Рак Педжета. Клиника, диагностика

Жалобы:

увеличение подмышечных, над и подключичных лимфатических узлов;

наличие кожных изменений на молочной железе;

отечность молочной железы.

Анамнез:

наличие онкологических заболеваний у близких родственников;

начало месячных;

возраст первой беременности и первых родов, прием ОК или ГЗТ, гинекологические заболевания.

4. 
   Методика пункции опухоли молочной жел и л/у
   

В зависимости от места расположения ткани молочной железы, которую требуется исследовать, выбираются разные виды биопсии:

тонкоигольная – при поверхностных легко пальпируемых образованиях (имеет диагностическую и лечебную ценность);

толстоигольная – помогает забрать больше клеток и тканей;

стереотаксическая тонкоигольная – предполагает забор материала из нескольких областей новообразования;

стереотаксическая толстоигольная – проводится для забора тканей из глубоких слоев железы;

инцизионная – предполагает иссечение части образования;

эксцизионная – представляет собой операцию, при которой опухоль удаляется полностью или частично в зависимости от размера и отправляется на исследование.

Результаты цитологического исследования в зависимости от нагрузки лаборатории получаются уже через 1-2 дня, гистологического – через 8-10 дней. Рассмотрим более подробно, как проходит каждая из перечисленных процедур, и чего стоит ожидать.

Тонкоигольная аспирационная пункция

Если опухоль пальпируется и лежит на поверхности, пациентку ждет самое простое и наименее болезненное исследование из возможных. Оно проводится при помощи тонкой длинной иглы со шприцом, а для проведения анализа достаточно лишь немного жидкости.

Как проходит процедура:

пациентка садится;

в предполагаемом месте исследования на груди очерчивается зона вмешательства;

кожа обрабатывается;

в железу вводится тонкая игла, когда она достигает новообразования при помощи шприца получается нужное количество железистой ткани;

игла вынимается, накладывается повязка, пациентка отправляется домой.

Результаты аспирационной биопсии могут быть недостаточно достоверны или подвергнуты сомнению, в этом случае придется проводить инизионную пункцию. Это случается редко, и в основном диагноз удается поставить по результатам тонкоигольной биопсии.

Преимущество этого типа пункции:

минимальное стрессовое воздействие на пациентку;

отсутствие серьезных повреждений на коже – образовавшийся прокол проходит без следа;

отсутствие внутренних рубцов на молочной железе, которые могут затруднить диагностику при помощи УЗИ и маммологии в будущем;

минимальные осложнения.

Толстоигольная пункция

Этот вид пункции проводится для того, чтобы получить более крупный участок ткани. В процессе исследования используется игла гильотинного типа или толстая игла 22 и 25 калибра с режущей вставкой, которая помещается в нее после введения для срезания крупного участка ткани. Большой фрагмент позволяет точнее поставить диагноз. Для взятия биоптата пациент размещается таким образом, чтобы образование находилось ближе всего к поверхности. Как правило, это лежачее положение.

Стереотаксическая тонкоигольная/толстоигольная пункция

Материал для анализа извлекается из нескольких проблемных мест одной и той же иглой. Применение этого метода показано в случае, когда не получается определить точную локализацию опухоли. Процедура показана только по результатам аппаратного исследования и может проводиться лишь под контролем УЗИ или маммографа.

Перед исследованием проводится подробное сканирование железы и определение места введения иглы. Аппарат производит несколько снимков для создания объемного изображения. Анализ снимков позволяет точно выбрать место пункции и максимально быстро взять анализ с минимальной травматичностью.

Толстоигольная пункция аналогична предыдущей с той разницей, что в данном случае применяется толстая игла для забора образца. Контроль при помощи оборудования также необходим.

Инцизионная пункция

Этот тип исследования проводится уже с предварительным иссечением опухоли под местной анестезией. Метод дает один из самых точных результатов, поэтому может быть рекомендован, если результаты аспирационной биопсии не помогли поставить диагноз. Иссечение ткани производится на границе измененных и здоровых тканей, это позволяет точнее диагностировать злокачественные новообразования.

Эксцизионная пункция

В процессе эксцизионной пункции врач проводит операцию, отделяя часть опухоли (если размеры превышают 2,5см) или ее всю (при размерах менее 2,5 см). Операция не является лечебной даже при полном удалении опухоли – при обнаружении раковых клеток потребуется проведение лечения онкологического заболевания согласно разработанному врачом плану.

Вакуумная аспирационная биопсия

Один из наиболее прогрессивных методов забора анализа и удаления фиброаденомы, кисты, папиллом и других образований. Исследование проводится при местном обезболивании через минимальный прокол:

в прокол вводится роботизированная игла, биоптат забирается автоматически;

под контролем УЗИ образование полностью удаляется;

игла вытаскивается, грудь зажимается;

на место укола накладывается пластырь, грудь перетягивается тугой повязкой – пациентка может отправляться домой.

Исследование занимает не более получаса и имеет массу преимуществ – безопасность и отсутствие наркоза, отсутствие шрамов и рубцов, сохранение млечных протоков и формы груди, возможность вернуться к повседневным делам уже через час.

1. 
   Облигатные и факультативные предраки кожи. Клиника, диагностика, принципы лечения.
   

Является генетически обусловленным стадийно протекающим заболеванием, для которого характерна чрезмерная чувствительность к даже незначительному солнечному излучению. Первые симптомы этой патологии с поражением кожи лица и кистей рук возникают уже в первые 3 года жизни ребенка.

После кратковременного пребывания на солнце на открытых участках кожных покровов возникают ограниченные эритематозные пятна и возвышающиеся над кожной поверхностью мелкие пигментные желтовато-коричневатые пятна, которые напоминают веснушки. Число их постепенно увеличивается, кожа в этих местах становится сухой и шелушащейся.

В дальнейшем на их месте развиваются атрофические изменения, появляются участки с телеангиоэктазиями и гладкой блестящей поверхностью. Еще позже на этом фоне возникают изъязвления и трещины, разрастания папилломатозного и бородавчатого характера, трансформирующиеся в базальноклеточную или плоскоклеточную форму рака, в меланому или саркому.

Представляет собой вариант предыдущей патологии и встречается только у 40 – 70-летних мужчин в области головки полового члена или, реже — на крайней плоти. У мужчин пожилого возраста патология характерна более злокачественным течением.

Заболевание проявляется одиночной или множественными бляшками с выраженными границами. Элементы имеют приподнятые края и правильные очертания, гладкую бархатистую поверхность красноватой или ярко-красной окраски. В случае присоединения инфекции возможны гнойные или крошковидные белые налеты.

Болезнь Педжета

Представляет собой очаг эритемы, сопровождающийся локальной болезненностью, зудом, покалыванием, жжением. На его розоватой и слегка пигментированной поверхности, напоминающей внешним видом экзему, появляются чешуйки эпителия, изъязвления и эрозии.

Очаг поражения имеет четко очерченные границы и обладает склонностью к постепенному медленному (в течение нескольких лет) расширению и распространению на соседние ткани. Локализация — преимущественно в околососковой зоне, но в 20% — в области лица, головы, спины, бедер и ягодиц, промежности и наружных половых органов, на коже подмышечных впадин.
Факультативные предраковые заболевания кожи:

актинический, или солнечный, старческий (сенильный) кератоз;

себорейный кератоз

обезыствленная эпителиома малебера

кожный рог- кератин.папиллома

красная волчанка

2. 
   Методы диагностики рака желудка – эндоскопия с биопсией. С-м малых признаков по Савицкому
   

гастроскопия — диагностический метод выбора (благодаря возможности не только визуализировать изменённые участки слизистой желудка, но и осуществлять биопсию ткани для последующей оценки);

рентгеноскопия желудка с пероральным введением контрастного препарата (сульфат бария). Один из основных методов определения локализации и протяжённости поражения стенки желудка. Наиболее важными рентгенологическими признаками рака желудка являются:

наличие дефекта наполнения или ниши в пределах тени желудка

потеря эластичности и растяжимости желудочной стенки

локальное отсутствие или уменьшение перистальтики в районе опухоли

изменение рельефа слизистой оболочки в месте расположения опухоли

изменение формы и размеров желудка;

ультразвуковое исследование — УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и лимфатических коллекторов шейно-надключичной области — обязательный метод обследования больных раком желудка, применяемый для выявления метастазов.

компьютерная томография позволяет выявить рак желудка, однако основной целью исследования является оценка распространённости злокачественного процесса, наличия метастазов, в том числе и позитронно-эмиссионная томография с помощью которой можно проследить изменения в биохимических процессах в раковых тканях, которые отличаются от таковых в нормальных;

лапароскопия не столько помогает в диагностике рака (что возможно лишь в поздних стадиях), сколько используется для определения стадии заболевания и выявления мелких субкапсулярных метастазов в печени и на париетальной брюшине, не видимых при УЗИ и КТ. Тем самым лапароскопия сводит до минимума число эксплоративных лапаротомий;

онкомаркеры высокоспецифичны (95 %), но малочувствительны. Наиболее распространённые онкомаркеры СА72.4, РЭА и СА19.9 по чувствительности варьируют в 40-50 % случаев и повышаются при метастазах на 10-20 %;

Рак желудка на ранних стадиях, как правило, имеет невыраженные клинические проявления и неспецифические симптомы (диспепсия, снижение аппетита). Другие симптомы рака желудка (так называемый синдром «малых признаков») — астения, отвращение к мясной пище, анемия, потеря веса, «желудочный дискомфорт» чаще наблюдаются при распространённых формах процесса. Раннее насыщение, чувство переполнения желудка после принятия малого количества пищи наиболее характерно для эндофитного рака, при котором желудок становится ригидным, не растяжимым пищей.^[6]. Для рака кардии характерна дисфагия; рак пилорического отдела может нарушать эвакуацию содержимого желудка, приводя к рвоте.

На поздних стадиях присоединяются боли в эпигастрии, рвота, кровотечения при изъязвлении и распаде опухоли (изменение кала — мелена, рвота «кофейной гущей» или кровью). Характер болей может свидетельствовать о прорастании в соседние органы: опоясывающие боли характерны для прорастания опухоли в поджелудочную железу, схожие со стенокардией — при прорастании опухоли в диафрагму, вздутие живота, урчание в животе, задержка стула — при прорастании в поперечную ободочную кишку.

3. 
   Лечение рака панкреатодуоденальной зоны
   

Лучевая терапия проводится в конвенциальном (стандартном) или конформном режиме облучения в статическом многопольном режиме РОД 1,8-2,0-2,5Гр 5 фракций в неделю СОД 40-60Гр непрерывном или расщепленным курсом. Лучевая терапия назначается в послеоперационном режиме, в плане предоперационного или самостоятельного воздействия в сочетании с химиотерапией.

4. 
   Методика пальцевого исслед прямой кишки
   

 в коленно-локтевом положении;

 в положении на спине (на гинекологическом кресле) с согнутыми в коленных

 суставах и приведенными к животу ногами; на корточках - для оценки состояния труднодоступных верхних отделов прямой

 кишки (редкое положение). Техника пальцевого исследования прямой кишки: произвести тщательный осмотр области заднего прохода - выявить признаки

 заболевания (наружные свищи, тромбоз наружных геморроидальных узлов, недостаточное смыкание краев заднего прохода, разрастания опухолевидной ткани, мацерацию кожи и др.); надеть перчатки;

 указательный палец правой руки обильно смазать вазелиновым маслом; попросить пациента «потужиться», как при дефекации;

 осторожно вводить палец в задний проход;

 во время исследования попросить пациента максимально расслабиться;

 последовательно ощупать стенки анального канала

 Оценить: эластичность, тонус, растяжимость сфинктера заднего прохода; состояние слизистой оболочки;

 наличие и степень болезненности исследования;

 провести палец в ампулу прямой кишки

 Оценить: состояние просвета ампулы прямой кишки (зияние, сужение);

 последовательно обследовать стенку кишки по всей поверхности и на всем

 доступном протяжении; обратить внимание на состояние предстательной железы (у мужчин) и

 прямокишечно-влагалищной перегородки, шейки матки (у женщин), параректальной клетчатки внутренней поверхности крестца и копчика; извлечь палец из прямой кишки

 Оценить: характер отделяемого (слизистое, кровянистое, гнойное);

 цвет каловых масс
БИЛЕТ № 22

1. 
   Лечение рака молочной железы в зависимости от стадии заболевания.
   

2 стадия –комбинированное

3 -комплексное

4 стадия – симптоматически направленное лечение

2. 
   Клиника рака левой половины ободочной кишки.
   

Частота приступов и их продолжительность постепенно нарастают, развивается компенсированная, суб- и декомпенсированная обтурационная кишечная непроходимость.

Эта форма наблюдается наиболее часто при локализации рака в левой половине, особенно в селезеночном изгибе и в сигмовидной кишке. Редко встречается в илеоцекальном углу в области баугиниевой заслонки.

3. 
   Диагностика рака печени.
   

• 
  Стойкие болевые ощущения в правом подреберье и увеличение печени.
  
• 
  Наличие неравномерного увеличения и бугристости печени.
  
• 
  Постепенное нарастание механической желтухи или асцит с увеличением печени и бугристости.
  
• 
  Длительная лихорадка при противовоспалительной терапии.
  
• 
  Прогрессирование ухудшение, цирроз печени, ВГВ носитель антител.
  

Рентген (высокое расположение диафрагмы справа, увеличены л\у в корне легкого-метастазы)

КТ (очаговые образования в печени) + контрастирование

МРТ (при неясных даны УЗИ и КТ, при опухолях малого размера, до 3 см)

Ангиография (видны бессосудистые зоны, возникшие в результате окклюзии опухолью сосуда)

ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ: чрескожная пункция печени.
УЗИ печени

Лапароскопия

Биопсия

Чрезкожная пункция печени под УЗИ

КТ

МРТ

4. 
   Методика проведения ректороманоскопии.
   

Ректороманоскопия позволяет визуально оценить внутреннюю поверхность прямой и дистальной трети сигмовидной кишки до уровня 20—25 см от заднего прохода.

Ректоскопия проходит результативно, если правильно и тщательно очистить кишечник. Накануне проведения ректоскопии пациенту можно пообедать, а вечером желательно пить только жидкости: воду, чай, соки, компот.

Очистить кишечник от каловых масс можно с помощью клизмы (вода комнатной температуры, объем до 2-х литров), которую нужно провести вечером перед сном. А за 3 часа до проведения ректоскопии рекомендуется провести еще 2 клизмы.

Подготовка:

1 способ - подготовка ФОРТРАНСОМ (2 пакета)

накануне последний прием пищи в 14.00

прием Фортранса начинать через 2 часа после еды (с 16.00 до 18.00)

• 
  2 пакета фортранса развести на 2 л. воды
  
• 
  раствор принимать по 1 стакану на протяжении каждых 15 минут
  

2 способ - подготовка очистительной клизмой:

• 
  накануне последний прием пищи в 14.00 через час после еды принять слабительное – 2флакона касторового масла или 2 пакетика магнезии, в 20.00 и 21.00 сделать очистительные клизмы
  
• 
  утром в 8.00 и 9.00 повторить очистительные клизмы.
  

Ректоскоп вводится на глубину 25-30 см, на трубке имеются деления, чтобы врачу было легче отследить: на какое расстояние вводится прибор и на каком участке находятся полипы, новообразования слизистой оболочки и т.д.

Ректороманоскоп может использоваться для введения специальных инструментов с целью проведения мини-операций (например, удаления полипов) или сбора материала для исследования.

При нахождении «подозрительных участков» в кишечнике выполняется биопсия изменённой слизистой.

Обычно ректоскопия длится от 5 до 15 минут, но если требуется операция (удаление полипов, например), то немного дольше.
БИЛЕТ № 23

1. 
   Предопухолевые заболевания рака пищевода.
   

• 
  Хронический эзофагит и его тяжелые формы: алгические, дисфалические, диспептические, смешанные, сопровождающиеся эрозивным и язвенно-некротическими изменениями (пептическая язва).
  
• 
  Лейкоплакия, ее сливные и погружные формы.
  
• 
  Рубцовая стриктура пищевода после химического ожога.
  
• 
  Хронический дивертикулит (тракционная форма).
  
• 
  Доброкачественные опухоли пищевода (папилломы и полипы).
  

2. 
   Формы роста и гистологическая классификация рака печени.
   

Гистологическая классификация:

• 
  Почечно-клеточная форма (гепатоцеллюлярная) (табекулярная, тубулярная, ацинарная, смешанная, анапластическая)
  
• 
  Рак желчных протоков (холангиоцеллюлярная) (железистый, слизистый)
  
• 
  Смешанный (гепато-холангиоцеллюлярный)
  
• 
  Недифференцированный
  

3. 
   Врачебная этика и деонтология в онкологии. Роль хосписа.
   

Выделяют два принципиальных положения, определяющих тактику врача по отношению к онкологическому больного:

a. оптимальное использование диагностических процедур и лечебный помощи

должно осуществляться с максимальным щажением психики больного;

b. каждый больной злокачественной опухолью подлежит лечению.

1. Сообщать ли истинный диагноз онкологическим больным?

Многие отечественные исследователи считают, что сокрытие диагноза, неопределенность создают высокую эмоциональную напряженность. Оные считают, что правильнее будет, если всю, даже отрицательную, информацию доводить до больного. Это якобы имеет терапевтический характер, т.к. больной, находясь в онкоучреждении, все равно не верит в доброкачественный характер заболевания, и это утверждение не оправдывается в дальнейшем.

Другая точка зрения: ни в коем случае не сообщать диагноз, чтобы уберечь больного от травмирующего воздействия и на любой стадии заболевания оставить надежду на выздоровление.

Есть такое мнение, что неопределенность может нести и защитные функции. В сущности, и знание диагноза не снимает неопределенности в смысле прогноза. Таким образом, видимо, в такой ситуации лучше, если больной будет не до конца знать, что с ним, чем, зная это, будет думать о том, сколько ему осталось жить.

Врач должен очень осторожно, строго индивидуально подходить к каждому конкретному случаю, учитывать личностные особенности, степень “психологической стабильности” больного.

При первой встрече с больным нужно выяснить его отношение к заболеванию. Нельзя в категорической форме отрицать заболевание, преуменьшить тяжесть возможного хирургического лечения и вместе с тем нельзя лишать больного уверенности и надежды на благоприятный исход. Онкологические больные, подлежащие специальному лечению, нуждаются в психологической подготовке.

Иногда следует заострить внимание больного на опасные осложнения, указав в зависимости от пораженного органа на возможность кровотечения, перитонита, объяснив больному, что риск операции намного меньше, чем опасность самой болезни.

Врач не имеет права разглашать сведения об онкологическом больном посторонним лицам. В то же время родственники и наиболее близкие больному люди должны быть полностью информированы о диагнозе, лечении и прогнозе. Разговор с ними должен проходить в отсутствие больного. Их следует предупредить о нежелательности огласки сведений о характере заболевания и проинструктировать о том, какой версии следует придерживаться в разговоре с больным. Родных нужно информировать объективно, но по возможности оставить надежду на благоприятный исход.

4. 
   
   жүктеу/скачать 168,52 Kb.
   
   Достарыңызбен бөлісу: