Анестезиология



Pdf көрінісі
бет12/45
Дата13.02.2020
өлшемі4,48 Mb.
түріКнига
1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   ...   45

Характеристика

Препарат

3. Клиническая фармакология

159


3.2.5. Безопасные дозировки* местных 

анестетиков

*

Единица измерения — мг/кг.



1

Область с малой васкуляризацией.

2

Область со средней васкуляризацией.



3

Область с высокой васкуляризацией.

4

Ропивакаин не выпускается в смеси с адреналином.



3.2.6. Местные анестетики, используемые

для спинальной анестезии

Препарат

Место введения

Перифе' 

рические 

блоки

1

Центральные блокады

2

Межреберный 

блок

3

 с адре'

 налином 

1:200 000

Простой

С адреналином 1: 

200 000

Хлорпрокаин 

Прокаин

Лидокаин


Мепивакаин

Бупивакаин 

Тетракаин

Ропивакаин



20 



20

5



5

20

14



7

7

2



2

3

25



18

9

9



2

2



4



6

6

2



2

4



Препарат

Концентрация

Доза для 

взрослых

Барич'

ность

Длитель' 

ность (мин)

Бупивакаин

0,75% в 8,25% 

глюкозе


0,5%

9—15 мг


(1,2—2 мл)

15 мг


Гипербар.

Изобар.


90—240

90—240


Ультракаин

5% на 10%

 декстрозе

100—150 мг

Гипербар.

100—150


Тетракаин

0,5% в 5% 

глюкозе

0,5%


0,1%

10—20 мг 

(2—4 мл)

10—20 мг 

(2—4 мл)

10 мг (10 мл)

Гипербар. 

Изобар.


Гипобар.

150—300


Анестезиология и интенсивная терапия

160


3.2.7. Местные анестетики, используемые 

для эпидуральной анестезии

3.3. Противоаритмические препараты

Дифенин:  50—100 мг в/в медленно, повторно каждые 5

мин (максимальная доза 1 г).



Показания:  аритмии, вызванные применением сердеч

ных гликозидов.

Применять с осторожностью при заболеваниях печени.

Лидокаин: 1,5 мг/кг струйно в/в; 120 мкг/кг/мин в виде

капельной инфузии в течение 25 мин, 30 мкг/кг/мин в виде

продолжительной инфузии в течение 25 мин, 30 мкг/кг/

мин в виде продолжительной инфузии.



Показания:  желудочковые экстрасистолии, желудоч

ковая тахикардия.



Противопоказания: АВблокада II—III степени, аллергия.

Новокаинамид: 1,5 мг/кг в/в в течение 2 мин,

0,3 мг/кг/мин.



Препарат

Концент'

рация (%)

Максимальная доза для взрослых

Длитель'

ность

(мин)

Простой

раствор

С адрена'

 лином

Хлорпрокаин

2—3

m 800 мг


(40 мл 2%)

m 900 мг


(30 мл 3%)

30—75


Лидокаин

1—2


m 300 мг

(30 мл 1 %)

m 500 мг

(50 мл 1%)

50—120

Мепивакаин



1—2

m 300 мг


(30 мл 1 %)

m 500 мг


(50 мл 1%)

60—150


Бупивакаин

0,5


m 175 мг

(35 мл 0,5%)

m 225 мг

(45 мл 0,5%)

120—240

Ропивакаин



0,75—1

m 250 мг


(30 мл 0,75%)

250 мг


(25 мл 1 %)

180—360



3. Клиническая фармакология

161


Показания:  желудочковые экстрасистолии, приступы

желудочковой и пароксизмальной тахикардии, мерцание

предсердий.

Противопоказания:  синоатриальная и АВблокада, вы

раженная сердечная недостаточность, гипотензия, приме

нять с осторожностью при нарушении внутрижелудочковой

проводимости (при остро возникшей — противопоказан).



Дизопирамид  (Ритмилен, Ритмодан): 2 мг/кг в/в в тече

ние 5 мин (максимальная доза 150 мг).



Показания:  желудочковые экстрасистолии, пароксиз

мальные желудочковые и суправентрикулярная тахикардии.



Противопоказания:  синоатриальная и АВблокада, вы

раженная сердечная недостаточность, глаукома, аденома

предстательной железы, применять с осторожностью при

синдроме слабости синусового узла, нарушениях внутриже

лудочковой проводимости.

3.3.1. 

β%адреноблокаторы

Атенолол (Тепармин): 50—100 мг 1—2 р/сут per os. 

Таненолол (Карданум): 10 мг в/в, 50—100 мг 

× 3—4 р/сут. 

Ацебутолол (Сектраль): 12,5—50 мг в/в. 

Пропранолол

1

 (Обзидан, Акоприл, Индерал): 1—10 мг в/в. 



Пиндолол

1

 (Вискен): 0,4—2 мг в/в. 



Окспренолол

1

 (Тразикор): 1—12 мг в/в. 



Эсмолол (Бревиблок): 500 мкг/кг в течение 1 мин, затем

инфузия 50—250 мкг/кг/мин.



3.3.1.1. Общие свойства 

β%адреноблокаторов



Показания:  приступы наджелудочковой пароксизмаль

ной тахикардии, мерцание и трепетание предсердий, супра

вентрикулярная и желудочковая экстрасистолия.

Побочные реакции: нарушения проводимости, кардио

депрессивное и гипотензивное действие, бронхоспазм

Неселективные 



βблокаторы, остальные — селективные β

1

бло



каторы.

Анестезиология и интенсивная терапия

162


(особенно неселективные 

βадреноблокаторы), сонливость,

обострение перемежающейся хромоты.

Нельзя резко отменять после длительного лечения —

опасность развития коронарной недостаточности, аритмий.

3.3.1.2. Противопоказания для применения

β%адреноблокаторов

• Левожелудочковая недостаточность.

• Нарушения проводимости и блокады.

• Бронхиальная астма.

• Заболевания печени.

• Сахарный диабет.

• Брадикардия.

• Периферическая артериальная недостаточность.

• Хронические обструктивные заболевания легких.



3.3.1.3.Типы 

β%адреноблокаторов



Селективные 

β

1



3блокаторы:  действуют исключительно

на сердце (отрицательный инотропный и хронотропный

эффект), снижают уровень ренина плазмы, повышают ин

тенсивность липолиза и ВГД, снижают АД и являются сред

ствами профилактики повторного инфаркта миокарда.

Оказывают менее выраженное кардиодепрессорное дейст

вие, чем неселективные 

βблокаторы. Подавляют пред

сердные и желудочковые эктопические очаги возбуждения,

блокируют действие катехоламинов. Селективность —

свойство, зависимое от дозы: при высоких дозах селектив

ность воздействия снижается.



Неселективные (

β

1



 и 

β

2



) блокаторы: оказывают эффект на

бронхи (бронхоконстрикция, вплоть до бронхиальной об

струкции) и периферические сосуды, увеличивают продук

цию лактата, снижают гликогенолиз (противодиабетиче

ский эффект), уменьшают почечную перфузию.

βблокаторы не следует сочетать с любыми препара

тами, оказывающими отрицательное хроно и инотропное

действие, особенно с верапамилом (Изоптином).



3. Клиническая фармакология

163


3.3.2. Антагонисты кальция

3.3.2.1. Антагонисты кальция

с преимущественным влиянием на сердце

Верапамил (Калан, Изоптин): 75—200 мкг/кг в/в.

Дилтиазем  (Кардизем, Дилакор): 60 мг 

× 3 р/сут per os,

максимально — 360 мг/сут, 10—20 мг в/в.

Показания:  стенокардия, пароксизмальная наджелудоч

ковая тахикардия, пароксизмы мерцания и трепетания пред

сердий, наджелудочковая экстрасистолия, артериальная ги

пертензия, первые часы неосложненного острого инфаркта

миокарда.

Противопоказания:  кардиогенный шок, АВблокада

II—III  степени, синоатриальная блокада, синдром WPW,

синдром слабости синусового узла.

3.3.2.2. Антагонисты кальция с преимущественным 

влиянием на периферические сосуды

Нифедипин (Адалат, Коринфар, Кордафен): 3—15 мкг/кг в/в.

Ломир  (Исрадипин): при АГ назначают 5—20 мг per os.

В/в применяют при интраоперационной АГ, особенно в

кардиохирургии, 0,6 мкг/кг/мин в течение 5—25 мин (до

достижения терапевтического эффекта), затем поддержи

вающая доза 0,1—0,2 мкг/кг/мин.

Показания:  стенокардия, артериальная гипертензия

(включая интраоперационную).



Противопоказания: кардиогенный шок, тяжелый аорталь

ный стеноз, декомпенсированная сердечная недостаточ

ность, повышенная чувствительность к препарату.

Нимотоп (Нимодипин): применяют сразу после наступ

ления ишемии мозга не менее 5 дней, максимально —

14 дней. Первые 2 ч по 1 мг/ч (

≈ 15 мкг/кг/ч). С 3го часа —

2 мг/ч  (

≈ 30 мкг/кг/ч) до 14 дней.



3.3.3. Препараты для устранения брадикардии

Атропин: 0,02—0,03 мг/кг. 

β3адреностимуляторы.



Анестезиология и интенсивная терапия

164


3.3.4. Препараты выбора для лечения аритмий

Характер

аритмии

Препараты

выбора

Аль

тернативные 

преп

араты

Примечания

Фибрилляция 

или трепетание 

пред


сердий

Верапамил или 

β

блокаторы с 



целью замедле

н

и



я сокращения 

желудочков

1

Дигоксин, новока 



инамид, хинидин 

для длительной 

профилактики

Применение дигоксина, верапамила и 

β

блокато



ров может быть опасным 

у больных с синдромом 

Вольфа—Паркинсона—Уайта. 

Для профилактики могут быть эффективны не

большие дозы амиодарона

Суправентрику

лярные тахикар

дии различной 

этиологии

2

Аденозин, Вера



памил

3

 или дилти



азем

3

 для прекра



щения

Эсмолол, другие 

β

блокаторы или 



дигоксин для пре

кр

ащения



У некоторых больных могут быть эффективными 

кардиоверсия или электрическая стимуляция 

предсердий. Могут быть эффективны: хинидин, 

β

блокаторы, верапамил, 



дигоксин, новокаинамид

Желудочковая 

экстрасистолия 

или непродолжи

тельная желудоч

ко

вая та



хи

кар


д

ия

При отсутствии 



симптоматики 

л

екарственная 



терапия не по

казана


При наличии 

симптоматики 

β

блокаторы



Нет данных, которые указыв

ают на то, что длитель

ное подавление этих на

рушений ритма с помощью 

лекарственных пр

еп

аратов п



р

едупр


е

ждает внезап

ную смерть. У больных,

 перенесших инфаркт 

миокарда, терапия 

β

блокаторами может умень



шить риск летального исхода

Длительная желу

дочковая тахикар

дия


4

Для ее быстрого 

купирования ли

дока


ин

4

Амиодарон, 



новокаинамид, 

бретилий


С целью длительного пр

едупреждения этого нару

шения ритма могут быть эффективными 

β

блока 



торы, новокаинамид, хинидин, амиодарон, дизо 

пи

рами



д

3. Клиническая фармакология

165


Окончание

О

*



1

Наиболее эффективным мет

одом лечения я

в

ляется де



фибрилляция. У больных с трепетанием предсердий

может быть также эффективной стимуляция предсерд

ий. Больным с синдромом Во

льфа—Паркинсона—Уайта и

фибрилляцией предсердий при ста

б

ил



ьности показателей гемодинамики до

лжен быть назначен в/в новокаина

мид. При неста

б

ильнос



ти гемоди

на

мик



и

 по


ка

за

на



 к

а

р



д

ио

ве



рсия.

2

Достижение ваготонического эффе



кта с помощью массажа каротидног

о синуса, покашливания, примене

ния пробы Вальсальве или увеличение венозного возвра

та с помощью подъема ног должно быть использовано

в

п

ервую очередь.



3

Верапамил и дилтиазепам противопок

азаны больным, котор

ы

е получ



а

ют 


β

блокаторы в/в или у которых

имеется застойная сердечная недостат

очность, и должны применяться с ос

торожностью у больных, которые при

нимают хинидин.

4

Наиболее эффективным методом лечения яв



ляется де

фибрилляция. Могут быть также эффективны удар

кулаком по грудине, в/в введение лидо

каина или их совместное применение.



Характер

аритмии

Препараты

выбора

Аль

тернативные 

преп

араты

Примечания

Фибрилляция 

же

лудо


чков

Лидокаин


Амиодарон,

новокаинамид,

бретилий

Желудо



чк

ов

ая



 

та

хиаритмия



вызв


анная

 

гл



ик

озидами


Лидокаин

Лидокаин, 

фе

нито


ин

Прекращается самостоятельно, если прекратить 

введение дигоксина. Также может быть эффектив

ным применение фенитоина.

 Необходимо избегать 

кардиоверсии и применение

 бретилиума, кр

оме тех


 

случаев, ког

д

а отмечается фибрилляция или стой



кая желудочковая тахикардия. Применение 

β

бл



о



каторов или новокаинамид



а может усилить сердеч

ную блокаду



Анестезиология и интенсивная терапия

166


3.4. Сердечные гликозиды

Насыщающая доза (полная терапевтическая) — количе

ство препарата, позволяющее достичь оптимального эф

фекта без развития признаков гликозидной интоксикации.

Поддерживающая доза — количество препарата, позво

ляющее сохранить достигнутый эффект, обеспечивая ста

бильность терапевтической концентрации гликозида.

Признаки достижения терапевтического уровня дигитали3

зации:

• переход тахикардии в нормосистолию;

• уменьшение клинических признаков недостаточности

кровообращения (одышки, отеков, цианоза);

• переход тахисистолической формы мерцательной арит

мии в брадисистолическую.



Факторы, способствующие развитию гликозидной интокси3

кации:

• почечная недостаточность;

• гипокалиемия, гиперкальциемия, гипомагниемия, ал

калоз;


• НК III—IV функционального класса NYHA;

• инфаркт миокарда;

• пожилой возраст;

• гипотиреоз;

• гипоксия;

• гипертрофическая кардиомиопатия, синдром WPW,

амилоидоз;

• синоатриальная и АВблокада;

• комбинация с кордароном, хинидином, верапамилом и др.

Клинические проявления гликозидной интоксикации:

• внесердечные — тошнота, рвота, диарея, слабость, нару

шение зрения (чаще — видение в желтом цвете), голово

кружение, головная боль, возбуждение;

• сердечные — укорочение Q—Т на ЭКГ, вогнутое смеще

ние книзу сегмента ST, при сочетании с гипокалиемией

(частое сочетание) — увеличение зубца U. Появление

аритмий и блокад, чаще других — АВблокады I сте



3. Клиническая фармакология

167


пени, желудочковой экстрасистолии, укороченных рит

мов АВсоединения.



Лечение гликозидной интоксикации:

• отмена препарата;

• атропин (синусовая брадикардия, АВблокада);

• ликвидация гипокалиемии, унитиол 5% 5—10 мл;

• противоаритмические препараты:

— Дифенин — 100 мг в/в каждые 5 мин до восстановле

ния ритма или появления признаков побочного дей

ствия, затем per os 400—600 мг;

— Лидокаин — болюсно 100 мг в/в каждые 3—5 мин,

с переходом на поддерживающую дозу 15 мкг/кг/мин;

— Анаприлин — от 20 до 120 мг/сут per os или в/в до 7 мг,

со скоростью 1 мг/мин;

— Верапамил — 5—10 мг в/в в течение 2 мин.

Сердечные гликозиды:

• дигоксин: насыщающая доза — 0,75—1 мг в/в, поддержи

вающая доза — 0,125—0,25 мг/сут. Показания: сердечная

недостаточность и фибрилляция предсердий;

• строфантин:  относится к малостойким сердечным гли

козидам, не кумулирует. Показания:  острая сердечная

недостаточность.  Противопоказания:  выраженные орга

нические изменения миокарда, острый миокардит, эндо

кардит, выраженный кардиосклероз. Дозировка: 0,5 мг в/в

(до 1 мг/сут в/в), насыщающая доза — 0,6 мг;

• коргликон.  Показания:  острая и хроническая сердечная

недостаточность, тахисистолическая форма мерцания

предсердий.  Противопоказания:  см. строфантин. Дози

ровка:  0,3—0,6 мг в/в (до 1,2 мг/сут в/в), насыщающая

доза — 1,8 мг.



3.5. Катехоламины

3.5.1. Адренорецепторы

α

1



. Вазоконстрикция, мидриаз, саливация, повышение

тонуса сфинктеров, повышение моторики кишечника и мо



Анестезиология и интенсивная терапия

168


чевых путей, сокращение матки, снижение перфузии внут

ренних органов и кожи.

α

2

. Снижение тонуса и моторики кишечника.

β

1



. Положительный инотропный и хронотропный

эффект, сокращение времени проведения импульсов в

миокарде, торможение моторики кишечника и его тонуса.

β

2



. Вазодилатация, бронходилатация, положительное

хронотропное действие, снижение тонуса и моторики ки

шечника, мобилизация жира и гликогенолиз.

Дофаминергические рецепторы:

• DА


1

 — дилатация коронаров, почечных, мезентериаль

ных, церебральных сосудов;

• DА


2

 — вазодилатация и подавление выброса норадре

налина.

3.5.2. Адренергическая активность 

катехоламинов. Действие на рецепторы

* ДА — дофаминергические.



3.5.2.1. Допамин (Дофамин)

Характеристика:  оказывает прямое 

α и βадреномиме

тическое действие, способствует выбросу норадреналина,

стимулирует дофаминэргические рецепторы почек и ки

шечника.

Препарат

α

β



1

β

2



ДА

1

*

ДА

2

Норадреналин

++++

++++


0

0

0



Адреналин

++++


++++

++

0



0

Изопротеренол

0

++++


++

0

0



Допамин

+

++++



++

++++


++++

Добутамин

0

++++


++++

0

0



Допексамин







++++

+++


++

3. Клиническая фармакология

169


Дозировка: 2—5 мкг/кг/мин — преобладает дофаминер

гическая вазодилатация, повышается почечная перфузия;

5—20 мкг/кг/мин — преобладает 

βстимуляция миокарда,

положительный ино и хронотропный эффект; более

20 мкг/кг/мин — преобладает 

αадреностимуляция, пери

ферический вазоспазм и тахикардия.

Максимальная доза: 40 мкг/кг/мин.

Показания:  кардиогенный шок и синдром малого вы

броса, особенно в сочетании с низким периферическим со

противлением, олигурия, сердечная недостаточность.

Противопоказания:  гипотензия, обусловленная гипово

лемией.


Взаимодействие с другими препаратами: при применении

на фоне фторотана, гиперкапнии или гипоксемии возмож

на тахикардия. При сочетании с дифенином вызывает бра

дикардию.



Побочные эффекты: аритмии, тахикардия и увеличение

потребления кислорода миокардом, мидриаз, тошнота и

рвота, ишемия миокарда, головная боль, одышка, сни

жение перфузии кожи.



Длительная инфузия: с использованием автоматиче

ского насоса.



Подготовка: 4 ампулы по 200 мг (20 мл) + 480 мл 5% рас

твора глюкозы = 1,6 мг/мл.



Допамин

Масса больного в кг — мкг/кг/мин

Кап/мин Мл/ч

Мг/ч


Шкалы, применяемые в анестезиологии 
Часть тела площадь поверхности тела (%)
К угрожающим желудочковым экстрасистолам относят:
Аритмии причины
Гипотоническая дегидратация 
Моляр'  ная 
Дейст' вие на 
Способ введения: 
S.r. nussbaum et al., 1977)
Препарат доза
Тербуталин, ритодрин, партусистен, гиникрал — 
Возраст сист. ад
Клинический эффект 
Нормальные показатели эхокардиограммы:
Интраоперационный мониторинг —
Частота сердечных
Извращенная  чувствительность  к  применяемым  препара.
Проблемы и трудности
Деформация костей 
Хирургическое  лечение  сепсиса:  
Профилактика аспирации:
Объем уф,  индексируемый 


Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   ...   45


©engime.org 2017
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет