№1 Нефрология
жүктеу/скачать 394,78 Kb.
|
ответы на задачи по госп.педиатрии
| Задача № 3. 29 [K001921]
Девочка 11 лет обратилась с жалобами на ноющие боли в эпигастрии, усиливающиеся утром натощак, отрыжку воздухом. Анамнез заболевания: жалобы на боли в животе беспокоят в течение 1 года. Мать девочки страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, у отца – гастрит. Акушерский и ранний анамнез без патологии. Учится в специальной школе 6 дней в неделю, занимается 3 раза в неделю хореографией. Осмотр: состояние среднетяжеѐлое. Рост – 148 см, масса – 34 кг. Кожа бледно-розовая, чистая. Дыхание в легких везикулярное. Тоны сердца ритмичные, ясные. При поверхностной и глубокой пальпации живота небольшой мышечный дефанс и болезненность в эпигастрии и пилородуоденальной области, синдром Менделя положителен, болезненность в точке Мейо-Робсона. Печень не увеличена. Стул и диурез не нарушены. В условиях поликлиники были выполнены следующие исследования: В анализе крови: RBC – 4,5х1012/l, Нgb – 128 g/l, MCV – 90 fl, MCH – 30 pg, MCHC – 35 g/l, WBC – 6,9×109/l, RDW – 12,5%, NEU – 51%, EOZ – 3%, LYM – 36%, МON – 7%, BAZ – 3, PLT – 250х109/l, СОЭ – 5 мм/ч. В общем анализе мочи: светло-жѐлтая, прозрачная, уд. вес – 1015, реакция кислая, белок (–), сахар (–), лейкоциты – 2-3 п/зр, ацетон (–), слизь ед. Биохимический анализ крови: общий белок – 75 г/л, АЛТ – 32 Ед/л, АСТ – 38 Ед/л, ЩФ – 140 Ед/л (норма 70-140), амилаза – 100 Ед/л, тимоловая проба – 3 Ед, билирубин общий – 18 мкмоль/л. ФЭГДС: слизистая пищевода гиперемирована, кардия смыкается не полностью. В желудке мутная слизь, слизистая с очаговой гиперемией, в антруме на стенках множественные разнокалиберные выбухания. Слизистая луковицы 12-перстной кишки очагово гиперемирована, отечная. Тест на H. pylori отрицательный. УЗИ органов брюшной полости: контуры печени ровные, паренхима гомогенная, эхогенность не усилена, сосудистая сеть не расширена, портальная вена не изменена. Жѐлчный пузырь грушевидной формы 65x38 мм (норма 50x30) с перегибом в области дна. Поджелудочная железа: головка 21 мм (норма 18), тело 15 мм (норма 15), хвост 22 мм (норма 18), эхогенность головки и хвоста снижены. Вопросы:
2. Оцените изменения при УЗИ и их информативность для постановки диагноза? 3. Оцените лабораторные показатели этой пациентки. 4. Опишите принципы лечения данного больного в поликлинических условиях. 5. Принципы реабилитации ребѐнка в амбулаторных условиях. 1. Основной диагноз: «хронический антральный гастрит, период обострения». Недостаточность кардии, гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (I А). Перегиб желчного пузыря в области тела, дисфункция сфинктера Одди по билиарному и панкреатическому типам. Основной диагноз поставлен с учѐтом данных семейного анамнеза (язвенная болезнь 12-перстной кишки у матери, хронический гастрит у отца, что может указывать на возможную персистенцию хеликобактерной инфекции в семье), жалоб ребѐнка на боли в животе, имеющих характерный для гастрита болевой синдром, локализацию болей – пилородуоденальная область, наличие небольшого мышечного дефанса и (+) симптома Менделя, что свидетельствует о глубоком локальном поражении слизистой оболочки. Хронический антральный гастрит – на основании наличия болевого синдрома, данных ФЭГДС. Учитывая наличие на ФЭГДС множественных разнокалиберных выбуханий требуется исключение хеликобактерной инфекции. Недостаточность кардии и гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (I А) – по данным ФЭГДС. Перегиб желчного пузыря в области тела по данным УЗИ. 2. Перегиб в области дна и увеличение размеров желчного пузыря, что указывает на снижение его сократительной способности наряду с увеличением размеров и изменением эхоструктуры головки и хвоста поджелудочной железы. Метод УЗИ эффективен для проведения дифференциальной диагностики и уточнения диагноза. 3. В общем анализе крови и мочи – отклонений нет, в биохимии крови – верхние границы нормы щѐлочной фосфатазы и билирубина. 4. В условиях поликлиники режим охранительный, стол с учѐтом принципов химического, термического и механического щажения. Показаны антацидные препараты и прокинетики. 5. Реабилитация в амбулаторно-поликлинических условиях: Врач-оториноларинголог и врач-стоматолог проводят по показаниям санацию очагов хронической инфекции 2 раза в год. Противорецидивная терапия проводится также 2 раза в год: антациды, витаминотерапия, физиолечение, специальная А группа физкультуры, далее подготовительная группа физкультуры. Рекомендовано санаторно-курортное лечение. Задача № 4. 46 [K002403] Девочка 15 лет обратилась к врачу-педиатру участковому с жалобами на запоры (стул 1 раз в неделю, плотным столбом большого диаметра), периодическое вздутие живота; боли в животе, купируются при отхождении стула. Данные жалобы появились год назад после того, как девочка переболела кишечной инфекцией (лечение в стационаре). При осмотре: состояние удовлетворительное. Телосложение гиперстенического типа. Кожные покровы и слизистые зева чистые, обычной окраски. Мышечный тонус в норме. Язык влажный обычной окраски. Подкожно-жировой слой выражен умеренно. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, 72 в минуту. Живот равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, пальпируется заполненная сигмовидная кишка, слепая кишка «урчание под рукой». Печень - у края реберной дуги. Обследование: ОАК и ОАМ - патологии не обнаружено. Копрограмма: нейтральный жир(+), клетчатка внеклеточно. УЗИ органов брюшной полости: печень обычной эхоплотности, нормальных размеров, желчный пузырь без особенностей, на стимуляцию сократился на 50%, поджелудочная железа обычно эхоплотности и нормальных размеров. Вопросы:
2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4.Какие группы препаратов Вы назначите этому ребенку? Обоснуйте свой выбор. 5.Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика и режимные мероприятия? Обоснуйте Ваш выбор. 1. Синдром раздражѐнной кишки с запорами (СРК). 2. Диагноз «СРК» поставлен на основании жалоб больного на запоры, вздутие живота, иногда боли, купирующиеся после дефекации, а также наличия в анамнезе кишечной инфекции. 3. Пациенту рекомендовано: кал на скрытую кровь, консультация врача хирурга-проктолога для исключения органической природы запора (пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, при необходимости колоноскопия, иригография), консультация врача-эндокринолога (для исключения патологии щитовидной железы – гипотиреоза), консультация врача-невролога (для исключения вегето-сосудистой дистонии по ваготоническому типу по результатам кардиоинтервалографии, глазного дна и осмотра). 4. Для нормализации тонуса гладкой мускулатуры кишечной трубки: - прокинетики; Для формирования консистенции каловых масс: - препараты лактулозы (Макрогола) с подбором дозы до достижения результата. 5. Рекомендовано питание с обогащением пищевыми волокнами (овощи, фрукты), приѐм пищи 5 раз в день, достаточный приѐм жидкости (до 1,5 л) в день, закрепление рефлекса на дефекацию в одно и то же время, достаточный сон, ЛФК с упражнениями, повышающими мышечный тонус мышц брюшной стенки и тазового дна. Задача № 5. 240 [K003163] Девочка 14 лет на протяжении 1,5 лет предъявляет жалобы на боли в животе. В последний год боли стали чаще, иногда ночные. Стул 4-6 раз в сутки, неоформленный, в последний месяц все порции с примесью крови. В течение последнего года наблюдается нарастающая слабость, снижение аппетита, похудание.
Задание.
2. Обоснуйте его. 3. Какие дополнительные методы обследования необходимы? 4. Какие внекишечные проявления при этой патологии могут быть? 5. Какие осложнения данного заболевания могут развиться? 6. Напишите план лечения. 7. Назовите современные лекарственные препараты для лечения тяжелого течения данного заболевания. 1. Диагноз: «язвенный колит», хроническое рецидивирующее течение, тотальное поражение, среднетяжѐлая атака. Анемия лѐгкой степени смешанного генеза. 2. Кишечный синдром (хроническая диарея более 4 недель, спастические боли в животе перед актом дефекации и тенезмы, примесь крови в кале, ночные позывы к дефекации). Синдром эндотоксемии (интоксикация, слабость, потеря массы тела, лихорадка, тахикардия, гуморальная активность в виде высокого СОЭ, нейтрофильного лейкоцитоза, повышения альфа 2 фракции и С-реактивного белка). Синдром внекишечных изменений (анемия). Диагноз «язвенного колита» выставлен на основании данных анамнеза (постепенное развитие симптомов и клинических проявлений заболевания, спастические боли в животе перед актом дефекации, явления гемоколита, проявления интоксикации, похудание), клиники (наличие кишечного синдрома, синдрома эндотоксемии, внекишечных изменений), проявления синдрома гуморальной активности (высокое СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение альфа-2 фракции глобулинов и С-реактивного белка), данных колонофиброскопии типичные для язвенного колита (отѐчность и гиперемия складок подвздошной и прямой кишки, смазанность сосудистого рисунка, геморрагии и кровоизлияния, контактная кровоточивость, наличие эрозий и неглубоких линейных язв, вовлечение в процесс прямой кишки), результатов гистологического исследования типичных для язвенного колита (непрерывность и поверхностность повреждений, повреждение только слизистого и подслизистого слоя, снижение числа бокаловидных клеток, наличие криптогенных абсцессов). 3. Определение токсина Clostridium difficile не менее, чем в трѐх отдельных порциях кала – с целью исключения антибиотикоассоциированной диареи. Определение специфических маркеров воспалительных заболеваний толстой кишки: концентрация антител к цитоплазме нейтрофилов (p-ANCA)- специфичный маркер для язвенного колита и антител к сахаромицетам (ASCA). Определение фекального кальпротектина – маркер активности воспаления в кишечнике, позволяет дифференцировать функциональные и органические причины поражения желудочно-кишечного тракта, имеет высокое значение при воспалительных заболеваниях кишечника. ФГДС - для исключения болезни Крона. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости - для исключения внекишечных проявлений заболевания. 4. Терапия первой линии для индукции при среднетяжѐлой активности тотального колита - оральное и ректальное применение препаратов 5-аминосалициловой кислоты (Месалазин, Сульфасалазин). Пероральный Месалазин является препаратом выбора и назначается в дозе 60-80 мг/кг в сутки, но не более 4,8 гр в сутки. Возможно применение Сульфасалазин по 70-100 мг/кг в сутки, максимальная доза 4 гр в сутки. Ректальные препараты 5-аминосалициловой кислоты применяются в дозе 25 мг/кг в сутки, но не более 1 гр в сутки. Препараты 5-аминосалициловой кислоты назначаются в полной дозе до индукции ремиссии, в среднем на 2-3 месяца, затем переход на поддерживающую терапию. Поддерживающая терапия препаратами 5-аминосалициловой кислоты должна проводиться неограниченно долго в дозе не менее 40 мг/кг в сутки или 2,4 гр в сутки. При отсутствии ответа на пероральный и ректальный приѐм препаратов 5-аминосалициловой кислоты в оптимальной дозе в течение 2 недель показано назначение пероральных глюкокортикостероидов: Преднизолон 1-2 мг/кг сутки, но не более 60 мг в сутки перорально, в утренние часы на 2-3 недели, затем дозу Преднизолона снижают по 5 мг в неделю до полной отмены. 5. Кишечное кровотечение. Токсический мегаколон (дилатация ободочной кишки). Перфорация толстой кишки. Сепсис. Рак толстой кишки. Задача № 6. 243 [K003170] Девочка 12 лет больна в течение года. Жалобы на «голодные» боли в эпигастрии, появляются утром натощак, через 1,5–2 часа после еды, ночью; отрыжка кислым.
Вопросы:
2. Укажите эндоскопические признаки хеликобактериоза. 3. Перечислите основные методы диагностики HP-инфекции. 4. Оцените картину УЗИ. 5. Современные принципы лечения данного заболевания. Предложите схему лечения данному ребенку. 1. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с H. Рylori, стадия «свежей» язвы, неосложнѐнная, впервые выявленная с повышенной кислотообразующей функцией, фаза обострения. 2. Зернистость слизистой оболочки желудка. 3. Неинвазивные: - дыхательный тест; - иммуноферментный анализ – выявление в сыворотке крови АТ к H. Рylori; - количественный иммуноферментный анализ антигена H. Pylori в кале; - ПЦР диагностика определения фрагментов генома H. Рylori в кале. Инвазивные: - гистологическое исследование биоптата слизистой оболочки желудка; - уреазный; - бактериологический - посев бактериальной культуры и определение чувствительности H. Pylori к антибактериальным препаратам. 4. Содержимое в желудке натощак может свидетельствовать о нарушении моторики или гиперсекреции в желудке. 5. Диетотерапия; - эрадикационная терапия первой линии: ингибиторы протонной помпы (Омепразол) + антибактериальная терапия; (Амоксициллин+Кларитромицин) – курс 14 дней; - контроль эрадикационной терапии через 4-6 недель; - плановый приѐм ингибиторов ИПП, антацидных препаратов, цитопротекторов, простагландинов и средств, нормализующих моторно-эвакуаторную функцию пищеварительного тракта. Задача № 7. 119 [K001201] Мальчик С. 12 лет пришел на прием к врачу-педиатру участковому с жалобами на «кислую» отрыжку, изжогу, чувство тяжести после приема пищи, осиплость голоса по утрам и ощущения «кома в горле». Рос и развивался в соответствии с возрастом. Привит по национальному календарю. Мама: 36 лет, хронический гастродуоденит. Отец: 38 лет, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Родители курят. Мальчик помимо школы дополнительно занимается иностранным языком, увлекается боулингом. Вредных привычек нет. 4-5 раз в неделю питается в пунктах быстрого питания. Первые симптомы: отрыжка воздухом или кислым, изжога появилась 4 месяца назад; последние 3-4 недели изжога после каждого приема пищи, усиливающаяся при наклонах, особенно во время игры в боулинг; утром на подушке отмечает следы мокрых пятен. При осмотре: кожа чистая, питание удовлетворительное. Язык обложен белым налетом. В легких без патологии. Тоны сердца звучные, экстрасистолия. Живот доступен пальпации. Болезненность при глубокой пальпации в пилородуоденальной зоне. Симптом Мендаля отрицательный. Печень и селезенка не пальпируется. Толстый кишечник не спазмирован. Стул со склонностью к задержке до 36 часов. Дизурических симптомов нет. Вопросы:
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте план дополнительного обследования пациента. 4. Препараты какой группы антисекреторных лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? 5. Составьте план лечения больного. 1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, рефлюкс-эзофагит. Хронический гастродуоденит, обострение. 2. Диагноз «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» поставлен на основании типичных эзофагеальных (пищеводных) симптомов: отрыжка «кислым», изжога, усиливающаяся при физических нагрузках, наклонах, симптом «мокрого пятна», внепищеводных (экстраэзофагеальных): осиплость голоса по утрам и ощущения «кома в горле»; «хронический гастродуоденит» на основании жалоб на чувство тошноты после еды, нарушения качества и режима приѐма пищи, отягощѐнной наследственности по хронической гастродуоденальной патологии у курящих родителей. 3. Пациенту рекомендовано: ЭФГДС. Обследование на HP-инфекцию. при возможности 24-час рН метрия. ЭКГ. 4. Предпочтительны ингибиторы протонного насоса, рассматривающиеся как средства первой линии, при невозможности назначить ИПН можно назначить H2-антигистаминные средства. 5. Рекомендации по назначению стиля жизни. После приѐма пищи не ложиться в течение часа. Последний прием пищи за 2-3 часа до сна. Спать с приподнятым головным концом кровати на 15 см. Снизить объѐм принимаемой пищи и жиров, увеличить долю белков. Антисекреторные препараты, антацидные препараты. Задача № 8. 250 [K003210] Мальчик 13 лет обратился к врачу-педиатру участковому с жалобами на интенсивные ночные боли в эпигастральной области, рвоту с примесью желчи, возникающую на фоне болевого синдрома (приносит облегчение), отрыжку горьким, кислым, слабость, быструю утомляемость, снижение аппетита, нерегулярный стул, 1 раз в 2–3 дня. Из анамнеза известно, что ребенок болен в течение пяти лет, обострение заболевания чаще весной и осенью. Наследственный анамнез: у папы – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. При осмотре состояние средней степени тяжести. Мальчик астенического телосложения. Кожные покровы чистые. Дыхание везикулярное, ЧДД – 20 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ЧСС – 70 ударов в минуту. При осмотре ротовой полости язык с гипертрофированными сосочками, обложен бело-желтым налетом. Живот болезненный в собственной эпигастральной области и пилородуоденальной зоне. Лабораторные и инструментальные данные: фиброгастроскопия (ФГС) (луковица 12-перстной кишки стенозирована до 0,5 см практически всю заднюю стенку занимает хроническая язва 1,5×2,5 см, из-за деформации луковица полностью не просматривается, найти выходное отверстие и провести через него аппарат не удается), обследование на HP-инфекцию: а/т к HP +. Вопросы:
2. Обоснуйте сформулированный диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Укажите заболевания, с которыми следует провести дифференциальный диагноз. 5. Определите тактику лечения и обоснуйте ее. 1. Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки, стадия свежей язвы, фаза обострения, осложнѐнная стенозом, HP+. Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. 2. Диагноз выставлен на основании: - жалоб (интенсивные ночные боли в эпигастральной области, рвоту с примесью желчи, возникающую на фоне болевого синдрома (приносит облегчение), отрыжку горьким, кислым; слабость, быструю утомляемость, снижение аппетита, нерегулярный стул, 1 раз в 2-3 дня); - истории развития заболевания (болен в течение пяти лет, обострение заболевания чаще весной и осенью, у папы – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки); - клинического обследования (состояние средней степени тяжести, мальчик астенического телосложения, при осмотре ротовой полости язык с гипертрофированными сосочками, обложен бело-жѐлтым налѐтом, живот болезненный в собственной эпигастральной области и пилородуоденальной зоне); - лабораторных и инструментальных методов обследования (а/т к HP +, луковица 12-перстной кишки стенозирована до 0,5 см, практически всю заднюю стенку занимает хроническая язва 1,5×2,5 см). 3. Клинический минимум для дифференциального диагноза осложнений, биопсия слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки для подтверждения морфологического варианта, PH-метрия желудка (в ремиссию) для определения функционального состояния кислотопродукции. 4. Гастродуоденит, панкреатит, язвенная болезнь желудка. 5. 1. Режим охранительный. 2. Стол № 1 по Певзнеру. 3. Купирование кислото-пептического фактора. 4. Повышение защитных свойств слизистой оболочки. 5. Эрадикационная терапия. 6. Нормализация моторных нарушений. 7. Воздействие на ЦНС. 8. Физиолечение. Патогенез заболевания связан с нарушением равновесия между факторами агрессии и факторами защиты, в присутствии HP-инфекции и наличии психоэмоциональных перегрузок. Задача № 9. 120 [K001202] У Марины 11 лет жалобы на «голодные» боли в эпигастрии в течение года, появляются утром натощак, через 1,5-2 часа после еды, ночью, купируются приѐмом пищи. Первое обращение к врачу-педиатру участковому неделю назад, после амбулаторной ЭФГДС повторно пришла на прием к врачу-педиатру участковому. У матери ребенка язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у отца гастрит. Акушерский и ранний анамнез без патологии. Учится в специальной школе 6 дней в неделю, занимается 3 раза в неделю хореографией. Характер – эмоциональна. Осмотр: рост – 148 см, масса – 34 кг, кожа бледно-розовая, чистая. Живот: симптом Менделя положителен в эпигастрии, при поверхностной и глубокой пальпации небольшой мышечный дефанс и болезненность в эпигастрии и пилородуоденальной области, также болезненность в точке Де-Жардена и Мейо-Робсона. Печень не пальпируется. По другим органам без патологии. Общий анализ крови: гемоглобин – 128 г/л, цветной показатель – 0,9, эритроциты – 4,2×1012/л; лейкоциты – 7,2×109/л; палочкоядерные нейтрофилы – 3%, сегментоядерные нейтрофилы – 51%, эозинофилы – 3%, лимфоциты – 36%, моноциты – 7%, СОЭ – 6 мм/час. Общий анализ мочи: цвет светло-жеелтый, прозрачная, pH – 6,0; плотность – 1,017; белок – нет; сахар – нет; эпителиальные клетки – 1-2-3 в п/з; лейкоциты – 2-3 в п/з. Биохимический анализ крови: общий белок – 72 г/л, АлАТ – 19 Ед/л, АсАТ – 24 Ед/л, ЩФ – 138 Ед/л (норма 7-140), амилаза 100 Ед/л (норма 10-120), билирубин – 15 мкмоль/л, их них связ. – 3 мкмоль/л. Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая пищевода розовая, кардия – смыкается. В желудке мутная слизь, слизистая с очаговой гиперемией, в антруме – на стенках – множественные разнокалиберные выбухания. Слизистая луковицы дуоденум – очагово гиперемирована, отечная, на задней стенке язвенный дефект округлой формы с гиперемированным валиком, дно покрыто фибрином. Взята биопсия. УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, паренхима гомогенная, эхогенность не изменена, сосудистая сеть не расширена. Желчный пузырь грушевидной формы 55×21 мм с перегибом в дне, содержимое его гомогенное, стенки 1 мм. В желудке большое количество гетерогенного содержимого, стенки его утолщены. Поджелудочная железа: головка 21 мм (норма 18), тело 15 мм (норма 15), хвост 22 мм (норма 18), эхогенность головки и хвоста снижена. Биопсийный тест на НР-инфекцию: положительный (++) Вопросы:
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте план дополнительного обследования пациента. 4. На основе каких препаратов Вы бы рекомендовали схему первой линии эрадикационной терапии? 5. Подберите необходимую диету для больного. 1. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, обострение. H.pylori (+). Хронический гастродуоденит, обострение. Реактивный панкреатит. 2. Диагноз поставлен на основании типичных жалоб: голодные, «поздние» и «ночные» боли в эпигастрии, купирующиеся приѐмом пищи, отягощѐнная наследственность по гастроэнтерологической патологии, данных объективного осмотра: положительный симптом Менделя, болезненность при пальпации эпигастральной и пилородуоденальной зоны, болезненность при пальпации в точках Де-Жардена и Мейо-Робсона, эндоскопического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки, УЗИ органов брюшной полости и положительного биопсийного теста на HP-инфекцию. 3. Пациенту рекомендовано: исследование кала на скрытую кровь. Копрограмма. 4. Однонедельную тройную терапию на основе ингибиторов протонной помпы, висмута трикалия дицитрат и антибактериального препарата. 5. Стол № 1 (4-5 кратный приѐм пищи). Задача № 10. [K003316] На приеме у врача-педиатра участкового мать с мальчиком 9 лет. Со слов матери, в течение 1,5 лет у ребенка повторные приступы болей в околопупочной области и левом подреберье, иррадиирующие иногда в спину или имеющие опоясывающий характер. Боли сопровождаются многократной рвотой. Приступы провоцируются обильной пищей, «праздничным» столом. Последний приступ был в течение 2 дней перед госпитализацией. Стул неустойчивый, часто разжиженный, обильный.
1. Хронический панкреатит средней тяжести в стадии обострения на фоне аномалии протоков поджелудочной железы. 2. На основании анамнеза настоящего заболевания: в течение 1,5 лет у ребѐнка повторные приступы болей в околопупочной области и левом подреберье, иррадиирущие иногда в спину или имеющие опоясывающий характер, боли сопровождаются многократной рвотой. Приступы провоцируются обильной пищей, «праздничным» столом. Стул неустойчив, часто разжижен и обильный Из анамнеза жизни: у матери 34 лет - гастрит, у бабушки (по матери) – холецисто-панкреатит, сахарный диабет. При осмотре: живот вздут в верхней половине, при глубокой пальпации болезненный в эпигастрии, и зоне Шоффара, точках Дежардена, Мейо-Робсона. Диагноз подтверждается лабораторными и инструментальными методами исследования. 3. При обструктивной форме хронического панкреатита повышенное давление в протоке поджелудочной железы приводит к его равномерному расширению, при этом секрет выводит за пределы протоков, что сопровождается повреждением ацинарных клеток. При длительной обструкции развивается перидуктулярный фиброз с формированием стеноза протоков и атрофии ацинарной ткани. 4. Дифференцируют с: - диспанкреатизмом (боли нестойкие, разлитые, перемещающиеся из подреберья в подреберье). Болезненность в эпигастрии, подреберье, точке Мейо-Робсона, тошнота, метеоризм, отрыжка; - реактивным панкреатитом (боли интенсивные, над пупком и левее иррадиирующие влево и спину, постоянные или после еды), болезненность в зоне Шоффара, Губергрица, симптомы Керте, Мейо- Робсона, Кача, тошнота, рвота, метеоризм, иногда кратковременная диарея; - язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки; - хронические заболевания кишечника. 5. Рекомендуется некоторое ограничение жиров (до 80-90%), легкоусвояемых углеводов и некоторое увеличение белков (до 130%). Исключить мясные блюда, острую и жареную пищу, копчѐности, шоколад, кофе. Задача № 11. 244 [K003172 Оксана Н. 15 лет поступила в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на боли в нижнем отделе живота, в эпигастральной области, кашицеобразный стул до 3 раз в сутки, иногда с примесью крови, похудание, слабость, боли в левом коленном суставе. История заболевания: больна около 1 года, когда начали беспокоить боли в левой нижней половине живота, иногда острые боли в области пупка. В течение 2 последних месяцев появились вышеперечисленные жалобы, субфебрильная температура. Из анамнеза жизни. Ранний анамнез без особенностей. Редко болела. В 4 года перенесла лямблиоз, с 13 лет состоит на диспансерном учете по поводу хронического гастродуоденита. Наследственный анамнез: мать здорова, отец с семьей не живет (сведений о заболеваниях нет), бабушка (по линии матери) – сахарный диабет 2 типа. Аллергологический анамнез: аллергический ринит (на цветение березы). Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, отеков, гиперемии нет. Температура тела – 37,5 °С. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД – 22 в минуту. Границы относительной тупости сердца – в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 75 ударов в минуту. АД – 125/85 мм рт. ст. Левый коленный сустав обычной формы, кожа над ним не изменена, отмечается болезненность при сгибании, легкая скованность по утрам. Живот мягкий, определяется болезненность в эпигастрии, пилородуоденальной зоне, умеренная болезненность в левой и правой подвздошной областях. Сигмовидная кишка болезненна, не спазмирована, слепая – болезненна, урчит. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см. Пузырные симптомы – отрицательно. Почки не пальпируются. Стул кашицеобразный, 3–4 раза в сутки со слизью. Мочеиспускание безболезненное. Обследование: общий анализ крови: эритроциты – 3,7×1012л; Hb – 94 г/л; лейкоциты – 16×109/л, палочкоядерные – 2%; сегментоядерные – 51%; эозинофилы – 7%; лимфоциты – 35%; моноциты – 5%; Ht – 31%; СОЭ – 22 мм/час; тромбоциты – 300×109/л; общий анализ мочи без особенностей. Биохимический анализ крови: общий белок – 67 г/л, альбумины – 45%; общий билирубин – 20 мкмоль/л, АЛТ – 38 Ед/л, АСТ – 40Ед/л; ЩФ – 136 Ед/л; СРБ – 34 мг/мл. Бактериологический анализ кала на кишечные инфекции, УПФ – отрицательный. Реакция Грегерсена – положительная. ЭФГДС – пищевод проходим, слизистая бледно-розового цвета, по малой кривизне желудка, в двенадцатиперстной кишке, начальном отделе тощей кишки на фоне очаговой гиперемии, отека слизистой оболочки единичные язвы линейной формы. Колоноскопия (проведена до селезеночного угла): на фоне слизистой в виде «булыжной мостовой» в области сигмовидной кишки и нисходящего отдела ободочной кишки определяются единичные язвы. Биопсия: плотная воспалительная инфильтрация в строме слизистой оболочки толстой кишки с проникновением в подслизистый слой; глубокие язвы, проникающие в подслизистый и мышечный слой (желудок, двенадцатиперстная кишка, толстая кишка) Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Представьте круг дифференциальной диагностики данной патологии. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Представьте основы медикаментозной терапии данного заболевания. Обоснуйте свой выбор. 5. Приведите критерии, соответствующие педиатрическому индексу активности данного заболевания. 1. Болезнь Крона с поражением нисходящего и сигмовидного отделов толстой кишки, желудка, дуоденум, умеренной активности, обострение. Осложнения: артралгия левого коленного сустава, железодефицитная анемия лѐгкой степени тяжести. 2. ЯК, целиакия, муковисцидоз, острые кишечные инфекции, глистные инвазии, туберкулѐз кишечника, рак толстой кишки, интестинальная форма аллергии. 3. Анализы: кал на я/г, на клостридиоз, (для дифференциальной диагностики); фекальный кальпротектин (неспецифический маркер воспаления в кишечнике); УЗИ органов брюшной полости (для исключения внекишечных форм БК); повторить колоноскопию всей толстой кишки (для уточнения распространѐнности поражения данного отдела); капсульное или рентгенологическое исследование тонкого кишечника (для исключения вовлечения в процесс тощей и подвздошной кишки); железистый комплекс (для подтверждения дефицита железа); УЗИ, RN-графия коленных суставов (для выявления изменений). 4. Патогенетическая терапия, направленная на снижение активности воспалительного процесса, определяется его активностью (дозы, продолжительность курса, способ введения): препараты 5- аминосалициловой кислоты, кортикостероиды (при неэффективности препаратов 5-АСК), иммуносупрессивная терапия (Азатиоприн, Метотрексат, Циклоспорин); биологическая терапия (Инфликсимаб, Адалимумаб); симптоматическая (сорбенты, пробиотики, прокинетики, ферменты) и антибактериальная терапия (Метронидазол, фторхинолоны- при присоединении бактериальной инфекции) - для восстановления структуры слизистой оболочки, нормализации перистальтики, восстановление процессов пищеварения и кишечной микрофлоры. 5. В качестве клинических критериев оценивается: абдоминальный болевой синдром, данные пальпации живота, характеристика стула, общее состояние, данные массы и длины, перианальные проявления, внекишечные проявления, СОЭ, гематокрит, альбумины. жүктеу/скачать 394,78 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|