УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА У ДЕВОЧЕК
Исследование проводится конвексными датчиками 3,5−5,0 МГц. Для ска-
нирования органов малого таза (матки, яичников, позадиматочного (Дугласова)
пространства) у детей и подростков основным является трансабдоминальный
доступ через выполненный мочевой пузырь в продольной и поперечной пло-
скостях сканирования. Сложность исследования состоит в невозможности адек-
ватного выполнения мочевого пузыря у детей первых лет жизни, что требует по-
вторного осмотра и опыта исследователя.
Развитие половых органов девочки в различные возрастные периоды ее
жизни до наступления половой зрелости совершается неравномерно. Еще во
время внутриутробного развития плода женского пола отмечается неравномер-
ный рост половых органов, которые примерно до седьмого месяца растут мед-
леннее других органов, а после этого срока, наоборот, начинают расти быстрее
их. Общая длина матки к моменту родов составляет 38 мм, причем к этому вре-
мени шейка остается намного более объемной, чем тело матки.
После рождения девочки гипертрофия матки прекращается, а через не-
сколько недель начинается процесс обратного развития матки, который закан-
чивается примерно к концу 1−2 года жизни, когда матка достигает размеров,
соответствующих седьмому месяцу внутриутробной жизни (перед началом гор-
мональной гипертрофии). В дальнейшем наступает нейтральный период поло-
вого развития, который продолжается до 7−8 лет, когда у девочки появляются
вторичные половые признаки и вновь отмечается рост матки и яичников.
Основными показаниями к ультразвуковому исследованию
являются:
–
пренатальная диагностика кисты яичника;
–
подозрение на адреногенитальный синдром, пальпируемое объем-
ное образование в брюшной полости и нижней части живота;
–
нарушения полового развития (ПР) (преждевременное − ППР, задерж-
ка − ЗПР); исследование в рамках программы диспансеризации.
У детей 1−5 лет исследование проводят при позыве к мочеиспусканию, а
у грудных − через 20−30 минут после еды. Нередко матка и яичники у девочек
первых трех лет жизни четко визуализируются и при пустом мочевом пузыре,
что связано с высоким расположением матки в малом тазу и абдоминальной ло-
кализацией яичников. Высокое расположение яичников обуславливает необхо-
димость осмотра мезогастрия для исключения объемных образований.
Л
УЧШИЕ
ПРАКТИКИ
ЛУЧЕВОЙ
И
ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ
ДИАГНОСТИКИ
24
Используется полипозиционное трансабдоминальное сканирование с
основными двумя плоскостями: сагиттальной и аксиальной. Расположение мат-
ки оценивается в сагиттальной плоскости, затем, изменяя плоскость сканирова-
ния, поворачивая датчик на 90⁰, оценивается ее поперечный скан и полипозици-
онно начинается поиск и оценка яичников.
Измерения матки следует проводить при хорошей визуализации ее дна
(наполненный мочевой пузырь должен перекрывать дно матки). У девочек млад-
шего возраста отсутствует визуальная граница между телом и шейкой, поэтому
измеряют общую длину − от дна до губы шейки. При наличии шеечно-маточного
угла длину измеряют от крайней точки дна до внутреннего зева. В этом же сече-
нии измеряют передне-задний размер. В аксиальном срезе измеряют наиболь-
шее значение ширины матки.
Матка у новорожденной девочки имеет грушевидную форму, расположена
в брюшной полости и в положении anteversio. При продольном сканировании
возможно отдифференцировать отдельно тело и шейку матки, длина которых
составляет соответственно 30−50 мм (в среднем 35 мм) и 25−30 мм (в среднем
25 мм). Ширина тела матки равняется 10 мм, шейки − 10 мм, передне-задний раз-
мер тела − 8−10 мм, шейки − 10−12 мм. Эндометрий (М-эхо) находится в состоянии
функциональной активности за счет полового криза и выявляется в виде ги-
перэхогенного овально-линейного сигнала толщиной 2−4 мм. К 6−12 месяцам
жизни ребенка матка уменьшается в размерах, толщина эндометрия уменьша-
ется, и он исчезает. Далее наступает нейтральный период развития (до 4−5 лет),
при котором матка визуализируется в виде структуры средней эхогенности в
виде тяжа, М-эхо не определяется, миометрий однородный. В дальнейшем матка
начинает увеличиваться к 7−8 годам за счет увеличения своей длины и толщи-
ны. В нейтральном периоде (2 мес.−7 лет) матка имеет цилиндрическую форму,
шеечно-маточный угол не выражен, соотношение шейки к телу меняется от 2:1
до 1.5:1, эндометрий не определяется. В предпубертатном периоде (от 7 лет до
менархе) начинается формирование шеечно-маточного угла, соотношение дли-
ны шейки к телу 1:1 и 1:2, эндометрий до 2−4 мм без признаков циклических из-
менений. После начала проявлений вторичных половых признаков начинается
рост ширины и толщины матки. В пубертатном периоде (наступление менархе)
матка опускается в малый таз, проявляется шеечно-маточный угол (anteflexio-
retroflexio), тело становится в 2 раза длиннее шейки, начинаются циклические
изменения эндометрия.
Измерение эндометрия проводят ближе к дну строго в сагиттальном се-
чении с одновременной визуализацией цервикального канала − это наиболь-
шее расстояние между пограничными участками слизистой и миометрием пе-
редней и задней стенок матки (без учета гипоэхогенного ободка в секреторную
фазу). В случае, если полость матки расширена, используется термин "М-эхо": два
Л
УЧШИЕ
ПРАКТИКИ
ЛУЧЕВОЙ
И
ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ
ДИАГНОСТИКИ
25
слоя эндометрия и расширенная полость матки). Оценивается толщина и струк-
тура эндометрия, а также соответствие дню менструального цикла.
В приложении Ж приведены ориентировочные размеры, которые могут
меняться в связи с физическим и половым развитием девочек. Оценка нормати-
вов должна проводиться совместно с клиницистами (эндокринологом и детским
гинекологом).
Для измерения яичников выбирают срез, в котором визуализируется их
максимальный размер – длина и толщина. Затем поворачивают датчик перпен-
дикулярно и оценивают ширину.
У новорожденной девочки яичники располагаются низко. Длина яичника
составляет 20−25 мм, ширина 8−10 мм, толщина 5−8 мм. В них определяются
фолликулы, размеры которых составляют до 5 мм в диаметре. В периоде новоро-
жденности парафизиологическим является увеличение размеров яичников до
30 мм в диаметре и наличие в них множественных фолликулов до 10 мм в диаметре
(гиперстимулированные мультифолликулярные яичники новорожденной), что свя-
зано с гормональным фоном матери и самопроизвольно исчезает к 1−3 мес. жизни.
В случае выявления образований яичников указываются их размер и структура с
оценкой кровотока. В яичниках, чаще в правом, выявляются крупные кистозные
образования (ретенционные фолликулярные кисты) диаметром до 15−25 мм.
У девочек раннего возраста яичники располагаются высоко, вне полости
малого таза. Размеры яичников в нейтральном периоде небольшие, можно диф-
ференцировать отдельные мелкие фолликулы. В возрасте 7−8 лет (время появле-
ния вторичных половых признаков) отдельные фолликулы могут достигать 10 мм.
Завершать исследование следует обзорным сканированием брюшной
полости, латеральных каналов, подвздошных областей. При наличии жидкости в
позадиматочном пространстве указывается толщина полоски жидкости в сагит-
тальном срезе. Максимальные значения в норме определяются у менструирую-
щих девочек в периовуляторную фазу.
Стандартный протокол (шаблон) и нормативы представлены в приложении Ж.
Л
УЧШИЕ
ПРАКТИКИ
ЛУЧЕВОЙ
И
ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ
ДИАГНОСТИКИ
26
Достарыңызбен бөлісу: |