Э. К. Айламазян неотложная помощь при экстремальных состояниях



бет92/177
Дата21.02.2022
өлшемі2,87 Mb.
#132728
түріРуководство
1   ...   88   89   90   91   92   93   94   95   ...   177
Байланысты:
neotlozhnaya pomosch

Са2+

Mg2+

С1-

НСО3

Ацетат

BE

Внутриклеточное про­странство

10

150

-

30

-

10

-

-

300

Внеклетогное пространство:




























интерстициальная жидкость

145

4

2,5

1

116

29





298

плазма крови

136-143

3,5-5,0

2,38-2,63

0,75-1,1

96-105

24 + 2

-

-3-+2.5

280-300

натрия хлорид 0,9 %

154

-

-

-

154

-

-

-24

308

рингер

140

4

6

-

150

-

-

-24

300

рингер-ацетат

131

4

2

1

111

-

30

+6

280

стерофундин

140

4

2,5

1

127

-

24 + (5 малат)

0

304

изотонический




























ионостерил

137

4

1,65

1,25

110

-

36,8

+18

291

плазмалит 148



140

5

-

1,5

98

-

27 + (23 глюко-нат)

+26



294



Таблица 18 Электролитные растворы (изотонические) с 5 % глюкозой


Показатель




И

нгредиенты, ммоль/л







Осмо-
лярность,
мосм/л

Na+

К+

Са2+

Mg2+

С1-

Глюкоза, г/л

НСО3-

Внутриклеточное пространство

10

150

-

30

-

-

10

300

Внеклетогное пространство:

























интерстициальная

145

4

2,5

1

116

-

29

298

жидкость

























плазма крови

136-143

3,5-5,0

2,38-2,63

0,75-1,10

96-105

-

26-30

300

плазмалит 148

140

5

-

1,5

98

50

27 ацетат

564

стерофундин Г-5

140

4

2,5

1

141

50

10 малат

575

Таблица 19
Распределение воды между физиологическими пространствами организма через 30 мин после введения кровезаменителей


Раствор

Осмолярность, мосм/л

Внеклеточное пространство

Внутриклеточное пространство

Плазма, %

Интерстиций, %

Гемодинамические кровезаменители

300

100

-

-

Электролитный

300

25

75

-

5 % глюкозы

277

7

28

65

Таблица 20
Скорость введения и максимальные дозы изотонических электролитных растворов


Наименование раствора

Скорость введения, кап./мл • мин"1

При необходимости за 15 мин, мл

При необходимости мл/сут.

Натрия хлорид 0,9 %

180/9

До 500

До 3000

Рингер

80/4

-

-

Рингер-ацетат

80/4

-



Ионостерил

60/3





Плазмалит 148

80/4





Стерофундин изото­нический

80/4







Изотонические электролитные растворы можно вводить как че­рез периферические, так и через центральные вены. Скорость и максимальные суточные дозы взрослым приведены в табл. 20.
Электролитные растворы (изотонические) с 5 % глюкозой при­меняются при:

  • изотонической или гипотонической дегидратации внеклеточ­ного пространства;

  • нарушениях электролитного обмена (за счет ионов Na+, K+, Са2+, Mg2+, C1-);

  • метаболическом ацидозе (за счет ацетата, малата) и для час­тичного покрытия энергетической потребности.

Инфузионные антигипоксанты (мафусол, реамберин, стерофун-дин Г-5) предназначены для повышения энергетического потенциа­ла клетки (табл. 21). Они выполняют следующие функции:
1) восстанавливают клеточный метаболизм, активируя адапта­цию клетки к недостатку кислорода, за счет участия в реакциях об­ратимого окисления и восстановления в цикле Кребса;
Таблица 21 Инфузионные антигипоксанты


Показатель

Ингредиенты, ммоль/л

Анти-
гипоксант,
ммоль/л

Осмо-
ляр-
ность,
мосм/л

Na*

к+

Са2+

Mg2+

С1-

Плазма

136-143

3,5-5,0

2,38-2,63

0,75-1,1

96-105



300

Мафусол

280

4

-

1,2

109

86 фумарат

410

Реамберин

142,4

4,0




1,2

109

44,7 сукци-нат

346

Стерофун­дин Г-5

140

4

2,5

1

141

10 малат 50 г/л глю­козы

575

190

  1. способствуют утилизации жирных кислот и глюкозы клетками;

  2. нормализуют кислотно-щелочной баланс и газовый состав

крови;
4) дезагрегируют тромбоциты.
Инфузионные антигипоксанты показаны для лечения и профилак­тики абсолютной и относительной гиповолемии (кровопотеря, шок), гипоксических состояний различной этиологии и интоксикаций.
5.4. КОМПОНЕНТЫ КРОВИ
В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ
Компоненты крови — используемые для лечебных целей составляющие крови, которые могут быть приготовлены из цельной крови различными методами.
Среди компонентов крови можно выделить:

  • клеточные компоненты (эритроциты, тромбоциты, лейкоциты);

  • плазму;

  • составляющие плазмы (криопреципитат, криосупернатантная плазма).

Эритроцитсодержащие компоненты (ЭК) предназначены для за­мещения кровопотери и лечения анемии.
В распоряжении врача может быть несколько ЭК (табл. 22).
Выбор ЭК для замещения кровопотери зависит от ее состава и свойств.
Массивная кровопотеря 25—30 % ОЦК, сопровождающаяся сни­жением уровня гемоглобина ниже 70—80 г/л, гематокрита ниже 25 % и возникновением циркуляторных нарушений, является пока­занием к трансфузии ЭК. Есть мнение, что при нормальном газооб­мене в легких критический уровень доставки кислорода тканям (Са О2) 10 мл/дл осуществляется при гемоглобине 65—70 г/л.
Одна доза перелитого донорского ЭК повышает содержание ге­моглобина у реципиента в среднем на 10 г/л, а гематокрита на 4-6 %.
Следует применять нативные ЭК до 3 дней хранения в консер­ванте CPD (цитрат, фосфат, декстроза) или глюгицир, до 5 дней — в консерванте CPDA-1 (цитрат, фосфат, декстроза, аденин) и до 7 дней — в ресуспендирующем растворе SAGM. Эти рекомендации связаны с тем, что основную и ведущую роль в кислородотранс-портной функции донорских эритроцитов играет промежуточный компонент гликолиза — 2,3-бифосфоглицерат. Через 7 дней хране­ния в консерванте CPD или глюгицир, через 10 дней в консерванте СPDA-l и через 15 дней в ресуспендирующем растворе SAGM
191
Таблица 22 Состав эритроцитсодержащих компонентов


Эритроцитсодержащие компоненты

Максималь­ный срок хранения, сут.

НЬ,
г/доза

Остаточное содержание в дозе

лейко­цитов

тромбо­цитов

плазмы

Эритроциты (эритроцит­ная масса)

35/10

>45

> 2,5-109

До 90 %

>70мл

Эритроциты с удаленным лейкотромбоцитарным слоем

35/10

>43

< 1,2 • 109

< 20 • 109

>70мл

Эритроцитная взвесь

До 42

>45

> 2,5 • 109

До 90 %

+

Эритроцитная взвесь с уда­ленным лейкотромбоци­тарным слоем

42/15

>43

< 1,2 -109

< 20 -109

+

Отмытые эритроциты

1

>40

+

+

<0,5г белка
(IgA < 0,2 мг)

Эритроциты, обедненные лейкоцитами

До 42

>40

< 1,0-106

+

+

Криоконсервированные эритроциты

До 10 лет

>36

< 0,1 - 109

+

+

Эритроциты, полученные методом афереза

42

>40

+

+

+

содержание этого фермента снижается до уровня, при котором за­трудняется диссоциация оксигемоглобина и передача кислорода тка­ням. Его содержание в донорских эритроцитах после переливания восстанавливается в кровотоке реципиента лишь через 12—24 ч.
ЭК должен быть перелит через фильтр с размером пор не более 170—200 мкм, так как с первых часов хранения спонтанно образу­ются агрегаты тромбоцитов. В течение суток в них включаются лей­коциты и затем вокруг тромбоцитарно-лейкоцитарных агрегатов формируются нити фибрина. В процессе последующего хранения число микроагрегатов размером от 4 до 200 мкм прогрессивно на­растает. Удаление при трансфузии микроагрегатов от 30 до 40 мкм предотвращает микротромбоэмболию сосудов легких и развитие рес­пираторного дистресс-синдрома. Уменьшить число микроагрегатов можно двумя путями: 1) применять эритроциты с удаленным лейко­тромбоцитарным слоем или обедненные лейкоцитами; 2) использо­вать при переливании эритроцитов микроагрегатные фильтры.
Применение эритроцитов, обедненных лейкоцитами (менее 1 • 106 в дозе) позволяет предотвратить ряд посттрансфузионных реакций и осложнений: HLA-аллоиммунизацию, гипертермическую
192
Таблица 23 Тромбоциты: восстановленные





Тромбоциты: в

осстановленные

Состав

из обогащенной тромбоцитами плазмы

из лейкотромбоцитар-ного слоя

Тромбоциты

> 60 • 109/

цоза/40 мл

Лейкоциты

< 0,2 - 109/доза

< 0,05-109/доза

Лейкоциты (после удаления/ЛФ)

<0,2-

106/доза

негемолитическую реакцию, посттрансфузионную пурпуру, переда­чу цитомегаловируса и вируса Эпстайна — Барр, а также снизить частоту возникновения иммуносупрессии и респираторного ди­стресс-синдрома.
Тромбоциты: восстановленные — компонент донорской крови че­ловека, полученный из цельной крови и содержащий в дозе большую часть тромбоцитов в терапевтически эффективной форме (табл. 23).
Восстановленные тромбоциты применяют при клинически зна­чимом кровотечении, связанном с дефицитом тромбоцитов.
Доза перелитых донорских тромбоцитов увеличивает их число у реципиента на 7 • 109/л.
Свежезамороженная плазма (СЗП) — компонент донорской кро­ви человека для переливания, полученный либо из цельной крови, либо из полученной методом афереза плазмы, замороженный в те­чение определенного периода времени при определенной темпера­туре, гарантирующей сохранение функционального состояния лабильных факторов свертывания.
СЗП содержит альбумины, иммуноглобулины, а также не менее 70 % от исходного уровня фактора VIII и, по крайней мере, такое же количество других лабильных факторов свертывания и естествен­ных ингибиторов. В дозе СЗП (250 мл) содержится в среднем 0,75 г фибриногена и не менее 150 ME фактора VIII.
Сроки ее хранения: 24 мес. при температуре ниже -25 °С, 3 мес. при температуре от -18 °С до -25 °С.
Размораживание СЗП можно осуществлять на водяной бане (37 °с в течение 20 мин) или с помощью быстрого размораживателя плазмы в течение 12—15 мин. Активность фактора VIII лучше сохра­няется при использовании быстрого размораживателя плазмы.
Сразу после размораживания СЗП должна быть перелита через фильтр с размером пор не более 170—200 мкм. Повторное замора­живание недопустимо.
193
СЗП можно применять при нарушениях свертывания, особенно в тех клинических случаях, когда имеется дефицит нескольких фак. торов свертывания крови, и при отсутствии подходящего ви-рус-инактивированного стабильного препарата.
СЗП не должна использоваться:

  • для коррекции дефицита ОЦК;

  • при отсутствии дефицита факторов свертывания;

  • в качестве источника иммуноглобулинов;

• у пациентов с непереносимостью белков плазмы.
Необходимо использовать только плазму, совместимую по сис­
теме АВО.
Криопреципитат — компонент донорской крови человека, полу­чаемый при последующей обработке СЗП и содержащий фракцию криоглобулинов плазмы.
Препарат содержит в дозе не менее 70 ME фактора VIII, не менее 0,14 г фибриногена, и основную часть фактора Виллебранда, факто­ра XIII и фибронектина.
Криопреципитат можно применять при:

  • состояниях с дефицитом фактора VIII (гемофилия А, болезнь Виллебранда при недоступности соответствующих вирус-инактиви-рованных препаратов);

  • других состояниях комплексного дефицита факторов сверты­вания, например ДВС;

• дефиците фибриногена (качественном и количественном).
Криосупернатантная плазма — компонент донорской крови че­
ловека, приготовленный из плазмы удалением криопреципитата.
Препарат содержит такое же количество альбумина, иммуногло­булинов и факторов свертывания крови, как в СЗП, за исключением тех, которые остались в удаленном криопреципитате.
Сроки ее хранения: 24 мес. при температуре ниже -25 °С, 3 мес. при температуре от -18 °С до -25 °С.
Размораживание можно осуществлять на водяной бане (37 °С в течение 20 мин) или с помощью быстрого размораживателя плаз­мы в течение 12—15 мин.
Сразу после размораживания плазма должна быть перелита че­рез фильтр с размером пор не более 170—200 мкм. Повторное замо­раживание недопустимо.
Препарат можно применять при приобретенных коагулопатиях, синдроме ДВС крови (при уровне фибриногена пациента выше 1,5 г/л).
Необходимо использовать только плазму, совместимую по сис­теме АВО.
194
Информированное добровольное согласие пациента на гемотрансфу-зии. Основы законодательства Российской Федерации об охране здо-ровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1, приказы МЗ РФ, методи­ческие рекомендации Фонда обязательного медицинского страхования требуют предварительного информированного добровольного согла-сия (ИДС) пациента на любое медицинское вмешательство.
Переливание донорской крови и ее компонентов, даже без де­фекта их проведения, сопряжены с развитием реакций и осложне­ний и требуют ИДС на их проведение.
Предлагаемая форма на ИДС не предусматривает риски, связан­ные с нарушениями методики и техники трансфузии.
Перед плановой манипуляцией или оперативным вмешательст­вом, возможно, потребующим переливания донорской крови или ее компонентов, лечащий врач и (или) анестезиолог заполняет ИДС пациента (Приложение).
В экстренных ситуациях, требующих принятия срочных реше­ний, когда состояние больного не позволяет ему выразить свою во­лю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о перелива­нии донорской крови или ее компонентов в интересах больного решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — не­посредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомле­нием должностного лица клиники.
Документы по ИДС вклеиваются в историю болезни.
Приложение
Информированное добровольное согласие пациента на переливание донорской крови и ее компонентов
Настоящее информированное добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 30, 31, 32, 33 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1.
1. Мне (Ф. И. О. пациента или его законного представителя)
разъяснены состояние моего здоровья и наличие показаний для пе­реливания донорской крови (ее компонентов).
2. Настоящим я доверяю врачу
(в дальнейшем — Врач) и его коллегам выполнить следующие на­званные вмешательства:
3 Содержание указанных выше медицинских действий, связан­ный с ними риск, возможные осложнения, а также альтернативы предлагаемому методу мне известны.
195
Мне было сообщено, что донорская кровь исследуется с помо-щью сертифицированных иммуноферментных тест-систем на анти­тела к вирусу гепатита С, антитела к вирусам иммунодефицита че­ловека (ВИЧ-1, ВИЧ-2), антитела к возбудителю сифилиса, поверх, ностный антиген гепатита В (HBsAg), на аланин-аминотрансферазу билирубин, группу крови по системе АВО и резус-фактор.
Однако при переливании донорской крови и ее компонентов у меня могут развиться реакции или осложнения, вопреки тщатель­ному контролю при отборе доноров, лабораторном исследовании их крови и всем возможным мерам профилактики, предусмотренным действующими документами. Из иммунологических реакций и ос­ложнений это могут быть гемолитические, фебрильные негемоли­тические, крапивница, анафилактические, острая легочная недоста­точность, аллоиммунные, тромбоцитарно-рефрактерные, болезнь «трансплантат против хозяина» и иммуномодулирующие. Из неим­мунологических реакций и осложнений это гемолитические, септи­ческие, циркуляторные, метаболические, эмболические, метаболи­ческая перегрузка железом и инфекционные, в том числе перенос вирусов (гепатит, ВИЧ и т. д.). В случае их возникновения мне бу­дет оказана необходимая неотложная помощь.

  1. Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все во­просы получил(а) исчерпывающие ответы.

  2. Я подтверждаю, что сообщил (а) врачу всю связанную с моим здоровьем, физическим и психическим состоянием информацию.

  3. Я понимаю, что в ходе выполнения указанных выше медицин­ских действий могут возникнуть неожиданные обстоятельства, ме­няющие согласованный характер действий или требующие допол­нительных исследований, манипуляций, процедур, не указанных в п. 2. Я доверяю Врачу и его ассистентам принять решение в соответ­ствии с их профессиональным суждением и выполнить любые ме­дицинские действия, которые Врач сочтет необходимым для улуч­шения моего состояния.

  4. Переливание донорской крови (ее компонентов) может соче­таться с использованием кровезаменителей, эритропоэтина и препа­ратов железа.

  5. Я подтверждаю своей подписью, что прочитал(а) и понял(а) все вышеизложенное. Врач ответил на все мои вопросы.

Ф. И. О., подпись пациента (или законного представителя лица моложе 15 лет)
Подпись врача / /
(Ф. И. О.) /
196
Я отказываюсь от переливания донорской крови и (или) ее ком­понентов при наличии показаний, что и удостоверяю своей подпи-сью. Мне разъяснены возможные последствия отказа.
Подпись пациента (или законного представителя лица моложе 15 лет)
(Ф. И. О.) /________________
Подпись / / врача
(Ф.И.О.) / /
Глава 6


Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   88   89   90   91   92   93   94   95   ...   177




©engime.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет