роговице возникает инфильтрат или язва, проводят соответствующее лечение (см. Кератит. Язва роговицы). При ирите или иридоциклите применяют инсталля- ции раствора атропина сульфата. Прогноз благоприятный. Эрозии роговицы эпители- зируются в течение нескольких дней, не оставляя следа. Глубокие непрободные ранения, а также инфицирован- ные эрозии и раны роговицы оставляют помутнения. При их расположении в оптической зоне роговицы мо- жет понижаться острота зрения.
Тема 18 70 190. Проникающие ранения глаза: понятие, классификация, клиника Проникающие ранения глаза — ранения, сопровожда- ющиеся нарушением целости наружной капсулы глаза (роговицы, склеры) во всю ее толщу. Классификация: •
однократно прободает стенку глазного яблока, т.е. про- никает в его полость; •
тело дважды прободает оболочки глаза, образуя в них входное и выходное отверстия; •
ся все оболочки глаза, что сопровождается значи- тельной потерей глазных сред, так что стенки глазно- го яблока спадают и оно теряет свою форму. Клиника. В зависимости от локализации могут быть ранения роговицы, роговично-склеральной области и склеры. Рана наружной капсулы глаза может быть раз- личной величины и формы. Края раны могут быть ров- ные или размозженные, адаптированные или раскрытые (неадаптированные). В ране могут ущемляться или в нее выпадать внутренние оболочки глаза. Нарушение целос- ти наружной оболочки глаза всегда сопровождается ги- потонией. Отмечаются светобоязнь, слезотечение, бле- фароспазм, боли в глазу, смешанная инъекция глазного яблока, отек конъюнктивы. При роговичных ранах передняя камера мелкая из-за истечения камерной влаги. В рану роговицы может вы- падать или ущемляться в ней радужная оболочка, может наступить разрыв радужки, отрыв ее от корня, кровоиз- лияние в переднюю камеру. При роговичных ранах часто происходит ранение хрусталика и развитие травматичес- кой катаракты. При роговично-склеральных ранах нередко поврежда- ется цилиарное тело, возможно его выпадение и ущемле- ние в ране. Могут быть также выпадение и ущемление радужной оболочки, гифема, гемофтальм. Травматичес- кая катаракта встречается реже, чем при роговичном ра- нении. При склеральных ранениях характерным признаком является глубокая передняя камера глаза вследствие вы- падения в рану стекловидного тела. Часто наблюдаются выпадение внутренних оболочек глаза, гифема, гемоф- тальм. Редко может развиваться травматическая ката- ракта. При сквозных ранениях входное отверстие чаще нахо- дится в переднем отделе глазного яблока, выходное от- верстие — в заднем отделе. Особенностями сквозного ранения являются: глубокая передняя камера, неболь- шой экзофтальм вследствие ретробульбарного кровоиз- лияния, небольшое ограничение подвижности глазного яблока, кровоизлияния в толщу век, под конъюнкта вал ь- ные кровоизлияния. При разрушениях глазного яблока возникают обшир- ные повреждения всех оболочек глаза с большой потерей его содержимого; глаз теряет форму, спадается. Между краями ран роговицы и склеры находятся выпавшие и разорванные внутренние оболочки глаза, а также пропи- танное кровью стекловидное тело. Нередко разрушение глазного яблока сочетается с обширными повреждения- ми век, ранениями глазницы и придаточных пазух носа. 191. Диагностика проникающих ранений глаза Для диагноза имеют значение прямые (сквозная рана в роговой оболочке или склере, выпадение радужки, нали- чие в ней отверстия, выпадение цилиарного тела, стекло- видного тела, обнаружение внутриглазного инородного тела) и косвенные (мелкая или ненормально глубокая пе- редняя камера, надрыв зрачкового края радужки, сегмен- тарное помутнение хрусталика, выраженная гипотония глаза) признаки проникающего ранения глаза. Гонио- и циклоскопией можно обнаружить инородные тела в зоне угла передней камеры и цилиарного тела. Обязательна рентгенография глазницы в двух проек- циях — передней и боковой, с помощью которой уста- навливают наличие инородного тела в глазу, определяют его величину, форму и локализацию. Когда инородные тела обнаружены, нужно определить их точную локали- зацию с помощью металлического протеза Балтика, име- ющего четыре точечные метки. Протез (после местной анестезии закапыванием 1%-го раствора дикаина) уста- навливают на глаз так, чтобы точечные метки соответ- ствовали 3,6,9 и 12 часам, затем делают повторную рент- генографию в двух проекциях. Затем на полученные рентгенограммы накладывают специальные схемы- измерители, по которым определяют меридиан залега- ния осколка, отстояние его от плоскости лимба и от ана- томической оси глаза. Для обнаружения в переднем отделе глаза неметал- лических инородных тел и очень мелких металлических делают бесскелетный снимок по Фогту: рентгеновскую пленку в защитной бумаге помещают в конъюнктиваль- ную полость. При этом благодаря специальной укладке головы больного лучи проходят через передний отдел глаза, минуя костные образования глазницы. Для уточнения локализации используют также то- мографию. Ультразвуковая эхография позволяет выявить и определить локализацию не контрастирующихся при рентгенографии частиц камня и стекла. Методом транссклерального и транспупиллярного про- свечивания при пристеночном расположении осколка иногда удается увидеть его тень. Для диагностики металлических инородных тел ис- пользуют металлофон, который дает изменение звучания прибора при приближении наконечника к металличес- кому инородному телу, расположенному в глазу. Для выявления магнитных свойств осколка, распо- ложенного в переднем отделе глаза, можно пользоваться постоянным магнитом (проба на смещение или вибра- цию). При этой пробе корпус постоянного магнита под- носят к виску больного на стороне исследуемого глаза и наблюдают за положением осколка. При прозрачных средах и наличии в стекловидном теле или на глазном дне металлического осколка его маг- нитные свойства можно определить специальной пробой: в кольцо магнита-соленоида помещают голову больного, затем включают ток и под контролем офтальмоскопа сле- дят за колебательными движениями магнитного осколка (немагнитный осколок остается неподвижным). 192. Неотложная помощь, лечение и прогноз при проникающих ранениях глаза Неотложная помощь: • Вводят противостолбнячную сыворотку (1500— 3000 ME). •
ющие капли (растворы сульфапиридазин-натрия, сульфацил-натрия, синтомицина, мономицина). •
•
•
в глазной стационар. Лечение. Основная задача — герметизация раны. Хи- рургическую обработку следует проводить в ранние сро- ки после ранения только после детального обследования больного и с обязательным выявлением или исключени- ем внутриглазного инородного тела. •
ными краями (не более 3—4 мм) и без ущемления и |