Диафрагманың концепциясы. Операциялық емге көрсеткіш, операция алдындағы дайындық.өңеш тесігінің жарығы. Этиология және патогенезі. Жіктелуі. Клиникасы және диагностикасы, асқынуы. Операциялық емге көрсеткіш және операция түрлерін таңдау
жүктеу/скачать 11,18 Mb.
|
ХИР608 Сессия
| Диафрагмадағы өңеш тесігінің жарықтары. Аксиальды жарықтар. Жіктелуі. Клиникасы, диагностикасы, емі және асқынулары. Операциялық емге көрсеткіштер және операция түрлерін таңдау.
Көкеттің өңештіктесігінің жарықтарынең алғаш рет1579 жылы французхирургы Ambroiseсипаттаған.Көкеттіңөңештік тесігініңжарықтарыкеңтарағанауру.Көкеттіңөңештіктесігінің жарықтарынтуабіткенжәнежүрепайдаболғандепбөледі.Жүре пайдаболғанжарықтаржиі45–50жасаралығындағыадамдарда кездеседі. Бұған тіндердің атрофиясы, өңешті бекітетін байламдардың иілгіш қасиетінің төмендеуі,көкеттің,өңештің және асқазанның кардиалды бөлімдерінің бұлшықеттерінің 47 тонусының төмендеуіәсер етеді.Көкеттің өңештік тесігінің сырғымалыжарығыныңқұрамындатекасқазанныңкардиалды бөліміғанаемес,соныменқатар,оныңтүбіжәнебасқабөліктері болуы мүмкін. Көкеттің өңештік тесігінің жарықтарын сырғымалы депатайды,себебі,мезоперитонеалды орналасқан асқазанның кардиалды бөліміжарық қабының қабырғасын құрауға қатысады. Сырғымалы (аксиалды) және параэзофагеалды жарықтаржиіжаражәнеөт-тасауруларымен біргекездеседі.Жарықтыңсозылмалы холециститжәнеонекі еліішекойықжарасыменүйлесіпкелуіКастентриадасы деп аталады, ал созылмалы холециститжәне тоқ ішек дивертикулезіменүйлесуі–Сайнттриадасыдегенатпенбелгілі. Параэзофагеалды жарықтардыңқұрамынаасқазанныңбелгілі бірбөлігіненбасқаүлкеншарбы майжәнеішекілмектеріенуі мүмкін. Өңештің абдоминалды бөлімі және кардия өзінің орнында,құрсаққуысындақалады,алөңештіктесікарқылы асқазанныңбасқабірбөлімі(түбі,асқазанныңантралды бөлімі, ішекілмегі,шарбымай)шығыптұрады. Этиологиясы және патогенезі.Көкеттің өңештік тесігінің жарықтары жиіжүре пайда болады.Жас ұлғайған сайын байламдық аппараттың иілгіш қасиетітөмендейді,көкеттің бұлшықетініңтонусыәлсірейді,соныңесебіненолкеңейедіжәне өзіндік 1–3 көлденең саусақ өткізетіндей жарық қақпасы түзіледі. Көкеттің бұлшықеттік аяқшаларының зақымдануы өңештіктесіктіңтолықжабылмауынаәкеледі.Көкірекқуысында теріс қысым фонында құрсақ қуысындағы қысымның жоғарылауы асқазанның әлсіз өңештік тесік арқылы кеуде қуысына сорылуына әсер етеді.Кеуде қуысында қысымның жоғарылауынаметеоризм,іш қату,көптамақтану,семіру,асцит, ауыркөтеруәсеретеді. Рефлюкс-эзофагит– көкеттіңөңештіктесігініңсырғымалы жарықтарыныңеңжиіасқынуы.Рефлюкс-эзофагитдамуының себептеріне пилорустың жаралы тарылуының, асқазан резекциясыжәнегастроэнтеростомияданкейінгіжағдайды,ауыр құсуды,асқазанды ұзақ уақыт трансназалды дренаждауды жатқызуға болады.Осы асқынудың даму негізінде кардия жеткіліксіздігі, төменгі өңештік сфинктер функциясының бұзылыстары жатыр. Ауыр ағымдағы рефлюкс-эзофагитте өңештің пептикалық тарылуының дамуы мүмкін. Өңештің 48 пептикалықтарылуыныңдамуындажетекшіорынды,сонымен қатар,Барретсиндромы береді,бұл– асқазанның шырышты қабатының өңешке эктопиясы.Рефлюкс-эзофагитте қабыну ошағында жалпақ жасушалы эпителий мүлдем жойылып, шырышты қабаттың регенерациясы кардиалды бездердің есебіненболуы мүмкін,солсебептіжалпақжасушалы эпителий цилиндрліэптелийменауысады. Жіктемесі(Б.В.Петровский,1962ж.). I.Көкеттіңөңештіктесігініңсырғымалыжарықтары: А.Өңештіңқысқаруынсыз: 1.Кардиалды; 2.Кардиофундалды; 3.Субтоталдыасқазандық. Б.Өңештіңқысқаруымен: 1.Кардиалды; 2.Кардиофундалды; 3.Субтоталдыасқазандық; 4.Тоталдыасқазандық. II.Көкеттіңөңештіктесігініңпараэзофагалдыжарықтары: 1.Фундалды; 2.Антралды; 3.Ішектік; 4.Асқазан-ішектік; 5.Шарбымайлық. Көкеттіңөңештіктесігініңсырғымалы жарықтарыныңтөрт дәрежесінажыратады. Бірінші дәрежесі – көкеттің үстінде тек өңештің абдоминалдыбөліміорналасады; Екіншідәрежесі–солжердекардиядаорналасқан; Үшіншідәрежесі–кардиофугалды,солжердекардиямен біргеасқазанныңтүбідеорналасқан; Төртінші дәрежесі – көкет тесігі арқылы асқазан денесініңбірбөлігідешығыптұрады. Клиникалық көріністері. Көкеттің өңештік тесігінің жарықтарының клиникасы сан алуан. Әдеби мәліметтерге сүйенсек, көкеттің өңештік тесігінің жарықтары (3–40%) 49 симптомсыз өтеді.Клиникалық көрінісікардияның жабылу функциясының жеткіліксіздігінің,асқазан-өңештік рефлюкстің және пептикалық эзофагиттің біртіндепдамуынабайланысты.Ең жиікездесетінклиникалықкөрінісі– аурусезімі,оныңпайда болу механизмі пептикалық эзофагитке байланысты. Ауру сезімінің орны әр түрлі:жиітөсастында және төсартында орналасады.Аурусезіміарқағажәнемойынаймағынаберіледі. Аурусезімніңқарқындылығыәлсізденайқынғадейін,кейдетіпті шыдатпайтын аурусезімібайқалады.Ол асқазан босағаннан кейіннемесенауқасвертикалдықалыпқаауысқандабәсеңдейді. Кекіру,лоқсужәнеқыжылсиреккездеседі.Аурудыңбелгілерінің біріасқазан-ішектікқанкетуболыптабылады,олмеленанемесе кофе қойыртпағы түстес құсықпен (геморрагиялық синдром) көрінеді. Геморрагиялықсиндромныңеңбастысебебішырышты қабаттың ойық жараларын,эрозияларын және сызаттарын туғызатынрефлюкс-эзофагиттіңдамуыболыптабылады. Көкеттің өңештіктесігінің жарықтарының негізгібелгісі– дисфагия,бірақолбарлықнауқастардакөрінебермейді.Оның себептерішырышты қабаттың қабынуы,өңеш дискинезиясы, ойық жаралардың түзілуіжәне т.б.Кей жағдайда дисфагия ахалазиядағыдайпарадоксалды сипаттаболады (Лихтенштерн симптомы).Соныменқатар,кейдежүрекаймағындажәнетөс артындағы аурусезімімен білінетін стенокардиялық синдром байқалады.Аурусезімініңкүштіболатындығы соншалық,тіпті, кейде дәрігерлер стенокардия немесе миокард инфаркті диагнозын қояды.Көкеттің өңештік тесігінің жарықтарында бронхитжәнепневмонияларжиікездеседі.Науқастаржөтелуге және тұншығу ұстамаларына шағымданады (бронх-өкпелік синдром). Диагностикасы.Рентгенологиялықсимптомдары жарықтың типіне байланысты. Аксиалды жарықтарда кеуде қуысына өңештіңасқазанғаөтісініңбүкілаймағы жәнеасқазанныңбір бөлігіартқы көкірекаралыққа өтеді.Кардия көкеттің үстінде орналасады.Параэзофагалды жарықтарда өңештің асқазанға өтісіқұрсақ қуысында орналасқан,ал асқазанның бір бөлігі көкеттің өңештік тесігі арқылы кеуде қуысында өңештің жанында орналасады. Контрасты зерттеуді науқастың вертикалдыжағдайындажәнеТренделенбургқалпында(жамбас бастан биікорналасқан)құрсақ компрессиясымен жасалады. 50 Үлкен жарықтар салыстырмалы түрде оңай анықталады. Сонымен қатар,өңешішілік Ph – метрия және асқазанның өңешке өтетін жерінің монометриясы жасалады. Көкеттің өңештікжарығыбарнауқастардакардияныңжабылуфункциясы жетіспеушілігінің ең негізгі себебі – кардиалды бөліктің ұзындығыныңқысқаруы. Эндоскопиялық зерттеу де маңызды,себебі,кардияның жетіспеушілігін,эзофагиттің ауырлығын,асқынуларды және қосымша ауруларды анықтауға мүмкіндік береді. Эндоскопиялықтоптастыруынақарайрефлюкс-эзофагиттіңтөрт дәрежесінажыратады:1)жеңіл;2)орташаауырлықтағы;3)ауыр; 4)өңештіңпептикалықстриктурасы. Емі.Көкеттің өңештіктесігінің сырғымалы жарықтарының емін консервативтішаралардан бастайды.Тамақ ішутәртібін сақтау,тойып тамақтанбау және физикалық күштемелерден аулақ болу ұсынылады. Тамақты аз мөлшерде және жиі қабылдаумаңызды,себебі,бұл асқазанішілікжәнеішекішілік қысымның жоғарылауының алдын алады.Сонымен қатар, тұзды жәнеащы тағамдарментамақтануға,алкоголь,газдалған суішуге,көптамақтануғаболмайды.Ұйықтағанкездебастың жоғарыболғандығыжөн(15–20см). Дәрілік препараттардан Н2-гистамин рецепторларының блокаторларын(фамотидин,ранитидин)қолданылады.Протонды насосингибиторлары (омепразол,лансопразол),прокинетиктер (домперидон),антацидтізаттар(алгелдрат+магнийгидрооксиді, алюминийфосфатыжәнет.б.)тағайындалады. Қалыптасқан пептикалық стриктурада консервативті терапиямен қатар өңештібуждау жүргізіледі,бұл көбінесе операцияалдындағыдайындықретіндежүргізіледі. Оперативтіемдіқатаңкөрсеткішбойыншажүргізеді.Көбінесе оперативтіемдірефлюкс-эзофагиттіңқанкету,стриктуражәне ойық-жаратүріндегіасқынуларындажүргізеді.Операцияайқын клиникалықкөрінісберетінүлкенжәнегигантты жарықтарда көрсетілген. Параэзофагеалды жарықтарда қысылу қаупі жоғары болғандықтан, операция жасаған дұрыс. Бұл жағдайда лапаротомиядан кейін жарық құрамындағыларды құрсақ қуысынатүсіріп,крурографияжәнефундапликацияжасайды. жүктеу/скачать 11,18 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|