1. Основные характеристики системы здравоохранения построенной по принципу медицинского страхования
Анализ развития обязательного медицинского страхования в Республике Казахстан
жүктеу/скачать 2,7 Mb.
|
рубежка осмс
| 9. Анализ развития обязательного медицинского страхования в Республике Казахстан.
Стоит отметить, внедрение ОСМС стало началом изменения системы в части подготовки информационных систем национального уровня и медицинских информационных систем (МИС) в клиниках, развитию механизмов финансирования, совершенствованию процессов планирования и закупа медуслуг, повышению заработной платы медицинских работников и так далее. Касательно обеспечения населения медицинской помощью в системе ОСМС и новой модели ГОБМП необходимо обозначить что внедрение ОСМС позволило повысить финансирование регионального здравоохранения на 47% ( в 2019 году 955 млрд. тенге, на 2020 год -1403,4 млрд. тенге, из них – 940 млрд в рамках ГОБМП, 463,6 млрд. тенге в рамках ОСМС), амбулаторное лекарственное обеспечение – больше чем в два раза (в 2019 году -83 млрд. тенге, в 2020 году – 201,71 млрд. тенге, из них 96,01 млрд. тенге в рамках ГОБМП, 105,7 млрд. тенге в рамках ОСМС). Согласно мониторинга доступности и качества по основным направлениям медицинской помощи по итогам 4 месяцев 2020 года в сравнении с аналогичным периодом 2019 года наблюдался рост консультативно-диагностических услуг на 26,7% Таким образом можно сделать выводы о том, что ОСМС обеспечивает всем гражданам равные гарантированные возможности для получения медицинской помощи. ОСМС осуществляет социальные функции, которое определяется социальной защитой, регулированием социального неравенства, снижением социальной напряженности и социальным контролем. Проведена подготовительная работа по внедрению ОСМС. Разработаны и утверждены нормативно-правовые акты, регламентирующие обеспечение медицинской помощью населеию Республики Казахстан. Создан Фонд, который не только осуществляет закуп и оплату медицинских услуг, но и занимается защитой прав граждан в получении медуслуг путем мониторинга деятельности медорганизаций и рассмотрения обращений граждан. Сформированы информационные системы, поддерживающие реализацию системы ОСМС. Увеличено финансирование здравоохранения, что стало толчком повышению доступности и качества медицинской помощи. 10.Особенности Германской системы СМС В Германии можно найти более сотни различных касс больничного страхования. Они делятся на два типа - государственные (gesetzliche Krankenkassen) и частные (private Krankenkassen). Друг от друга они отличаются своей доступностью, размером страховых взносов и расходами, которые они покрывают. В случае с частными, правда, существует ряд ограничений. Туда принимают не всех, а только представителей определенных профессий (государственных служащих, самозанятых, студентов), а также наемных работников с высоким доходом. Государственные же кассы больничного страхования в свои ряды, как правило, принимают всех, кто подал заявку. Если у вас государственная медицинская страховка, то размер взноса зависит от вашего дохода. Чем больше вы получаете, тем больше и будете за нее отдавать. Люди с небольшими доходами, таким образом, также смогут позволить себе оплачивать страховку. За таким подходом стоит идея о том, что все, кто проживает на территории Германии, вносят свой вклад в общий страховой фонд страны. Еще один плюс государственной кассы больничного страхования заключается в том, что при определенных условиях вашей страховкой также смогут пользоваться члены вашей семьи - супруг/супруга и дети. В частных страховых компаниях размер взноса зависит не от дохода, а страхового риска. Он рассчитывается на основе вашего возраста, пола, ранее перенесенных заболеваний и даже частично образа жизни. Страховые взносы у частных компаний, как правило, выше, чем у государственных. Их пациенты, правда, часто пользуются приоритетом в обслуживании, например, быстрее попадают на прием к врачу. Кроме того, страховая компания покрывает им больше расходов, чем получают владельцы государственной страховки. Посещение врача и лекарства в аптеке они сперва оплачивают из своего кармана и только после этого получают возмещение от своей страховой компании. В Германии медицинская страховка стоит денег, оплачивать ее нужно ежемесячно. Если вы получаете пособие по безработице или социальную помощь, то медицинскую страховку за вас оплачивает агентство трудоустройства (Arbeitsagentur), центр трудоустройства (Jobcenter) или ведомство социального обеспечения (Sozialamt). Если вы официально трудоустроены, то взносы за медицинское страхование оплачивает напрямую ваш работодатель. Половина суммы вычитается из вашей зарплаты, а вторую половину он оплачивает самостоятельно. Государственное медицинское страхование не покрывает косметические операции, прививки для частных поездок за рубеж или выбор врача при лечение в больнице (Chefarztbehandlung). Протезирование зубов страховка, как правило, покрывает лишь частично. Чтобы сократить расходы на стоматологию, стоит завести бонусную тетрадь (Bonusheft). В ней стоматолог делает пометки при каждом вашем профилактическом осмотре (раз в год или раз в полгода). Если посещать зубного врача и собирать отметки регулярно, то расходы на протезирование, которые оплачивает касса больничного страхования, увеличатся, а ваши, соответственно, уменьшатся. 11.Основные проблемы добровольного мед.страхования в РК Во-первых, цена. Если полис ОМС гражданину достается пропорционально его доходу, за ДМС ему нужно будет заплатить больше. Далеко не каждый в нашей стране готов это сделать в силу низкого уровня благосостояния. Стоимость полиса зависит от того пакета медицинских услуг, который выберет клиент. Как правило, крупные страховщики могут предложить несколько программ: от эконом класса до VIP-программы. Во-вторых, договор ДМС обычно включает в себя и ряд ограничений. Например, некоторые категории граждан не могут воспользоваться программами ДМС (неизлечимо больные люди, престарелые, лица, страдающие такими тяжелыми заболеваниями, как ВИЧ), существуют исключения из страховых случаев, которые не оплачиваются страховкой, обслуживание пациентов по ДМС осуществляется только в определённых медицинских учреждениях и т.д. В-третьих, важно знать, что договор заключается на 1 год. То есть необходимость каждый год обновлять страхование с помощью договора. А ОСМС обновления не требует. 12. Определение «обязательное социальное страхование» в соответствии с Законом РК «Об обязательном социальном медицинском страховании».
система обязательного социального медицинского страхования - совокупность норм и правил, устанавливаемых государством, регулирующих отношения между участниками системы обязательного социального медицинского страхования 13. Страховой случай, страховой риск, объекты и субъекты медицинского страхования. страховой случай - несчастный случай при исполнении трудовых (служебных) обязанностей (несчастный случай), произошедший с работником (работниками) при исполнении им (ими) трудовых (служебных) обязанностей в результате воздействия вредного и (или) опасного производственного фактора, вследствие которого произошли производственная травма, внезапное ухудшение здоровья или отравление работника, приведшие его к установлению ему степени утраты профессиональной трудоспособности, профессиональному заболеванию либо смерти, при обстоятельствах, предусмотренных статьей 16-1 настоящего Закона Страховой риск — предполагаемое событие, наступление которого приводит к необходимости оплаты оказанной застрахованному лицу медицинской помощи субъекты здравоохранения - организации здравоохранения, а также физические лица, занимающиеся частной медицинской практикой и фармацевтической деятельностью; Субъекты здравоохранения при оказании медицинской помощи в системе обязательного социального медицинского страхования имеют право: 1) по согласованию с фондом заключать договоры с другими субъектами здравоохранения для исполнения обязательств по договору закупа услуг; 2) на обращение в фонд для разъяснения условий договора закупа услуг. 2. Субъекты здравоохранения при оказании медицинской помощи в системе обязательного социального медицинского страхования обязаны обеспечивать: 1) своевременность, достоверность и корректность внесения данных в информационные системы и электронные информационные ресурсы системы обязательного социального медицинского страхования; 2) доступ к информационным системам и электронным информационным ресурсам системы обязательного социального медицинского страхования; 3) предоставление по запросу фонда информации и документации, необходимых для осуществления мониторинга исполнения условий договора закупа услуг; 4) по требованию фонда доступ в медицинскую организацию, осуществляющую оказание медицинской помощи, для мониторинга исполнения условий договора закупа услуг. 3. Субъекты здравоохранения при оказании медицинской помощи в системе обязательного социального медицинского страхования несут обязанности, предусмотренные Кодексом Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения», а также иные обязанности, предусмотренные законами Республики Казахстан. Объектом обязательного медицинского страхования являются медицинские услуги, предусмотренные программами обязательного медицинского страхования. Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. 14. Основные задачи и роль Фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций. Фонд является некоммерческой организацией в организационно-правовой форме акционерного общества, единственным учредителем и акционером которого является Правительство Республики Казахстан.
Фонд осуществляет следующие виды деятельности, относящиеся к государственной монополии: 1) аккумулирование отчислений и взносов; 2) оплата услуг субъектов здравоохранения по оказанию медицинской помощи в системе обязательного социального медицинского страхования; 3) иные виды деятельности в соответствии с Кодексом Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения». 4. Фонд осуществляет следующие виды деятельности, технологически связанные с государственной монополией: 1) ведение учета потребителей медицинских услуг в рамках обязательного социального медицинского страхования; 2) ведение учета субъектов здравоохранения, осуществляющих оказание медицинской помощи в системе обязательного социального медицинского страхования; 3) создание и развитие информационной системы и электронных информационных ресурсов системы обязательного социального медицинского страхования. 5. Цены на товары (работы, услуги), производимые и (или) реализуемые субъектом государственной монополии, устанавливаются уполномоченным органом по согласованию с антимонопольным органом. 6. В части, не урегулированной настоящим Законом, к деятельности фонда применяется законодательство Республики Казахстан об акционерных обществах. Фонд обязан: 1) осуществлять аккумулирование отчислений и взносов на обязательное социальное медицинское страхование; 2) обеспечивать своевременную оплату услуг субъектов здравоохранения на условиях договора закупа услуг; 3) размещать временно свободные средства фонда в финансовые инструменты через Национальный Банк Республики Казахстан; 4) обеспечивать проведение ежегодного независимого аудита; 5) осуществлять возврат излишне (ошибочно) уплаченных сумм отчислений, взносов и (или) пени за несвоевременную и (или) неполную уплату отчислений и (или) взносов; 6) формировать резерв на покрытие непредвиденных расходов в порядке, определяемом Правительством Республики Казахстан; 7) планировать затраты на медицинскую помощь в системе обязательного социального медицинского страхования; 8) проводить мониторинг исполнения субъектами здравоохранения договорных обязательств по качеству и объему медицинской помощи, оказанной потребителям медицинских услуг; 9) рассматривать жалобы и обращения граждан и организаций здравоохранения по вопросам оказания медицинской помощи в системе обязательного социального медицинского страхования; 10) исполнять иные обязанности в соответствии с законами Республики Казахстан. 3. Фонд не вправе: 1) распоряжаться активами фонда, кроме случаев, предусмотренных настоящим Законом; 2) заниматься предпринимательской и иной деятельностью, не предусмотренной законами Республики Казахстан. 15. Общие черты обязательного и добровольного медицинского страхования Оба вида страхования можно оформить онлайн, что очень упрощает жизнь и не тратит время людей. - клиники, которые заключили договор могут быть одними и теми же, т.о. качество услуг одинаково высокое. - как в первом, так и во втором виде страхования нужно записываться к специалистам и вставать в очередь (электр, живую), только отличается длиной очереди, так при омс - дольше наступает очередь. 16. Основные отличия обязательного и добровольного медицинского страхования. Обязательное – значит, обязательное для всех, а добровольное – это по выбору, и этим выбором, по данным, сейчас пользуются около 3,5% населения Казахстана, это небольшой процент. Основные различия между этими двумя видами страхования в том, что в области обязательного страхования – это единый пакет медицинской помощи для всего населения, закупаемые на иных правилах, в то время как в частном страховании или добровольным страховании у каждого страховщика свой пакет. Обычно в частном страховании существует какой-то лимит, то есть сумма, которую там используешь и больше не можешь использовать, этого нет в обязательном страховании, потому что потребность человека на здравоохранение может быть разная, и очень большая в том числе • Размер взноса непропорционален размеру заработной платы в случае с ДС. Если при ОСМС взнос это определенный процент для всех одинаковый, то при ДС страховой компании, цена обычно фиксирована и для всех одинакова. • ДС имеют право получить иностранцы без постоянного проживания на РК. А в случае с ОМС - иностранцы, постоянно проживающие в РК. • При ОМС определенный список лекарств и услуг, в то время как при ДС зависит от страх.компании и цены Обязательное страхование – как основной механизм обеспечения медицинской помощи населению, а добровольное страхование – как дополнительный механизм. Они могут между собой «дружно жить». 17. Организационная структура в системе медицинского страхования Республики Казахстан Участники: 1) плательщики; 2) потребители медицинских услуг; 3) субъекты здравоохранения; 4) уполномоченный орган; 5) Национальный Банк Республики Казахстан; 6) фонд; 7) Государственная корпорация; 8) иные уполномоченные органы. Плательщиками взносов являются: 1) государство; 2) работники, в том числе государственные и гражданские служащие, за исключением военнослужащих, сотрудников правоохранительных, специальных государственных органов; 3) индивидуальные предприниматели; 4) лица, занимающиеся частной практикой; 5) физические лица, получающие доходы по заключенным с налоговым агентом договорам гражданско-правового характера в соответствии с законодательством Республики Казахстан (далее - физические лица, получающие доходы по договорам гражданско-правового характера); 6) лица, самостоятельно уплачивающие взносы, в том числе граждане Республики Казахстан, выехавшие за пределы Республики Казахстан (далее - самостоятельные плательщики) 7) физические лица, являющиеся плательщиками единого совокупного платежа в соответствии со статьей 774 Кодекса Республики Казахстан «О налогах и других обязательных платежах в бюджет» (Налоговый кодекс). Органами фонда являются: 1) высший орган - единственный акционер; 2) орган управления - совет директоров; 3) исполнительный орган - правление; 4) иные органы в соответствии с уставом фонда. 18. Системы здравоохранения, существующие за рубежом (например, в Англии, Германии, США), их сравнительный анализ. В Германии можно найти более сотни различных касс больничного страхования. Они делятся на два типа - государственные (gesetzliche Krankenkassen) и частные (private Krankenkassen). Друг от друга они отличаются своей доступностью, размером страховых взносов и расходами, которые они покрывают. В случае с частными, правда, существует ряд ограничений. Туда принимают не всех, а только представителей определенных профессий (государственных служащих, самозанятых, студентов), а также наемных работников с высоким доходом. Государственные же кассы больничного страхования в свои ряды, как правило, принимают всех, кто подал заявку. Если у вас государственная медицинская страховка, то размер взноса зависит от вашего дохода. Чем больше вы получаете, тем больше и будете за нее отдавать. Люди с небольшими доходами, таким образом, также смогут позволить себе оплачивать страховку. За таким подходом стоит идея о том, что все, кто проживает на территории Германии, вносят свой вклад в общий страховой фонд страны. Еще один плюс государственной кассы больничного страхования заключается в том, что при определенных условиях вашей страховкой также смогут пользоваться члены вашей семьи - супруг/супруга и дети. В частных страховых компаниях размер взноса зависит не от дохода, а страхового риска. Он рассчитывается на основе вашего возраста, пола, ранее перенесенных заболеваний и даже частично образа жизни. Страховые взносы у частных компаний, как правило, выше, чем у государственных. Их пациенты, правда, часто пользуются приоритетом в обслуживании, например, быстрее попадают на прием к врачу. Кроме того, страховая компания покрывает им больше расходов, чем получают владельцы государственной страховки. Посещение врача и лекарства в аптеке они сперва оплачивают из своего кармана и только после этого получают возмещение от своей страховой компании. В Германии медицинская страховка стоит денег, оплачивать ее нужно ежемесячно. Если вы получаете пособие по безработице или социальную помощь, то медицинскую страховку за вас оплачивает агентство трудоустройства (Arbeitsagentur), центр трудоустройства (Jobcenter) или ведомство социального обеспечения (Sozialamt). Если вы официально трудоустроены, то взносы за медицинское страхование оплачивает напрямую ваш работодатель. Половина суммы вычитается из вашей зарплаты, а вторую половину он оплачивает самостоятельно. Государственное медицинское страхование не покрывает косметические операции, прививки для частных поездок за рубеж или выбор врача при лечение в больнице (Chefarztbehandlung). Протезирование зубов страховка, как правило, покрывает лишь частично. Чтобы сократить расходы на стоматологию, стоит завести бонусную тетрадь (Bonusheft). В ней стоматолог делает пометки при каждом вашем профилактическом осмотре (раз в год или раз в полгода). Если посещать зубного врача и собирать отметки регулярно, то расходы на протезирование, которые оплачивает касса больничного страхования, увеличатся, а ваши, соответственно, уменьшатся. Страхование в США. В основном система медицинского страхования в США организована на добровольной основе, а расходы по оплате страховки несет каждый гражданин самостоятельно. В США действует преимущественно частная система медицинского страхования, государственное регулирование в этой системе не предполагается, она децентрализована и обладает высоко развитой инфраструктурой страховых организаций. Система медицинского страхования строится на том, что каждый гражданин США имеет право приобрести страховку за свои деньги (за исключением услуг стоматолога и окулиста). Страховка стоит не малых средств, поэтому, как правило, за работника это делает его работодатель, т.е. если человек работает на полной занятости, то работодатель предоставляет ему полный «социальный пакет», в который и входит определенный вид страховки. Основное преимущество данной системы - высокое качество оказываемых медицинских услуг. Известно, что в США здравоохранение качественное и высокотехнологичное, но при этом оно дорогое и доступно не всем слоям населения в одинаковой мере. Исторически сложившийся факт - гражданин США должен сам заботиться о своем здоровье и врачи не обязаны оказывать бесплатную помощь, за исключением экстренных случаев. Частные страховые планы бывают разные, это зависит в первую очередь от платежеспособности страхуемого или от выбора его работодателя. Как правила страховка покрывает какие-то определенные виды медицинских услуг, но если в случае заболевания сумма превышена, то застрахованный сам покрывает эти расходы. Обычно, 100% страховка покрывает профилактические посещения доктора раз в год, диагностику, связанную с этими профилактическими посещениями, иммунизацию. При этом лучшие тарифы предлагает каждая страховая компания при выборе врачей из ее сети. Большинство американцев имеют частную страховку от работодателя (58% населения), а также через программы «Медикейт» и «Медикер» (20%), 2% являются участниками системы добровольного медицинского страхования не по месту работы. Таким образом, около 11,6% населения не имеют доступа к медицинскому страхованию. В их числе малообеспеченные, безработные, бездомные, а также семьи работников предприятий, которые не имеют системы медицинского страхования. Система медицинского страхования «Медикейт» предназначена для самых бедных слоев общества и является своеобразной социальной защитой. Существует отдельная государственная программа страхования здоровья детей ^СН1Р, StateChildren's HealtЫnsuranceProgram). Финансируется она из федерального бюджета и из бюджета штатов и позволяет обеспечить страхование детей из тех семей, которые зарабатывают слишком много, чтобы присоединить их к «Медикейт», но недостаточно для покупки частной страховки. В данный вид страховки обязательно включены медосмотры детей, иммунизация, пребывание в стационаре, стоматологическая помощь, лабораторные анализы и лучевая диагностика. Дополнительные услуги определяются на уровне властей штатов. В Великобритании медицинское обслуживание для нерезидентов и резидентов можно получить через государственный или частный сектор. Комплексная система, финансируемая государством, известная как Национальная служба здравоохранения или NHS, обеспечивает первичную медицинскую помощь для всех, независимо от статуса проживания. Как государственная система здравоохранения, так и частный сектор медицинского страхования в Великобритании имеют свои преимущества и недостатки. Все жители Великобритании, включая эмигрантов, могут получить доступ ко многим услугам NHS бесплатно. Система предоставляет первичную медицинскую помощь всем, независимо от статуса проживания. Но для получения вторичной помощи вы должны быть резидентом. Одним из недостатков является то, что время ожидания может быть долгим, и у вас будет меньше альтернатив для лечения. Обратившись в Cromwell Hospital, вы получите доступ к профессионалам мирового уровня и новейшим технологиям, а также высокую конфиденциальность и учет ваших культурных потребностей. Если вы являетесь резидентом Великобритании, вы имеете право на получение услуг NHS, но вы также можете выбрать услуги частного медицинского обслуживания или сочетание того и другого. Если вы решите оформить частную медицинскую страховку, у вас будет более быстрый доступ к специалистам и не придётся тратить время жүктеу/скачать 2,7 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|