Э. К. Айламазян неотложная помощь при экстремальных состояниях



бет90/177
Дата21.02.2022
өлшемі2,87 Mb.
#132728
түріРуководство
1   ...   86   87   88   89   90   91   92   93   ...   177
Байланысты:
neotlozhnaya pomosch

130/0,42

100

4

50

волювен (6 %)

130/0,4










гемохес (6 %)

200/0 5

100

4

33

рефортан (6 %)













гемохес (10 %)

200/0,5

145/1ч

4

20

рефортан плюс (10 %)




100/3 ч







ХАЕС-стерил 10 %













стабизол (6 %)

450/0,7

100

6-8

20

Полиэтиленгликоля:













полиоксидин

20

-

-

20

Продолжительность волемигеского эффекта (плато) — время, в течение которого волемический эффект составит не менее 100 %.
Волемический эффект и его продолжительность служат для сравнения гемодинамических кровезаменителей между собой.
Максимальная сутогная доза для всех рассматриваемых гемоди­намических кровезаменителей различна. В сочетании с кристаллои­дами, компонентами и препаратами крови ими можно восполнять различную по величине кровопотерю (табл. 13). Однако на практи­ке следует обязательно учитывать выраженность прямого отрица­тельного влияния на гемостаз декстранов и ГЭК.
К одному из побочных эффектов ряда кровезаменителей следует отнести их прямое отрицательное воздействие на первичный и вто­ричный гемостаз (табл. 14).
Декстраны уменьшают адгезивность тромбоцитов, снижают ак­тивность фактора Виллебранда, оказывают дезагрегантное действие на тромбоциты, снижают активность коагуляционной части молеку­лы фактора VIII, блокируют молекулу фибриногена, увеличивают чувствительность фибринового сгустка к лизису плазмином, оказы-
182
Таблица 13 восполнение кровопотери гемодинамическими кровезаменителями


Производные

Молеку­лярный вес, тыс. Да/сте­пень заме­щения

Максималь­ная суточная доза, мл/кг массы тела

Максималь­ная суточная доза, л/70 кг массы тела

Величина
кровопотери,
% ОЦК

Желатины:













гелофузин

30

200

14,0

400

желатиноль

20

30

2,1

150

декстрана:













полиглюкин

60

20

1,4

100

реополиглюкин

35

12

0,84



Гидроксиэтилкрахмала (ГЭК):













венофундин (6 %)

130/0,42

50

3,5

250

волювен (6 %)

130/0,4










гемохес 6 %

200/0,5

33

2,2

150

рефортан (6 %)













гемохес (10 %)

200/0,5

20

1,4

100

рефортан плюс (10 %)













ХАЕС-стерил (10 %)













стабизол (6 %)

450/0,7

20

1,4

100

Полиэтиленгликоля: полиоксидин

20

20

1,4

100

Таблица 14
Прямое отрицательное воздействие на первичный и вторичный гемостаз


Гемостаз

Лабораторные тесты




Коллоиды на основе

Желатина
(гелофу-
зин)

ГЭК 130/0,42

ГЭК 200/0,5

ГЭК 450/0,7; декстрана

Сосудисто-тромбоци-

Активность фактора Виллеб-ранда

-







тарный

Адгезия тромбоцитов

-










Агрегация тромбоцитов

-










Длительность кровотечения

-







Коагуля-

Строение фибринового сгустка

-







Ционный

Плотность тромба

-










Активность фактора VIII

-










Протромбиновое время

-










АПТВ









Примечание: «—» — не оказывает; — слабо выражено; — умеренно выражено; - выражено.
183
вают «силиконизирующий» эффект. Степень отрицательного воз­действия декстранов находится в прямой зависимости от молеку­лярной массы и усиливается от реополиглюкина к полиглюкину.
ГЭК за счет «силиконизирующего» эффекта снижают адгезию и агрегацию тромбоцитов, активность факторов VIII и IX, антитром-бина-Ш и фибриногена. У ГЭК степень этого отрицательного воз­действия находится в прямой зависимости не только от молекуляр­ной массы, но и от степени замещения, и усиливается от 130/0,42 к 200/0,5 и 450/0,7. Согласно инструкциям, декстраны и ГЭК (200/0,5 и 450/0,7) противопоказаны при тяжелых геморрагиче­ских диатезах, а при использовании ГЭК 130/0,42 (Венофундин) следует соблюдать осторожность.
Производные желатины (гелофузин, желатиноль) и полиэти-ленгликоля (полиоксидин) не оказывают прямого отрицательного воздействия на первичный и вторичный гемостаз. В опытах in vitro при добавлении к донорской плазме от 6,7 об % до 37,5 об % гело-фузина не выявлено прямого снижения ристоцитин-кофакторной ак­тивности фактора Виллебранда, снижения обратимой и необрати­мой АДФ-агрегации тромбоцитов, удлинения АПТВ, снижения ак­тивности фактора VIII, удлинения протромбинового времени и сни­жения концентрации фибриногена. Следовательно, гелофузин является гемодинамическим кровезаменителем выбора при инфузи-онной терапии акушерских кровотечений, особенно обусловленных нарушением биологического гемостаза (ДВС-синдром, гемодилю-ционная коагулопатия, болезнь Виллебранда и др.).
Гемодилюционный эффект. Каждые в/в введенные 500 мл гемо-динамического кровезаменителя в течение 15 мин снижают гема-токрит в среднем на 4—6 %. При гемодилюционном снижении гема-токрита менее 28 % может развиться гемодилюционная коагулопа­тия и тромбоцитопения.
Коллоидно-осмотическое давление (КОД) создается белками плазмы крови (в основном альбумином) и является одним из регу­ляторов транскапиллярного обмена. Согласно закона Старлинга разница между силами фильтрации и реабсорбции на артериальном участке капилляра достигает 7 мм рт. ст. (под таким давлением жид­кость из капилляров фильтруется в ткани), а на венозном -7—8 мм рт. ст. (под таким давлением жидкость из тканей поступает в сосудистое русло). Из 33 мм рт. ст. сил реабсорбции на долю КОД приходится 25 мм рт. ст. КОД в пределах нормы (16,7— 24,2 мм рт. ст.) имеют желатиноль (16,2—21,4 мм рт. ст.) и стабизол (18 мм рт. ст.). У 6 % ГЭК (130/0,42 и 200/0,5) КОД колеблется в пределах 28—36 мм рт. ст. Следовательно, при введении кровезаме-
184
«теля с КОД выше, чем у плазмы крови, создаются условия для по­ступления жидкости из интерстициального пространства в сосуди-стое русло. Однако при применении гиперонкотических растворов:
декстранов, в особенности низкомолекулярного декстрана — реопо-лиглюкин (КОД составляет 90 мм рт. ст.); 10 % растворов ГЭК 200/0,5 (КОД составляет 65—80 мм рт. ст.) в большей степени харак­терно развитие так называемого синдрома острого гиперонкотигеско-го повреждения почек. Существует несколько гипотез патогенеза пора­жения почек при применении коллоидных растворов. По одной из них развитие острой почечной недостаточности (ОПН) связано с на­коплением низкомолекулярных фракций в почечных канальцах и по­вышением осмолярности мочи, что и запускает некротические измене­ния в клетках канальцевого эпителия. По другой — поражение почек обусловлено дисбалансом между гидростатическим давлением (почеч­ное перфузионное давление) и онкотическим давлением (плазмы кро­ви) на мембране клубочков. Повышение онкотического давления плазмы связанно с применением гиперонкотических растворов вплоть до резорбции клубочковой фильтрации, что в конечном итоге приво­дит к ишемии и повреждению канальцевого эпителия.
При введении коллоидных кровезаменителей любого класса мо­гут возникать анафилактоидные реакции (табл. 15). Согласно клас­сификации Ринга и Мессмера, они делятся на легкие (1—2 степени) и угрожающие жизни, или тяжелые (3—4 степени). Частота ( %) и тяжесть (1—4 степень) их возникновения должны быть указаны в инструкции по применению этих препаратов. Например, для альбу­мина - 0,099 %, желатиноля - 0,155 %, гелофузина - 0,0077 %, декстранов - до 7 %, ГЭК 200/0,5 - до 0,047 % и для ГЭК 450/0,7 — до 0,085 %. С целью профилактики анафилактоидных ре­акций следует проводить биологическую пробу.
Таблица 15 Степени анафилактоидных реакций по Рингу и Мессмеру (1977)


Степень

Клинические проявления

1

Аллергическая реакция на коже

2

Не представляющая угрозы для жизни гемодинамическая реакция (гипотония, тахикардия), тошнота, рвота, респираторные нарушения (одышка), возбуждение, беспокойство, парестезия и боли

3

Бронхоспазм, судороги, потеря сознания, ангионевротический отек, отек гортани

4

Кардиопульмональный шок

185
Длительное ежедневное применение ГЭК в средних (500 мл) и высоких (1000 мл) дозах (суммарная курсовая доза ГЭК более 300 г) может вызывать зуд кожи и гениталий различной интенсив­ности и продолжительности. Он связан с отложением молекул ГЭК по ходу нервов и проходит лишь после выведения или распада ГЭК Классические антигистаминные препараты, противозудные средст­ва, ультрафиолетовая терапия и нейролептики оказываются беспо­лезными при лечении зуда данного типа.
Гидроксиэтилкрахмалы (130/0,42; 200/0,5 и 450/0,7) обладают цитопротекторными свойствами. Сильно разветвленные молекулы крахмала образуют «заклепки» в пространствах между клетками эн­дотелия по всей базальной мембране, эффективно устраняя транс­капиллярную утечку, имеющую место при многих патологических состояниях, и защищая эндотелиоциты от повреждений различны­ми агентами.
Основной путь выведения всех гемодинамических кровезамени­телей — с мочой, только ГЭК вначале расщепляются амилазой кро­ви до фракций. У больных с почечной недостаточностью наблюда­ется снижение элиминации кровезаменителей.
Показания для применения 6 %-го ГЭК и гелофузина зависят не только от уровня гиповолемии, но и от наличия у больной геморра­гических диатезов (табл. 16).
Регуляторы водно-электролитного баланса и КОС предназначе­ны для коррекции нарушений:

  • водного обмена;

  • электролитного обмена;

  • КОС (метаболического ацидоза).

Таблица 16 Показания для применения 6 % ГЭК и гелофузина при гиповолемии


Показания

Гелофузин

ГЭК 6 % 130/0,42

ГЭК. 6 % 200/0,5

Относительная гиповолемия



Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   86   87   88   89   90   91   92   93   ...   177




©engime.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет