Э. К. Айламазян неотложная помощь при экстремальных состояниях


Определение времени свертывания крови по Ли



бет77/177
Дата21.02.2022
өлшемі2,87 Mb.
#132728
түріРуководство
1   ...   73   74   75   76   77   78   79   80   ...   177
Байланысты:
neotlozhnaya pomosch

Определение времени свертывания крови по Ли Уайту. В сухую мерную центрифужную пробирку путем венепункции само­теком набирают 1 мл крови и по секундомеру отмечают время пол­ного свертывания крови, которое в норме равно 5—12 мин.
Тест спонтанного лизиса сгустка. Если при выполнении пре-дыдущего теста свертывание крови наступило, то пробирку помеща­ют в термостат при температуре 37 °С. Уменьшение образовавшегося сгусткa на половину или полный лизис в течение 15—20 мин свиде-
169
Таблица 10 Типы кровотечения и лабораторная экспресс-диагностика острого ДВС-синдрома


Показатель

Стадии острого ДВС-синдрома*

Гемодилю-
ционная
коагулопатия

I

11

III

IV

Типы кровотегения




Коагулопатический

-

+

+

+

-

Капиллярно-гематомный

-

-

+

+

-

Экспресс-диагностика у постели больного




Время сверывания крови по Ли—Уайту, мин

< 5

5-12

12-60

>60

12-60

Тест спонтанного лизиса сгустка

N

N

Быстрый лизис

Нет сгустка

N

Скрининговые тесты (в лаборатории)




Число тромбоцитов х 109

175-425

<120

< 100

<60

Соответствует гемодилюции

Концентрация фибриногена, г/л

N

>=1,5

< 1,0

до 0

N

Подтверждающие тесты (в лаборатории)




РКМФ**

+++

++

+

-



D-димер***

N









ПДФ****

-

-/+

++

+++

-

Примечание. (*) I — гиперкоагуляция; II — коагулопатия потребления без актива­ции фибринолиза; III — коагулопатия потребления с активацией вторичного фибринолиза; IV — полное несвертывание крови; РКМФ** — растворимые комплексы мономера фибри­на; D-димер*** — продукты деградации фибрина; ПДФ**** — продукты деградации фиб­риногена, фибрина; * — удлинение, снижение; t — увеличение.
тельствует о повышенной фибринолитической активности (плазми-на). При значительном снижении концентрации фибриногена или нарушении его биологической активности, а также при наличии ан­тикоагулянтов (гепарина) свертывания крови не происходит.
Таким образом, постановка диагноза острого ДВС-синдрома должна строиться на основании:

  • оценки клинической ситуации (акушерская патология и дру­гие состояния);

  • оценки прогрессирования клинических проявлений геморрагии;

  • оценки лабораторной диагностики.

Терапия острого ДВС-синдрома. Основными задачами при лечении кровотечений, обусловленных острым ДВС-синдромом, яв­ляются (табл. 11):
170
Таблица 11 Лечение острого ДВС-синдрома


Лекарственные

С

тадии острог

о ДВС-синдро

ма*

Гемодилю-

средства

I

II

III

IV

ционная коагулопатия

Антик

оагуля

нты (в/в, к

апелъно)







Гепарин, ЕД/кг

-

10-30

-




-

Ингибит

оры пр

отеаз (в/в,

шприцем)







Контрикал, тыс. АТрЕ

-

20-60

60-100

>100

-

или гордокс, тыс. Е

-

200-600

600-1000

>1000

-

или тразилол, тыс. КИЕ



50-100

100-300

>300



Замес

тител

ьная терan

ия (в/в)







Свежезамороженная плазма,
мл/кг



10-15

15-20

20-30

10-15

Тромбоциты, доз/10 кг





0,5

1



Консервированная кровь, мл/кг (не более 6 ч от момента заготовки)







10-15

15-20

10-15

Примечание. (*) стадии: I — гиперкоагуляция; II — коагулопатия потребле­ния без активации фибринолиза; III — коагулопатия потребления с активацией вторичного фибринолиза; IV — полное несвертывание крови.

  • прекращение внутрисосудистого свертывания крови с потреб­лением прокоагулянтов и тромбоцитов (гепарин);

  • подавление повышенной фибринолитической активности (ес­тественные ингибиторы протеаз — контрикал, гордокс, тразилол);

  • замещение дефицита прокоагулянтов, антикоагулянтов (АТ-Ш, протеинов С и S) и плазминогена (свежезамороженная плаз­ма); тромбоцитов (концентрат тромбоцитов); эритроцитов (эрит-роцитсодержащие среды); одновременно эритроцитов, тромбоцитов и плазмы (свежеконсервированная кровь).

Использование гепарина требует большой осторожности. Его вводят в/в на 100 мл раствора натрия хлорида 0,9 % или 5 % рас­твора глюкозы со скоростью 30 кап./мин. Если через 15 мин после начала введения гепарина не происходит усиления кровотечения, введение можно продолжить. Если происходит усиление кровотече­ния, следует прекратить введение. Гепарин нельзя вводить при Ш—IV стадии ДВС, сочетании ДВС с гемодилюционной коагулопа-тией и при наличии обширных раневых поверхностей.
Ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс или тразилол) вводят в/в шприцем в III—IV стадии ДВС или через 15 мин после начала ведения гепарина при ДВС-И. Абсолютно противопоказано внут-
171
ривенное введение 5 % раствора е-аминокапроновой кислоты с целью ингибирования вторичной активации фибринолиза в фазе гипокоагуляции. Имеются многочисленные клинические свидетель­ства ухудшения течения ДВС-синдрома, вследствие генерализован­ного летального тромбоза.
Заместительную терапию (СЗП, тромбоциты и кровь) следует начинать через 15 мин после введения ингибиторов протеаз (макси­мальный эффект протеаз).
Свежезамороженная плазма (СЗП) применяется во II—IV стади­ях ДВС, в/в, струйно. Необходимо использовать только плазму, со­вместимую по системе АВО. Свежезамороженную плазму следует размораживать в течение 20 мин при температуре 37—38 °С. Введе­ние дозы СЗП повышает концентрацию функционально полноцен­ного фибриногена у реципиентки на 0,25 г/л. Минимальная гемо-статическая концентрация функционально полноценного фибрино­гена составляет 0,8—1,0 г/л.
Группа крови и резус-принадлежность переливаемых донорских тромбоцитов и пациентки должны совпадать. Введение 1 дозы тромбоцитов (не менее 0,6 • 1011) на каждые 10 кг массы тела увели­чивает число тромбоцитов на 7—9 • 109/л.
Консервированную кровь не более 6 ч от момента заготовки следу­ет использовать при сочетании тромбоцитопении (менее 100 • 109/л), анемии и дефицита прокоагулянтов. В качестве консерванта не сле­дует использовать гепарин.
С гемостатической целью в рану или в дренаж целесообразно на 20—30 мин вводить смесь, состоящую из е-аминокапроновой кисло­ты (100—400 мл 5 % раствора), сухого тромбина (125—500 ЕД) и адроксона (1—4 мл) или дицинона (250—500 мг). Эффект достига­ется лишь после применения ингибиторов протеаз или свежезамо­роженной плазмы.
Местный гемостатик тахокомб, состоящий из коллагеновой пластины, покрытой с одной стороны высококонцентрированными тромбином, фибриногеном и апротинином, надежно склеивает за 5 мин раневую поверхность и коллагеновую пластину, даже при на­рушениях биологического гемостаза.
Реинфузии у таких больных не показаны.
Критерии эффективности консервативной гемостатиче­ской терапии. Для окончательной консервативной остановки кро­вотечения (прекращения кровоточивости, резкого уменьшения кро-вопотери за каждые последующие 15 мин, образования плотных, спонтанно не лизирующихся сгустков, улучшения показателей
172
коагулограммы), обусловленного ДВС-П, требуется 45-60 мин; ДВС-111 — 60—90 мин и ДВС-IV — 90—120 мин. Если по истечении этого времени уже нет клинико-лабораторных данных, подтвер­ждающих коагулопатическое или капиллярно-гематомное кровоте­чение, но интенсивность его сохраняется, предполагают оставшийся дефект хирургического гемостаза.
В течение не менее 2 ч после остановки кровотечения для избе­жания его рецидива больных не следует перекладывать и транспор­тировать.


Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   73   74   75   76   77   78   79   80   ...   177




©engime.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет