Диафрагманың концепциясы. Операциялық емге көрсеткіш, операция алдындағы дайындық.өңеш тесігінің жарығы. Этиология және патогенезі. Жіктелуі. Клиникасы және диагностикасы, асқынуы. Операциялық емге көрсеткіш және операция түрлерін таңдау
Асқазан операциясынан кейін туындайтын аурулар. Пострезекциялық синдром. Функциональды бұзылыстар. Диагностикасы және емі
жүктеу/скачать 11,18 Mb.
|
ХИР608 Сессия
| Асқазан операциясынан кейін туындайтын аурулар. Пострезекциялық синдром. Функциональды бұзылыстар. Диагностикасы және емі.
Операция жасалған асқазан ауруы – асқазанға резекция жасағаннан кейіңгіәр түрліуақыта дамитын патологиялық функционалдық және органикалық өзгерістер. Резекция жасалған5–30% науқастардакездеседі.Асқазанрезекциясынан кейінн ауқастардың көпбөлігімүгедектіккешалдығады. Г.Д.Вилявин, Б.А.Бердов (1975) жіктемесі бойынша пострезекциялық аурулардың барлығының үш түрі бар: органикалық,функционалдықжәнеаралас. I.Органикалық бұзылыстар:асқазан-ішек анастомозының пептикалықжарасы. 1.Әкелушілмексиндромы .2.Анастомозит. 3.Анастомоздыңтыртықтықдеформациясы ментарылуы .4. Асқазан-ішектік жыланкөздер. 5.Пострезекциялық қосалқы аурулар (гепатит, панкреатит, энтероколит). 6. Асқазан тұқылыныңқатерлісігі. I.Функционалды бұзылыстар: 1.Демпингсиндром (ерте және кеш). 2.Әкелушіішек синдромы .3.Пострезекциялық астения. 4. Кіші асқазан синдромы. 5. Дуоденогастралды, еюногастралды,гастроэзофагалдырефлюкс. I. Қосарланған функционалды және органикалық бұзылыстар. Пострезекциялықбұзылыстардамутегінеқарай: 1.Бильрот – I Iрезекциясы мен оның модификациясынан кейінгі. 2.Рубойыншаасқазанрезекциясынанкейіңгі. 3.Бильрот–Iасқазанрезекциясынанкейінгі. Дамууақытынақарай: 1. Ерте синдромдар: а) кіші асқазан синдромы; б) анастомозит;в)ертедемпингсиндромжәнет.б. 2. Кеш синдромдар: а) пострезекциялық астения; б)анастомоздың тыртықтық деформациясы мен тарылуы;в) асқазантұқылыныңқатерлісігі;г)дудено-гастралдырефлюкс;д)кеш демпингсиндром; е)пострезекциялықілеспеліаурулар. Бұлжіктемегесәйкесбарлықбұзылыстарүш топқабөлінеді. Iтоп – гастродуоденалды аймақтағы анатомиялық және физиологиялықөзгерістергебайланысты бұзылыстар:ертежәне кеш демпингсиндром(гипо-,гипергликемиялық),өт-рефлюксті гастрит,эзофагит,алыпкелушіжәнеәкетушіілмексиндром,кіші асқазансиндромы. Iтоп – асқазанның бір бөлігін алып тастағаннан кейінгі метаболикалық бұзылыстар:агастралды астения синдромы (денесалмағыныңтөмендеуі,диарея,теміртапшылықты немесе В12–тапшылықтыанемия,полигиповитаминозжәнет.б.). I топ – операциямен шектелмеген бұзылыстар: анастомоздыңпептикалықжарасы,асқазантұқылыныңқатерлі ісігіжәнет.б. Демпинг-синдром (ағылш.dumping – лақтырыс).Асқазан резекциясынан кейінгі жиі кездесетін асқынуы. Демпинг синдромы депәртүрлідәрежеліәлсіздікұстамалары,тамырлық және нейровегетативт ібұзылыстар жиітағам қабылдағаннан кейіндамиды. Патогенезі.Оныңдамуынтүсіндіретінкөптегентеорияларбар: механикалық,психосоматикалық,аллергиялық,гипер-,гипока- лемиялық,электролитіжәнет.б. Механикалық теорияны негіздеушілер демпинг- синдромының дамуын пилоридің қақпақты аппаратының бұзылумен түсіндіреді.Жаңа асқазан-ішектік жалған асқазан тұқылы тағамнан тез босалуына алып келеді,жіңішке ішектің к іл е г е й қ а б а т ы н т о л ы қ қ о р ы т ы л м а ғ а н т а ғ а м з а қ ы м д а у ы м ү м к ін , ішекперистальтикасынкүшейтеді,асқорытудыңішектікфазасы бірденқысқарады. Ұйқы безінің эндо-, экзокринді функциясы өзгереді.Гипогликемияға ауысатын гипергликемия дамиды.Ұйқы безісөлінде ферментердің концентрациясы төмендейді. НәтижесіндеАҚК (ОЦК)азаяды,тахикардия,жалпы әлсіздік,бас айналу,талып қалу,АҚ-ның бірде көтеріліп,бірде төмендеуімен сипаталады. Ерте вазамоторлы синдромдар пайда болады: жүрек айну, диарея. Қан айналысының жетіспеушілігімиокардпенмидыңишемиясынаалыпкеледі. Клиникалық көріністері.Науқастар әлсіздікке,тершеңдікке, бас айналуға,жүректің қағуына шағымданады.Іште шұрыл, профузды іш өту мазалайды. Демпинг-синдромының ауырлығынабайланысты үш дәрежегебөледі:жеңіл,ортажәне ауыр. Жеңіл дәрежесінде тәтіжәне сүт тағамдарын науқастар көтере алмайды. Осы тағамдарды қабылдағанда науқаста әлсіздік,жүрек айну,ұйқышылдық,терлегіштік,бас айналу дамиды.АКҚ-ныңөзгеруінсізпульстіңжиілеуі.Бұлсимптомдар тағам қабылдағаннан кейін бірден басталып,10–30 минутқа созылады.Ұстама кезінде науқастар горизонталды қалыпта жатады.Дене салмағы қалыпты немесе жетіспеушілігі5 кг аспайды.Еңбеккеқабілетілігісақталады. Ортадәрежесіндеклиникалықкөрінісіайқынболады.Тағам қабылдағаннан кейін бірден әлсіздік,жүрек айну,бас айналу, құлағының шулауы,эпигастрий аймағының ауырсыну сезімі мазалайды.Науқастатахикардия,теріжамылғысыныңбозаруы мен қызаруы,қолдың дірілдеуіболады.Ол 35–60 минутқа созылады.Науқастаржатуғамәжбүрболады.Денесалмағының жетіспеушілігі:10кг.Еңбеккеқабілетілігітөмендейді. Ауырдәрежесініңағымы тағам қабылдағаннанкейінауыр реакциялардың дамуымен сипаталады, 1,5–2,5 сағатқа созылады. Осы уақыт аралығында науқастар мәжбүр горизонталды бағытаболады.Ұстамакезіндепульсіжиілейді, систолалық қысым жоғарылайды, диастолалық қысым төмендейді.Талмаұстамасыменаяқталатынәлсіздікпараксизмі болады,гипогликемиядамиды.Нервтік-психикалықбұзылыстар өрістеп,астениялықсиндромғаалыпкеледі.Науқастартағамды шектеуіне байланысты нәруыз, витамин жетіспеушілігі, минералды алмасубұзылады.Денесалмағыныңжетіспеушілігі: 10кг. Еңбеккеқабілетілігіжоғалады.Ауырдәрежесіндедемпинг -синдромысиреккездеседі. Д и а г н о с т и к а с ы . Т е с т ж и і 1 5 0 м л 5 0 % г л ю к о з а е р іт ін д іс ім е н жүргізіледі. Рентгенологиялық белгілеріне: 1) асқазан тұқылының барийден тез босауы; 2)жіңішке және жуан ішектің перистальтикасы күшейеді;3)алғашқы1⁄3 не1⁄2 бөлігібарийдің 1–2 мин.асқазаннан жіңішке ішекке өтуі;4)жіңішке ішек тонусыныңбіртексіздігі;5)энтеритбелгілері. Эндоскопиялықбелгілерінекең(2,5–3см)гастродуоденалды немесегастроеюналды өтімдігі,асқазантұқылындажіңішкеішек құрамыныңболуы,фиброгастроскопияжасағануақытагастро- дуоденалдынемесегастроеюналдырефлекстіңболуы. Емі.Консервативтіемдідемпинг-синдромның жеңіл және орта дәрежесі ауырлығында қолданады. Оған жатады: 1) емдәмтерапия:жиіжоғары калориялы азмөлшердетамақтану (күніне 5–6 рет), ас сұйық жылы күйінде болуы керек. Асқазандағы тағамныңжіңішкеішеккеэвакуациясынтөмендету үшін координакс беріледі. Самотостатиннің синтетикалық аналогы – октреотит(теріастына)қолданылады.Орынбасушы терапия жүргізеді,пепсин мен тұз қышқылын,панкреатин, панзинорм,фестал,абомин,В,С витаминдеріжәнетағы басқа беріледі. Қан, плазма, нәруыз гидролизатарын, протеин, альбуминқұяды.Комплекстітерапияүдерістітұрақтандырады. Хирургиялықемгекөрсеткіш консервативтіемніңнәтижесіз болуы:1)ауырдәрежелідемпинг-синдром;2)демпинг-синдромы әкелушіішек синдромымен қосарланса немесе созылмалы панкреатитіңауырсынутүріменбіргежүрсе. Хирургиялық емі. Бұрын демпинг-синдромның ауыр дәрежесінде оперативтіемнің екітүріқолданылған:1)бұрын салынған асқазан-ішектік өзектің диаметрін қысқарту; 2) гастроэнтероанастомоздың реконструкциясы, Бильрот I-ні БильротI-геауыстыру. Асқазанішектікөзектіңреконструкциясы үшінқолданылады: Захаров–Генле бойынша асқазан мен он екіеліішек тұқылы арасынаизоперистальтикалықжіңішкеішектітрансплантат. – Геррингтон бойынша антиперистальтикалық жіңішке ішектіктрансплантатсалу. – Ваготомия,жиібағаналық,ол асқазанның моторикасын төмендетеді. Реконструктивті операциялармен бірге қолданылады. – Асқазан-ішектік өтімдердің көлемін кішірейту.Анастомоз аймағынагофрлаушытігіссалу.Өтеауырнауқастардажасалады. – Жіңішке ішектің басты ілмектерінің денервациясы. Үмітсіздікретіндеөтесырқатауруларғасирекқолданылады. Барлық операциялардың мақсаты асқазан құрамы эвакуациясынұзарту. Кеш демпинг-синдром (гипогликемиялық синдром)тағам қабылдағаннан кейін 2–3 сағатан кейін дамиды.Асқазанға операцияжасалғанаурулардың10–15%дамиды. Патогенезі.Демпинг реакциясы кезінде иммунореактивті инсулиннің (көп)бөлуінің бұзылуымен байланысты.Демпинг реакциясы кезіндегіқандақантыңөтежоғары мөлшеріаралық мидағы кезбе нервтің ядроларын тітіркендіреді.Нәтижесінде қанға компенсаторлы түрде инсулин бөлінеді,артық жиналуы гипогликемияғаалыпкеледі. Клиникалық көріністері.Тағам қабылдағаннан кейін 2–3 сағатан кейін әлсіздік,бас ауру,бас айналу,ашығу сезімі, эпигастрийаймағыныңауырлықсезіміболады.Ұстамакезінде брадикардия,АҚҚ төмендейді,терісібозарып,терлейді.Ас қабылдау арасы ұзарып кетсе де гипогликемияны басу үшін науқастартәтішай,печеньеалыпжүреді. Клиникалық симптомдардың айқындық дәрежесіне байланысты үш ауырлық дәрежесін ажыратады:жеңіл,орта, ауыр. Диагностикасы.Клиникалық симптомдарына негізделеді. Демпинг-реакция тағам қабылдағаннан кейін,әсіресе,тәті жегеннен кейін азаяды.Ұстама кезінде қандағы қант көлемі төмендейді(4,10–2,70мкмоль/лтөмен). Емі. Асқазан ішек жолының моторлы-эвакуторлы функциясын қалыптастыру үшін келесі препаратарды тағайындайды:мето-клопромид б/е немесе ішке,сульпирид, цизаприд. Егер әсері болмаса, онда редуоденизация вариантарыныңбіріқолданылады. Гастроэзофагеальды рефлюксті ауру. Этиологиясы және патогенезі. Клиникасы, диагностикасы және ажырату диагностикасы, асқынулары. Консервативті емі. Операцияға көрсеткіштер. Хирургиялық коррекцияның әдістері. Гастроэзофагеалды рефлюксті ауру – бұл клиникалық белгілерге тән және/немесе өңештің дисталды қабынбалы өзгерістерінің дамуына әкелетін асқазан немесе дуоденальды ішіндегісінің өңешке тез немесе тұрақты қайталанатын лақтыруымен сипатталатын және гастроэзофагельды аймақ мүшелерінің моторлық-эвакуаторлық функцияларының бұзылуымен шарттастырылған созылмалы қайталанатын ауру. ГЭРА жіктемесі: Клиникалық нысан бойынша: · эрозиясыз рефлюксті ауру (ТЭРА) (60-65% жағдайлар); · эрозиялы (рефлюкс-эзофагит) (30-35% жағдайлар); · Баррет өңеші (5%). Ауырлық дәрежесін бағалау үшін: клиникалық өлшемшарттар: · жеңіл – аптасына кемінде 2 рет қыжыл · орта – аптасына 2 рет және одан да артық қыжыл, бірақ күнделікті емес; · ауыр – қыжыл күн сайын. Savary-Miller бойынша эзофагиттердің түрлендірілген жіктемесі
2-кесте. Рефлюкс – эзофагиттің жіктемесі (Лос-Анджелес, 1994)
аурулар фазалары бойынша: · асқыну; · ремиссия. ГЭРА асқынулары: · пептикалық эрозиялық-жаралы эзофагит; · өңештің пептикалық жарасы; · өңетің пептикалық тарылуы; · өңештік қан ағу; · қансыраудан болатын анемия; · Баррет өңеші; · өңеш аденокарциномасы. Баррет өңешінің жіктемесі:метаплазия типі бойынша: · асқазанды метаплазиялы Баррет өңеші; · тікішекті метаплазиялы Баррет өңеші; ұзақтығы бойынша: · қысқа сегмент (метаплазия учаскесінің ұзындығы кемінде 3 см); · ұзын сегмент (метаплазия учаскесінің ұзындығы 3 см және одан да артық). ГЭРА диагнозын тұжырымдау мынаны қамтиды: · аурудың клиникалық ағымын; · ауру ағымының ауырлығын (эзофагит жағдайында – оның деңгейін және эрощиялы-жаралы зақымдануды соңғы эндоскопты анықтау күндері); · аурудың клиникалық фазасын (асқыну, ремиссия); · асқынуларды (Баррет өңешінде – метаплазия түрі, дисплазия деңгейі) . ГЭРА клиникалық көріністер
Негізгі зертханалық және аспаптық зерттеулер
ГЭРА дифференциалды диагностикасы
Емдеу тактикасы (амбулатория) Дәрі-дәрмектік емдеу
Емдеу мақсаттары: · клиникалық белгілерді тоқтату · эрозияның жазыла бастауы · асқынуларды болдырмау немесе жою · өмір сапасын арттыру · қайталану профилактикасы. Антисекреторлық терапияның мақсаты ГЭРА-да өңештің шырышты қабыршығына асқазан ішіндегі қышқылдың агрессиясының азаюы болып табылады. Антисекреторлық препараттарды мөлшерлеу режимдері және таңдау ГЭРА ауырлық деңгейіне және ағымының ерекшеліктеріне байланысты [22,23]. ГЭРА-ның эрозиялық емес нысаны және І-ІІ сыныпты эзофагиттер: 1-желі препараттары: · Н2 гистаминді рецепторлар блокаторлары (фамотидин, ранитидин) 2-желі препараттары: Терапия тиімсіздігінде/жеке қабылдамаушылықта протонды помпа ингибаторлары қолданылады (ППИ) ГЭРА эрозиялы нысандары: 1-желі препараттары: · ППИ (омепразол, пантопразол, эзомепразол, рабепразол, лансопразол) 2-желі препараттары: · Н2 гистаминді рецепторларының блокаторлары (фамотидин, ранитидин) цитохром Р450 жүйесіне әсер ететін препараттармен қолдану қажеттілігінде. ППИ қуатты антисекреторлық препараттар болып табылады және оларды тек ГЭРА диагнозы объективті құжаттанған жағдайларда ғана пайдаланған жөн [22,23]. Н2 блокаторларымен қосымша терапия, ППИ қолданумен қатар түнгі қышқылдық кемшілік анықталған ГЭРА ауыр деңгейлі пациенттері үшін де пайдалы екені хабарланды (әсіресе Барретт өңеші бар пациенттерде). Антисекреторлық препараттардың нысандары және шығарылымы, орта мөлшерлері және мөлшерлеу режимдері 6-кестеде ұсынылған. ГЭРА-да антисекреторлық препараттарды қолдану ұзақтығы ауру кезеңіне байланысты болады: ГЭРА эрозиясыз нысандары – ұзақтығы 3-4 апта
Сонымен қатар, көптеген жағдайларда неғұрлым ұзақ қолдану талап етіледі, с.і. демеуші ем. Препараттардың көрсетілген топтарын жеткілікті ұзақ қолдануды ескерумен тәуекелді бағалау/оларды тағайындауды тұрақты қайта бағалау және пайдалар, соның ішінде қолданудың мөлшерлік режимдері. Антисекреторлық препараттарды пайдалануда Н2 гистаминді рецепторларының блокаторларын қолдануда даму мүмкін екенін ескеру қажет:
ППИ қауіпсіздігінің жалпы жақсы профилінде: - кальций гомеостазын бұзуы - жүрек ритмінің бұзылуларын ауырлатуы - гипомагниемияны туындатуы мүмкін. Хирургиялық араласу: ГЭРА хирургиялық емдеу Дәрі-дәрмектік емдеуге толыққанды тиімді балама және көрсетілімдері бар пациенттерге ұсынылуы тиіс (А дәрежесі). Показания: ГЭРА нақтыланған дәлелдеуде хирургиялық (оперативтік) емдеуде көрсеткіштер болып табылады: · тиімсіз дәрі-дәрмектік емдеу (белгілерді дұрыс бағаламау, ауыр регургитация, қышқылды бақыланбайтын басу және дәрі-дәрмектерді қабылдаудан мүмкін әсерлер); · сәтті дәрі-дәрмектік емдеуге қарамастан пациенттерді таңдау (өмір бойы дәрі-дәрмек қабылдау қажеттілігі, дәрі-дәрмектердің қымбаттығы және т.б. әсер ететін өмір сүру сапасы топшылауларынан) (А деңгейі); · ГЭРА асқынуларының болуы (мысалы, Баррет өңеші, пептикалық стриктуралар және т.б.); · экстра өңешті көріністердің болуы (бронхылы демікпе, дауыстың қарлығуы, кеудедегі ауырсыну, аспирация). Операция алдындағы тексеру: Операциядан кейінгі тексеру мақсаты хирургиялық емдеу үшін рефлюксі бар дәл келетін пациентті таңдау. Операциядан кейінгі зерттеулер тәртібі және көлеміне қатысты тәсілдер: · биопсиясы бар ЭГДС – ГЭРА диагнозын растайды, сондай-ақ эзофагогастралды шырыштының бұзылуларының басқа себептерін сәйкестендіреді және биопсия алуға мүмкіндік береді; · рН-метрия; · өңештік манометрия – әдетте операцияға дейін өткізіледі және өңеш моторикасына негізделген жеке тәсілге сәйкес фундопликация типін өзгертуі немесе қарсы көрсетілімдер (өңеш ахалазиясы сияқты) болуы мүмкін жағдайды анықтауға мүмкіндік береді; · барийлі жүзгінмен зерттеу – өңештің қысқаруы бар, диафрагманың өңештік саңылауының үлкен жарықтары бар науқастар. Лапароскопиялық антирефлюксті операцияға түсетін пациенттер операцияға дейін симптомдардың мүмкін қайталану жиіліктері туралы және қышқылдықты төмендететін препараттарға қайту туралы хабардар болуы тиіс (А деңгейі). Үрдіске шырышты қабатты немесе терең қатыстыратын аденокарциномалы Баррет өңешін анықтау пациентті жоспарланған антирефлюксті операциядан сақтайды және үрдістің сәйкес кезеңінде толық онкотерапияны талап етеді (эзофагэктомия, химио-терапия, және/немесе сәулелі терапия).
жүктеу/скачать 11,18 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||