Э. К. Айламазян неотложная помощь при экстремальных состояниях

Определение времени свертывания крови по Ли

жүктеу/скачать 2,87 Mb. бет 77/177 Дата 21.02.2022 өлшемі 2,87 Mb. #132728 түрі Руководство

Бұл бет үшін навигация:

• Тест спонтанного лизиса сгустка.
• Типы кровотечения и лабораторная экспресс-диагностика острого ДВС-синдрома
• Терапия острого ДВС-синдрома.
• Критерии эффективности консервативной гемостатиче­ ской терапии.

Определение времени свертывания крови по Ли — Уайту. В сухую мерную центрифужную пробирку путем венепункции само­теком набирают 1 мл крови и по секундомеру отмечают время пол­ного свертывания крови, которое в норме равно 5—12 мин. Тест спонтанного лизиса сгустка. Если при выполнении пре-дыдущего теста свертывание крови наступило, то пробирку помеща­ют в термостат при температуре 37 °С. Уменьшение образовавшегося сгусткa на половину или полный лизис в течение 15—20 мин свиде- 169 Таблица 10 Типы кровотечения и лабораторная экспресс-диагностика острого ДВС-синдрома Показатель Стадии острого ДВС-синдрома* Гемодилю- ционная коагулопатия I 11 III IV Типы кровотегения Коагулопатический - + + + - Капиллярно-гематомный - - + + - Экспресс-диагностика у постели больного Время сверывания крови по Ли—Уайту, мин < 5 5-12 12-60 >60 12-60 Тест спонтанного лизиса сгустка N N Быстрый лизис Нет сгустка N Скрининговые тесты (в лаборатории) Число тромбоцитов х 109/л 175-425 <120 < 100 <60 Соответствует гемодилюции Концентрация фибриногена, г/л N >=1,5 < 1,0 до 0 N Подтверждающие тесты (в лаборатории) РКМФ** +++ ++ + - — D-димер*** N ПДФ**** - -/+ ++ +++ - Примечание. (*) I — гиперкоагуляция; II — коагулопатия потребления без актива­ции фибринолиза; III — коагулопатия потребления с активацией вторичного фибринолиза; IV — полное несвертывание крови; РКМФ** — растворимые комплексы мономера фибри­на; D-димер*** — продукты деградации фибрина; ПДФ**** — продукты деградации фиб­риногена, фибрина; * — удлинение, снижение; t — увеличение. тельствует о повышенной фибринолитической активности (плазми-на). При значительном снижении концентрации фибриногена или нарушении его биологической активности, а также при наличии ан­тикоагулянтов (гепарина) свертывания крови не происходит. Таким образом, постановка диагноза острого ДВС-синдрома должна строиться на основании: оценки клинической ситуации (акушерская патология и дру­гие состояния); оценки прогрессирования клинических проявлений геморрагии; оценки лабораторной диагностики. Терапия острого ДВС-синдрома. Основными задачами при лечении кровотечений, обусловленных острым ДВС-синдромом, яв­ляются (табл. 11): 170 Таблица 11 Лечение острого ДВС-синдрома Лекарственные С тадии острог о ДВС-синдро ма* Гемодилю- средства I II III IV ционная коагулопатия Антик оагуля нты (в/в, к апелъно) Гепарин, ЕД/кг - 10-30 - - Ингибит оры пр отеаз (в/в, шприцем) Контрикал, тыс. АТрЕ - 20-60 60-100 >100 - или гордокс, тыс. Е - 200-600 600-1000 >1000 - или тразилол, тыс. КИЕ — 50-100 100-300 >300 — Замес тител ьная терan ия (в/в) Свежезамороженная плазма, мл/кг — 10-15 15-20 20-30 10-15 Тромбоциты, доз/10 кг — — 0,5 1 — Консервированная кровь, мл/кг (не более 6 ч от момента заготовки) 10-15 15-20 10-15 Примечание. (*) стадии: I — гиперкоагуляция; II — коагулопатия потребле­ния без активации фибринолиза; III — коагулопатия потребления с активацией вторичного фибринолиза; IV — полное несвертывание крови. прекращение внутрисосудистого свертывания крови с потреб­лением прокоагулянтов и тромбоцитов (гепарин); подавление повышенной фибринолитической активности (ес­тественные ингибиторы протеаз — контрикал, гордокс, тразилол); замещение дефицита прокоагулянтов, антикоагулянтов (АТ-Ш, протеинов С и S) и плазминогена (свежезамороженная плаз­ма); тромбоцитов (концентрат тромбоцитов); эритроцитов (эрит-роцитсодержащие среды); одновременно эритроцитов, тромбоцитов и плазмы (свежеконсервированная кровь). Использование гепарина требует большой осторожности. Его вводят в/в на 100 мл раствора натрия хлорида 0,9 % или 5 % рас­твора глюкозы со скоростью 30 кап./мин. Если через 15 мин после начала введения гепарина не происходит усиления кровотечения, введение можно продолжить. Если происходит усиление кровотече­ния, следует прекратить введение. Гепарин нельзя вводить при Ш—IV стадии ДВС, сочетании ДВС с гемодилюционной коагулопа-тией и при наличии обширных раневых поверхностей. Ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс или тразилол) вводят в/в шприцем в III—IV стадии ДВС или через 15 мин после начала ведения гепарина при ДВС-И. Абсолютно противопоказано внут- 171 ривенное введение 5 % раствора е-аминокапроновой кислоты с целью ингибирования вторичной активации фибринолиза в фазе гипокоагуляции. Имеются многочисленные клинические свидетель­ства ухудшения течения ДВС-синдрома, вследствие генерализован­ного летального тромбоза. Заместительную терапию (СЗП, тромбоциты и кровь) следует начинать через 15 мин после введения ингибиторов протеаз (макси­мальный эффект протеаз). Свежезамороженная плазма (СЗП) применяется во II—IV стади­ях ДВС, в/в, струйно. Необходимо использовать только плазму, со­вместимую по системе АВО. Свежезамороженную плазму следует размораживать в течение 20 мин при температуре 37—38 °С. Введе­ние дозы СЗП повышает концентрацию функционально полноцен­ного фибриногена у реципиентки на 0,25 г/л. Минимальная гемо-статическая концентрация функционально полноценного фибрино­гена составляет 0,8—1,0 г/л. Группа крови и резус-принадлежность переливаемых донорских тромбоцитов и пациентки должны совпадать. Введение 1 дозы тромбоцитов (не менее 0,6 • 1011) на каждые 10 кг массы тела увели­чивает число тромбоцитов на 7—9 • 109/л. Консервированную кровь не более 6 ч от момента заготовки следу­ет использовать при сочетании тромбоцитопении (менее 100 • 109/л), анемии и дефицита прокоагулянтов. В качестве консерванта не сле­дует использовать гепарин. С гемостатической целью в рану или в дренаж целесообразно на 20—30 мин вводить смесь, состоящую из е-аминокапроновой кисло­ты (100—400 мл 5 % раствора), сухого тромбина (125—500 ЕД) и адроксона (1—4 мл) или дицинона (250—500 мг). Эффект достига­ется лишь после применения ингибиторов протеаз или свежезамо­роженной плазмы. Местный гемостатик тахокомб, состоящий из коллагеновой пластины, покрытой с одной стороны высококонцентрированными тромбином, фибриногеном и апротинином, надежно склеивает за 5 мин раневую поверхность и коллагеновую пластину, даже при на­рушениях биологического гемостаза. Реинфузии у таких больных не показаны. Критерии эффективности консервативной гемостатиче­ской терапии. Для окончательной консервативной остановки кро­вотечения (прекращения кровоточивости, резкого уменьшения кро-вопотери за каждые последующие 15 мин, образования плотных, спонтанно не лизирующихся сгустков, улучшения показателей 172 коагулограммы), обусловленного ДВС-П, требуется 45-60 мин; ДВС-111 — 60—90 мин и ДВС-IV — 90—120 мин. Если по истечении этого времени уже нет клинико-лабораторных данных, подтвер­ждающих коагулопатическое или капиллярно-гематомное кровоте­чение, но интенсивность его сохраняется, предполагают оставшийся дефект хирургического гемостаза. В течение не менее 2 ч после остановки кровотечения для избе­жания его рецидива больных не следует перекладывать и транспор­тировать. жүктеу/скачать 2,87 Mb. Достарыңызбен бөлісу: