Э. К. Айламазян неотложная помощь при экстремальных состояниях
жүктеу/скачать 2,87 Mb.
|
neotlozhnaya pomosch
| Ведение родов. Ведение рожениц с предлежанием плаценты требует индивидуального подхода: в каждом конкретном случае решается вопрос об абдоминальном родоразрешении или о ведении родов через естественные родовые пути.
118 Показаниями к операции кесарева сечения являются: полное предлежание плаценты; частичное предлежание плаценты, сопровождающееся значительным кровотечением при малых степенях раскрытия маточного зева (менее 4 см), наличием сопутствующей акушерской патологии. Эту операцию в случае предлежания плаценты в последние годы стали производить гораздо чаще, что привело к 10- 15-кратному уменьшению материнской и существенному снижению перинатальной смертности. В порядке подготовки к операции для предотвращения прогрессирования отслойки частично предлежащей плаценты необходимо произвести амниотомию. Техника оперативного вмешательства типичная: матка, как правило, вскрывается поперечным разрезом в нижнем сегменте; предлежащая плацента не рассекается, а отслаивается. При такой технике кровь в основном теряет мать, а не плод, который плохо переносит кровопотерю. После извлечения плода, приступая к удалению последа, можно столкнуться с тяжелой патологией — врастанием плаценты в нижний сегмент матки или в шейку. Кровотечение при этом резко усиливается. Для спасения жизни роженицы приходится прибегать к удалению матки. Если по вскрытии брюшной полости диагностируется истинная шеечная беременность (шейка матки вмещает все плодное яйцо, а маленькое тело матки с придатками «сидит» на растянутой шейке), прежде всего необходимо разобраться в измененной топографии. Учитывая большие трудности в предстоящей экстирпации матки, которая неизбежно сопровождается обильнейшим кровотечением, желательно привлечь к участию в операции наиболее опытного специалиста. Пузырно-маточная складка при истинной шеечной беременности находится очень высоко, ее необходимо рассечь и вместе с мочевым пузырем осторожно отсепаровать вниз. Только после этого вскрывают шейку матки и извлекают плод. Попытка удалить послед является грубой ошибкой, ведущей к резкому усилению кровотечения, так как при шеечной беременности плацента обязательно глубоко врастает в стенку шейки. Поэтому сразу после извлечения ребенка приступают к экстирпации матки. Подобной тактики приходится придерживаться и при шеечно-перешеечной беременности, а также при шеечном предлежании плаценты. Вполне понятно, что до операции, во время нее и после ее окончания проводятся мероприятия, восполняющие кровопотерю. Абдоминальное родоразрешение является частым, но не фатальным методом. Если имеет место неполное предлежание плаценты, незначительное кровотечение, затылочное вставление головки плода и хорошая родовая деятельность при раскрытии шейки матки 119 не менее 4 см, то браншей пулевых щипцов (ни в коем случае не пальцем) бережно и возможно шире вскрывают плодный пузырь. Головка быстро опускается, прижимает отделившуюся часть плаценты к плацентарной площадке. Кровотечение обычно прекращается, и роды благополучно заканчиваются через естественные родовые пути. Однако, избрав консервативный путь ведения родов, акушер должен быть готовым в любой момент при возобновлении кровотечения изменить план ведения родов и произвести кесарево сечение. В некоторых случаях (при наличии мертвого плода и умеренном кровотечении вследствие неполного предлежания плаценты) можно провести роды per vias naturales, в зависимости от акушерской ситуации (головное или тазовое предлежание плода), применяя кожно-головные щипцы либо низведение ножки. Целью данных вмешательств является тампонада кровоточащей плацентарной площадки. При головном предлежании выполняется операция наложения кожно-головных щипцов по Уилту—Гауссу-Иванову, которая состоит в следующем: после вскрытия плодного пузыря на складку кожи головки накладывают щипцы Мюзо или специальные щипцы, не имеющие острых зубцов. К рукоятке щипцов привязывается нить, которая перекидывается через блок, и к ее концу привязывается небольшой груз — до 300 г, так как применение большего груза может сопровождаться разрывом нижнего сегмента матки. Вместо щипцов можно воспользоваться маленькой чашечкой вакуум-экстрактора. При тазовых предлежаниях мертвого плода производят низведение ножки, закрепив ее петлей из марлевого бинта, к которому через блок подвешивается груз 300 г. Если подобными мерами не удается остановить кровотечение, то, несмотря на наличие мертвого плода, необходимо приступить к экстренному абдоминальному родоразре-шению. Статистика свидетельствует о том, что при консервативном ро-доразрешении последовый и ранний послеродовой периоды представляют для матери не меньшую, а даже большую опасность, чем период раскрытия или изгнания. Резкое снижение сократительной способности нижнего сегмента матки и (или) истинное приращение плаценты могут привести к массивному кровотечению, угрожающему жизни матери. Поэтому III период родов следует вести активно. Обязательное ручное отделение плаценты помогает своевременно выявить приращение ее, а тщательное обследование стенок матки — диагностировать гипотонию или разрыв нижнего сегмента. Своевременная констатация этих осложнений предупреждает развитие массивных кровотечений, ибо ранняя диагностика позволяет 120 врачу осуществить весь комплекс необходимого лечения (вплоть до удаления матки) и спасти женщину. Еще раз следует подчеркнуть, что активной тактики в III периоде необходимо придерживаться во всех случаях ведения родов через естественные родовые пути, независимо от того, применялись ли в родах какие-либо операции (наложение кожно-головных щипцов, низведение ножки плода) или роды протекали относительно благополучно и акушерская помощь ограничилась амниотомией. Исходы для плода (новорожденного). Патологическое расположение плаценты представляет большую опасность не только для женщины, но и для плода (новорожденного). Во-первых, беременность, осложненная предлежанием плаценты, часто заканчивается преждевременными родами со всеми вытекающими отсюда неблагоприятными последствиями для плода. Во-вторых, даже при любом геста-ционном возрасте в 18—20 % случаев у плода наблюдается хроническая внутриматочная гипоксия и синдром задержки развития. Эти состояния связаны с хронической недостаточностью неправильно расположенной плаценты и анемизацией матери. При переходе от внутриматочного к самостоятельному существованию у таких новорожденных происходит быстрое истощение резервных адаптационных возможностей, что проявляется вторичной асфиксией. При массивных кровопотерях у матери плод рождается в состоянии анемии и шока. 4.2. ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ В норме плацента отделяется только после рождения плода. Если ее отделение происходит раньше (во время беременности или в I и II периодах родов), то такая патология называется преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Впервые преждевременная отслойка плаценты была описана в XVII веке. В настоящее время частота рассматриваемой патологии колеблется в довольно широких пределах — 0,4—1,4 % от общего количества родов и увеличивается по мере приближения срока родов. Такие колебания зависят от учета степени отслойки. Одни авторы учитывали случаи клинически выраженной отслойки плаценты, Другие — все случаи, в том числе и те, при которых беременность и Роды протекали как будто без особенностей, но после родов на плаценте обнаруживались небольшие фасетки со старыми, организо- 121 вавшимися сгустками крови. Не являясь частым осложнением беременности и родов, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты представляет собой весьма серьезную проблему, ибо в структуре массивных кровотечений на ее долю приходится 45 % случаев (Баранов И. И., 1999). Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты чаще всего происходит во время беременности, особенно в III триместре, значительно реже — в I и II периодах родов. По результатам наблюдений 72 случаев преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, проведенных в родильном доме им. проф. В. Ф. Снегирева Санкт-Петербурга за период 2000-2003 гг., специализирующегося на лечении гестозов, у 77,7 % женщин преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты развилась в III триместре беременности, у 19,4 % — в I периоде родов и только у 2,7 % — в конце II периода родов. жүктеу/скачать 2,87 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|