Анестезиология и реаниматология 1—2, 2018 Периоперационное ведение пациентов с дыхательной недостаточностью
Лечение ТЭЛА у пациентов высокого риска
жүктеу/скачать 245,54 Kb. Pdf көрінісі
|
Anestesiolog 2018 01 102
- Бұл бет үшін навигация:
- Лечение ТЭЛА у пациентов невысокого (умеренного или низкого) риска
| Лечение ТЭЛА у пациентов высокого риска
1. Немедленно должна быть начата антикоагулянтная терапия нефракционированным гепарином. 2. Для профилактики дальнейшего прогрессирования правожелудочковой недостаточности необходимо устра- нить системную гипотензию. С этой целью рекомендуют- ся вазопрессоры. У пациентов с низким сердечным выбро- сом и нормальным АД могут быть использованы добута- мин и допамин. 3. Не рекомендована агрессивная инфузионная тера- пия. 4. Пациентам с гипоксемией необходимо проведение оксигенотерапии. 5. У пациентов высокого риска с ТЭЛА, сопровожда- ющейся шоком и/или артериальной гипотензией, показа- на тромболитическая терапия. 6. Если тромболизис абсолютно противопоказан или оказался неэффективным, альтернативным методом ре- перфузии является хирургическая эмболэктомия. 7. Если тромболизис абсолютно противопоказан или оказался неэффективным, в качестве альтернативного ме- тода реперфузии может рассматриваться также чрескож- ная катетерная эмболэктомия или фрагментация тромба. Лечение ТЭЛА у пациентов невысокого (умеренного или низкого) риска 1. Антикоагулянтная терапия должна быть начата не- медленно у пациентов с высокой или средней вероятно- стью ТЭЛА еще в процессе диагностики, не дожидаясь окончательного подтверждения диагноза. Для большин- ства пациентов в качестве предпочтительного антикоагу- лянта рекомендуется препарат группы низкомолекуляр- ных гепаринов или фондапаринукс, однако у пациентов с высоким риском геморрагических осложнений, а также в случае наличия тяжелой почечной дисфункции для стар- товой антикоагулянтной терапии показан нефракциони- рованный гепарин с удержанием активированного частич- ного тромбопластинового времени (АЧТВ) в пределах зна- чений, в 1,5—2,5 раза превышающих нормальный показатель. После достижения МНО в пределах 2,0—3,0 и удержания его на таком уровне не менее чем 2 сут пря- мые антикоагулянты можно отменить (но не ранее, чем через 5 сут после начала их применения) и заменить на варфарин. 2. Рутинное использование тромболитической тера- пии у пациентов невысокого риска не рекомендовано, но ее целесообразность может быть рассмотрена у некоторых пациентов с умеренным риском. Тромболитическая тера- пия не показана у пациентов с низким риском. Для тромболитической терапии при ТЭЛА на сегод- няшний день одобрено три режима: 1. Стрептокиназа: а) обычная схема — нагрузочная доза 250 тыс. МЕ (на протяжении 30 мин), далее 100 тыс. МЕ в час на протяже- нии 12—24 ч; б) ускоренная схема — 1,5 млн МЕ на протяжении 2 ч. 2. Урокиназа: а) обычная схема — нагрузочная доза 4400 МЕ/кг мас- сы тела (на протяжении 10 мин), далее 4400 МЕ/кг массы тела в час на протяжении 12—24 ч; б) ускоренная схема — 3 млн МЕ на протяжении 2 ч; 3. rtPA (альтеплаза): а) 100 мг на протяжении 2 ч; б) ускоренная схема — 0,6 мг/кг массы тела на протя- жении 15 мин (максимальная доза 50 мг). На сегодняшний день для стартовой антикоагуляции при ТЭЛА одобрено использование нефракционирован- ного гепарина (внутривенно), низкомолекулярных гепа- ринов (подкожно) и фондапаринукса (подкожно). В большинстве случаев вместо нефракционированно- го гепарина могут использоваться низкомолекулярные ге- парины, которые удобнее в применении, однако эти пре- параты следует назначать с осторожностью при почечной дисфункции (в случае уменьшения клиренса креатинина <30 мл/мин предпочтителен нефракционированный гепа- рин), а также при высоком риске геморрагических ослож- нений (нефракционированный гепарин имеет более ко- роткую длительность действия и потому его быстрее мож- но отменить в случае развития кровотечения). Для лечения ТЭЛА рекомендованы такие низкомолекулярные гепари- ны, как эноксапарин (1 мг/кг массы тела каждые 12 ч или 1,5 мг/кг 1 раз в сутки; последний режим одобрен в США и некоторых европейских странах, хотя и не во всех) и тин- запарин (175 ЕД/кг 1 раз в сутки). У пациентов с онкоза- болеваниями в случае венозного тромбоэмболизма (тром- боза глубоких вен и/или ТЭЛА) может использоваться так- же дальтепарин (200 ЕД/кг 1 раз в сутки). Кроме того, для антикоагуляции при ТЭЛА рекомен- дуется назначение селективного ингибитора фактора Xa — фондапаринукса. Препарат назначается подкожно 1 раз в сутки в трех режимах дозировок в зависимости от массы тела пациента: 5 мг (<50 кг), 7,5 мг (50—100 кг) или 10 мг (>100 кг). 112 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ 1—2, 2018 Как можно раньше также следует назначить перо- рально антагонист витамина К (варфарин) — желатель- но в тот же день, когда стартовало парентеральное вве- дение антикоагулянтов прямого действия. Рекомендует- ся использовать начальные дозы варфарина 5 или 7,5 мг, хотя у пациентов моложе 60 лет и без серьезной сопут- ствующей патологии безопасной является начальная до- за 10 мг. — Рекомендуется у всех пациентов проводить профи- лактику аспирации для снижения риска послеоперацион- ных легочных осложнений. жүктеу/скачать 245,54 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|