Учебное пособие москва риор 2007
жүктеу/скачать 2,02 Mb. Pdf көрінісі
|
Boykova N N - Oftalmologia
| Тема 12
48 162 стекловидное тело становится оптически малодеятель- ным. Выявляются короткие обрывки нитей, негустая диффузная взвесь. Может быть отслойка у диска зри- тельного нерва. Часто при заболеваниях одного глаза нитчатая де- струкция возникает во втором, клинически здоровом глазу. Зернистая деструкция стекловидного тела характери- зуется появлением взвеси мельчайших частиц в виде зе- рен серовато-коричневого цвета. Частицы зерен могут склеиваться между собой, образуя конгломераты. Она возникает вследствие воспалительных процессов в сосу- дистой оболочке глаза, наблюдается также при отслойке сетчатки, травме глаза и внутриглазной опухоли. Деструкция с кристаллическими включениями встре- чается у больных с нарушениями холестеринового обме- на и при сахарном диабете. Разжижение стекловидного тела характеризуется по- терей студенистой консистенции. Степень разжижения может быть различной. В начале болезни оно наступает в центральном отделе, где образуются полости, заполнен- ные жидкой частью стекловидного тела. Постепенно расширяясь, они захватывают все большее пространство и распространяются на периферию. В других случаях разжижение начинается на периферии и распространя- ется к центру. Основным диагностическим признаком разжижения является повышенная подвижность имеющихся в нем помутнений или волокон его остова. Каких-либо субъек- тивных ощущений разжижение стекловидного тела не вызывает. Лечение. Помимо лечения основного заболевания назначают рассасывающие средства. Местно для рассасывания помутнений стекловидно- го тела инстиллируют раствор йодида калия и раствор этилморфина гидрохлорида в возрастающей концентра- ции; подконъюнктивальные инъекции раствора этилмор- фина гидрохлорида через день с повышением дозы от О, I до 0,5 мл, раствора натрия хлорида. Общее лечение: •
ложке 3 раза в день; в/в вливания раствора глюкозы по 20 мл с 2 мл раствора аскорбиновой кислоты до 20—25 вливаний на курс; •
одноименной группы крови по 100 мл 3—5 раз с интервалами 10 дней; •
стимуляторы (экстракт алоэ жидкий, ФиБС и др.) в виде п/к инъекций по 1 мл, 30 инъек- ций на курс; •
свежеприготовленный раствор в/м 1 раз в день, 6— 15 инъекций на курс; хемотрипсин кристаллический в растворе в тех же дозах; лидаза по 0,1 г в 0,5%-м растворе новокаина в/м, 6—15 инъекций на курс; •
•
Причины. Гипертоническая болезнь, атеросклероз, сахарный диабет, травмы глаза, внутриглазные операции и др. Они могут приводить к образованию соединитель- нотканных шварт с последующей тракционной отслой- кой сетчатки. Гемофтальм полный возникает чаще при тяжелых контузиях глаза и проникающих его ранениях. При этом стекловидное тело пропитывается излившейся кровью. Резко падает острота зрения. При боковом освеще- нии за хрусталиком видна аморфная масса с краснова- тым оттенком. Рефлекс с глазного дна отсутствует. Состояние стекловидного тела и сетчатки, характер ге- мофтальма определяются с помощью ультразвуковых исследований. Функция сетчатки при гемофтальме ис- следуется с помощью хроматической электроретиногра- фии (электроретинограмма на хроматические стимулы используется для оценки функционального состояния макулярной области при патологии сетчатки различного генеза, для изучения механизмов нарушения зрительных функций). Лечение проводится в условиях стационара. При све- жем гемофтальме назначают постельный режим с бино- кулярной повязкой, холод на область глаза на 2—3 часа. Внутрь для предупреждения возможных новых кровоиз- лияний больному дают препараты кальция, местно — ин- сталляции раствора кальция хлорида, глюкозы с аскорби- новой кислотой, пилокарпина гидрохлорида. Под конъ- юнктиву — раствор дицинона по 0,5 мл 3 дня подряд. Для замедления образования соединительной ткани в стекловидном теле показаны кортикостероиды в инс- талляциях и подконъюнктивально. Назначают аутогемо- терапию, тканевую терапию (экстракт алоэ жидкий для инъекций, ФиБС, стекловидное тело). Проводят элект- рофорез лидазы с последующим применением ультра- звука. После месячного интервала назначают электрофо- рез стекловидного тела и раствора калия йодида. Показа- ны ультразвуковые процедуры: фонофорез калия йодида, алоэ, гепарина. При неэффективности медикаментозной терапии в течение первых 7—10 дней и для предупреждения небла- гоприятного действия излившейся крови на сетчатку, а также образования грубых шварт в стекловидном теле (которые могут привести впоследствии к тракционной отслойке сетчатки и субатрофии глаза) следует удалить излившуюся кровь путем витрэктомии с последующим введением гиалуронидазы, гиалона или луронита. В случаях хирургического вмешательства при гемоф- тальме последующие лечебные мероприятия направлены на рассасывание оставшихся помутнений стекловидного тела. Гемофтальм частичный наблюдается при травмах глаз, геморрагической глаукоме, диабетической ретино- патии, артериальной гипертензии, атеросклерозе и дру- гих заболеваниях. Острота зрения снижается в различной степени в за- висимости от количества излившейся крови и зоны ее распространения в стекловидном теле. За хрусталиком определяются красноватого цвета помутнения в виде неправильной формы гомогенных образований, хлопьев, перемещающихся при движении глаза. При этом в сво- бодных от излившейся крови зонах стекловидного тела имеются полупрозрачные участки с сохранением реф- лекса с глазного дна. Лечение проводится в зависимости от причин (диа- бетическая ретинопатия, артериальная гипертензия и др.), вызвавших гемофтальм. Местное и общее лечение такое же, как при полном гемофтальме, однако меньшее по интенсивности. Медикаментозное лечение должно проводиться длительно, нередко оно дает положитель- ный результат. Хирургические методы лечения частичного гемоф- тальма применяются редко.
сосудистой ОБОЛОЧКИ ГЛАЗА
Аниридия, или отсутствие радужки. За роговой обо- лочкой виден как бы максимально расширенный зрачок, т.е. чернота. Острота зрения очень низкая. Лечение на- правлено на искусственное создание зрачка, которое до- стигается ношением индивидуально изготовленной кос- метической (соответственно окрашенной) контактной линзы. Тема 12 49 162 Колобома радужки располагается, как правило, вни- зу — на 6 часах. Обычно она бывает неполной, на всем протяжении прослеживается неповрежденный зрачко- вый край. Зрение, как правило, снижено. Лечение — пластическая операция. Поликория — много зрачков в одной радужке. На- блюдается зрительный дискомфорт и некоторое сниже- ние зрения. Лечение — пластическая операция. Корэктопия — смещение зрачка, т.е. выраженное его эксцентричное расположение. Возможны резкое сниже- ние зрения, развитие амблиопии и косоглазия. Лечение оперативное.
заболеваний сосудистой оболочки 1. Эндогенные, т.е. первичные (при попадании ин- фекции в кровь, при сенсибилизации организма и глаза); экзогенные, т.е. вторичные (при прободных ранениях глаза, после операций, гнойные процессы в роговице), формы. 2.
3. По морфологической картине — гранулематозные (метастатические гематогенные) и негранулематозные (токсико-аллергические) воспаления. 4. По клиническому течению увеиты делят на острые и хронические. 5. Патоморфологические особенности увеитов: ост- рому воспалению соответствует экссудативно-инфиль- тративный процесс, а хроническому — инфильтративно- продуктивный. 6. По локализации различают воспаление переднего отдела сосудистого тракта (ириты и иридоциклиты или передние увеиты), заднего отдела (хориоидиты или зад- ние увеиты) и всего сосудистого тракта (иридоциклохо- риоидиты или панувеиты).
Передние увеиты (ириты, иридоциклиты) — воспали- тельные заболевания переднего отдела увеального тракта. Изолированное воспаление радужной оболочки (ирит) встречается редко. Ввиду тесной анатомической связи и общего кровоснабжения к ириту обычно присо- единяется воспаление цилиарного тела (циклит) и забо- левание протекает в виде иридоциклита. Причины: ревматизм, токсоплазмоз, сифилис, диа- бет, подагра, туберкулез, общие инфекционные заболе- вания (грипп, пневмония, бруцеллез и др.), ранения глаза, операции на глазном яблоке и др. Симптомы. Возможны жалобы на боли в глазу, рас- пространяющиеся по ходу тройничного нерва, снижение зрения. При пальпации отмечается болезненность. Боли могут быть не только в глазу, но и в одноименной поло- вине головы. Объективные обследования. Перикорнеальная инъ- екция, изменение цвета радужки, сужение зрачка и не- правильная его форма, замедление реакции зрачка на свет, полиморфные преципитаты на эндотелии рогови- цы, экссудат (гипопион, гифема) в передней камере, зад- ние синехии (сращения зрачкового края радужки с пере- дней капсулой хрусталика). Вследствие экссудации возникает помутнение влаги передней камеры; в ней по- являются белок, клетки крови, пигмент, взвешенные нити фибрина, гной. Гнойный экссудат (гипопион) обычно опускается в нижнюю часть камеры и оседает в виде желтоватого горизонтального уровня. Гифема, по- являющаяся при геморрагической форме переднего уве- ита, имеет красный цвет и горизонтальный уровень. Преципитаты состоят их лимфоцитов, макрофагов, плазматических клеток, пигментной «пыли», свободно плавающей в камерной влаге. Все эти элементы склеива- ются и оседают на задней поверхности роговицы. Преци- питаты могут быть разной величины с отчетливыми и нечеткими краями, круглые или разнообразной формы. Изменения радужной оболочки возникают вслед- ствие расширения сосудов и воспалительного отека. Это приводит к увеличению ее объема, что в сочетании с реф- лекторным спазмом сфинктера зрачка приводит к его сужению и как следствие — к замедлению реакции на свет. Экссудация из сосудов радужки изменяет ее цвет и рисунок. Задние синехии возникают из-за отложения экссуда- та в области зрачкового края и передней поверхности хрусталика. Если экссудат покрывает всю поверхность хрусталика соответственно зрачку, то наступает зараще- ние зрачка. Круговые синехии нарушают сообщение между передней и задней камерами глаза и тем самым способствуют повышению внутриглазного давления. Питание глаза нарушается, и может развиться катаракта и понизиться зрение. Выраженные и длительные циклиты вызывают изме- нения в стекловидном теле. Оно мутнеет, в нем могут образовываться соединительнотканные тяжи, что ведет к резкому снижению зрения.
Задние увеиты (хориоидиты) — воспаление заднего отдела увеального тракта. Причины — такие же, как при передних увеитах. Классификация по локализации процесса: централь- ные, парацентральные, экваториальные и периферичес- кие. Воспаление хориоидеи может быть очаговое и дис- семинированное. Воспалительные очаги в хориоидее бывают разной величины и формы. Иногда при хориоидитах наблюдаются кровоизлия- ния в толщу хориоидеи. При хориоидите в воспалитель- ный процесс чаще всего вовлекается и сетчатка (хорио- ретинит). Жалобы: понижение зрения, иногда — «летающие мушки». Ограниченные очаги, расположенные на пери- ферии сосудистой оболочки, не ухудшают зрения. Болей в глазу при хориоидите не бывает. Глаза, как правило, спокойны. Передний отдел глазного яблока не изменен. Явления хориоидита всегда отражаются на состоя- нии поля зрения, так как соответственно очаговым про- цессам возникают выпадения в поле зрения (микро- и макроскотомы). Если воспалительные фокусы располо- жены в центре глазного дна, то снижается и острота зрения вплоть до светоощущения, появляются так назы- ваемые центральные абсолютные или относительные скотомы. Может мутнеть стекловидное тело, из-за чего ухудшается зрение. Данные объективного обследования. В начальной ста- дии на глазном дне обычно видны сероватые и желтова- тые очаги с нечеткими контурами, проминирующие в стекловидное тело. Сосуды сетчатой оболочки проходят над ними, не прерываясь. В исходе заболевания после рассасывания воспали- тельного инфильтрата наступает атрофия стромы хорио- идеи. Очаг приобретает белый или слегка желтоватый цвет, четкие контуры, в нем появляется пигментация. При диффузном хориоидите на глазном дне виден об- ширный участок желтоватого или сероватого цвета, пе- реходящий без четкой границы в окружающие ткани. Процесс чаще заканчивается атрофией хориоидеи. Иногда воспалительный процесс захватывает только область желтого пятна и прилежащие к нему отделы — центральный хориоретинит (макулит). При такой лока- лизации рано появляются затруднения при выполнении точных зрительных работ, излом строчек и выпадение отдельных букв при чтении, центральная абсолютная или относительная скотома. При офтальмоскопии отмечаются желто-красный цвет желтого пятна, отсутствие в этой области нормаль- ного рефлекса и некоторая приподнятость сетчатки. За- Тема 12 50 162 тем появляются мелкие точечные кровоизлияния и жел- товато-белые очаги. В исходе процесса в области желтого пятна остается пигментация.
воспалительных заболеваний сосудистой оболочки Е СЛИ удается выявить причину заболевания сосудис- той оболочки, то лечение состоит в устранении этой причины. Независимо от причины — раннее применение мест- ного и общего неспецифического противовоспалитель- ного лечения (инстилляции мидриатических средств, местное и общее применение антибиотиков широкого спектра действия и кортикостероидов). Выбор метода местной терапии зависит от преиму- щественной локализации процесса. При воспалении пе- реднего отдела глазного яблока целесообразно сочетание инсталляций антибиотиков и введение их под конъюнк- тиву. При поражении ресничного тела и периферии хо- риоидеи, а также сетчатки рекомендуется вводить анти- биотики в субтеноново пространство. К заднему полюсу глаза и средней периферии глазного дна антибиотики и другие лекарственные средства нужно подводить через ретробульбарное пространство. Этим достигается макси- мальное воздействие препарата на воспалительный очаг, что способствует более эффективному подавлению ин- фекционного агента. При наличии сопутствующего воспалительного про- цесса в организме (ангины, хронические тонзиллиты, воспалительные заболевания околоносовых пазух и др.) местное введение антибиотиков следует сочетать с па- рентеральным (гентамицин, неомицин, полимиксина М сульфат). Лечение продолжается до исчезновения воспаления сосудистой оболочки глаза. В случаях хронического тече- ния инфекционного процесса с наличием структурных изменений в тканях глаза лечение антибиотиками про- водят прерывистыми курсами.
ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ 135. Понятие глаукомы, ее разновидности. Классификация первичной глаукомы. Измерение внутриглазного давления Глаукома — хроническое заболевание глаз, характери- зующееся постоянным или периодическим повышением внутриглазного давления с развитием особой формы атро- фии зрительного нерва (глаукоматозная краевая экскава- ция) и характерными изменениями поля зрения. Различа- ют первичную, вторичную и врожденную глаукому. Первичная глаукома возникает в результате как мест- ных (изменение дренажной системы и микрососудов глаза), так и общих (наследственность, нейроэндокрин- ные и гемодинамические нарушения) факторов. Повы- шению внутриглазного давления предшествуют трофи- ческие расстройства в дренажной системе глаза. Это приводит к нарушению циркуляции водянистой влаги и повышению офтальмотонуса. Длительное повышение внутриглазного давления является причиной дистрофии волокон зрительного нерва вследствие нарушения их метаболизма. Классификации первичной глаукомы Формы глаукомы: открытоугольная, закрытоуголь- ная, смешанная (сочетание признаков открытоугольной и закрытоугольной глаукомы) и преглаукома. Форма глаукомы определяется состоянием радужно- роговичного угла передней камеры. Стадии глаукомы: начальная, развитая, далеко зашед- шая и терминальная, острый приступ закрытоугольной глаукомы. Стадии первичной глаукомы определяются по состо- янию поля зрения и диска зрительного нерва. В началь- ной стадии нет краевой экскавации диска и изменений периферических границ поля зрения. Развитая и далеко зашедшая стадии глаукомы характеризуются наличием краевой экскавации, сужением периферических границ поля зрения и появлением центральных и парацентраль- ных скотом. При развитой стадии заболевания поля зре- ния сужены не менее чем на 5° с внутренней стороны, при далеко зашедшей стадии поле зрения хотя бы в од- ном меридиане сужено, не выходит за пределы 15° от точки фиксации. Состояние внутриглазного давления: нормальное (не превышает 27 мм рт. ст.), умеренно повышенное (32 мм рт. ст.), высокое (33 мм рт. ст. и более). Динамика зрительных функций: стабилизированное, нестабилизированное. Офтальмотонометрия — метод измерения внутри- глазного давления. Офтальмотонус измеряют в положении обследуемо- го лежа, чаще тонометром Маклакова — металлический цилиндр массой 10 г с расширенными концами, которые смазывают тонким слоем красителя. В месте соприкос- новения тонометра с роговицей краска смывается и оста- ется на роговице, а на площадке тонометра появляется белый кружок. Размеры кружков будут тем меньше, чем тверже глаз, чем выше внутриглазное давление. Нормальный тонус глаза — 17—26 мм рт. ст. Для того чтобы измерить полученный кружок, дела- ют оттиск на бумаге, слегка смоченной спиртом. Изме- рение кружка сплющивания и определение внутриглаз- ного давления в мм рт. ст. производятся с помощью спе- циальной градуированной линейки.
характеристика, разновидности Открытоугольная глаукома является следствием нару- шения функции дренажной системы угла передней каме- ры глаза. Она отличается незаметным, хроническим те- чением. Характеризуется дистрофическими изменения- ми трабекулярной ткани и интратрабекулярных каналов различной степени выраженности, блокадой шлеммова канала. Разновидности открытоугольной глаукомы При пигментной открытоугольной глаукоме пигмент (берется в результате деструкции пигментных клеток ра- дужки) может полностью закрыть трабекулярную зону, что приводит к нарушению оттока водянистой влаги и повышению внутриглазного давления. При псевдоэксфолиативной глаукоме псевдоэксфоли- ации (отмершие клетки передней капсулы хрусталика, имеющие вид сероватых хлопьев) откладываются на зад- ней поверхности роговицы, радужке, ресничном теле и в радужно-роговичном углу передней камеры. Псевдоэкс- фолиативная глаукома часто сочетается с катарактой. Для глаукомы с невысоким внутриглазным давлением характерны типичные симптомы первичной глаукомы: изменения поля зрения, частичная атрофия зрительного нерва с глаукоматозной экскавацией диска зрительного нерва. Поражение зрительного нерва нередко связано с низкой толерантностью его к офтальмотонусу, а также с выраженным склерозом сосудов, питающих зрительный нерв. Глаукома с невысоким внутриглазным давлением нередко сочетается со стойкой вегетососудистой дисто- нией, протекающей по гипотензивному типу. Преглаукома — переходное состояние между нормой и патологией. У пациентов с преглаукомой патофизио- логические механизмы заболевания частично сформиро- вались и их можно выявить клинически с помощью на- грузочных проб. В стадии преглаукомы внутриглазное давление может быть нормальным и нет еще специфи- ческих для глаукомы изменений в поле зрения и диске |