Фгбоу во вгму им. Н. Н. Бурденко Минздрава России Научно-инновационное управление

Больной Е., 51 год, находился на госпитализации в хирургическом отделении с 07.04 по 06.05.11 (29 койко-дней), диагноз:

Аппендикулярный абсцесс. Острый флегмонозный аппендицит. Местный перитонит. Операция 11.04.11. – лапаротомия, аппендектомия. Спаечная тонкокишечная непроходимость. Операция 19.04.11 – релапаротомия, устранение непроходимости.

Посев раневого отделяемого (от 11.04) – посев роста не дал

1. 
   Оцените эмпирический выбор антибактериальных препаратов с учетом предполагаемых возбудителей.
   
2. 
   Укажите методы контроля эффективности и безопасности фармакотерапии.
   
3. 
   Предложите рекомендации по оптимизации фармакотерапии
   

1. 
   Стартовая антибактериальная терапия нерациональна (отсутствует антианаэробный препарат). Неадекватная коррекция антибиотиков 12.03. – просто увеличена доза цефтриаксона, недостаточная суточная доза метронидазола, нерациональная комбинация сульмовера с пефлоксацином (не расширяет спектр), нерациональная смена цефоперазона/сульбактама на незащищенный цефоперазон.
   
2. 
   Контроль безопасности и эффективности: контроль СКФ, АСАТ, АЛАТ, лейкоциты крови, температура тела.
   
3. 
   Рекомендации: цефоперазон/сульбактам 2 г 3 раза в день в/в или эртапенем 1 г в день в\в или амоксиклав 1,2 г 3 раза в день ; профилактика ТЭО : фрагмин 5000 ед. 1 раз в день п/к (контроль тромбоцитов крови).
   

Больной Н., 52 лет, диагноз: Рожистое воспаление левой голени, буллезная форма.

ИБС, постинфарктный кардиосклероз, фибрилляция предсердий перманентная форма, ХСН IIБ, ФК III., ГБ III ст., риск ССО4. Сахарный диабет, тип 2. Трофические язвы левой голени

Посев 18.02 S.aureus 10⁷ чувствителен к оксациллину, ванкомицину, офлоксацину. E.coli 10⁷ резистентность к ампициллину, чувствительность к имипенему, цефтазидиму, цефотаксиму, ципрофлоксацину.

1. 
   Оцените эмпирический выбор антибактериальных препаратов с учетом предполагаемых возбудителей.
   
2. 
   Укажите методы контроля эффективности и безопасности фармакотерапии.
   
3. 
   Предложите рекомендации по оптимизации фармакотерапии
   

1. 
   Стартовая терапия неадекватна (большой процент стафилококков имеют промежуточную чувствительность к пенициллинам): Не проведена ротация АБП (Гр- в посеве из раны, вырабатывающая бета-лактамазы расширенного спектра), нет перевода на простой инсулин пациента с гнойными заболеваниями
   
2. 
   Контроль эффективности и безопасности терапии: СКФ, гликемический профиль; анализ мочи на сахар, ацетон;
   
3. 
   Рекомендации: эртапенем по 1 г 1 раз в день в/в.
   

Больная С., 46 лет, диагноз: Хронический гепатит с исходом в цирроз, синдром цитолиза, холестаза, печеночно-клеточной недостаточности. Хронический панкреатит, ремиссия.

Жалобы: при поступлении – на отеки нижних конечностей, увеличение объема живота, общую слабость, тяжесть под правым подреберьем, кашель с гнойной мокротой.

R-легких (22.04) – ХОБЛ.

Посев крови, мокроты – роста нет. ЭКГ - синусовая тахикардия, ЧСС 100 уд/мин,

Лист назначения

Проведите анализ обоснованности назначенной фармакотерапии. Оцените рациональность проводимой антибактериальной терапии.

Укажите методы контроля эффективности и безопасности.

Предложите рекомендации по оптимизации фармакотерапии у данного больного.

1. 
   Недостаточна суточная дроза гептрала (400 мг/сут. вместо 800 мг/сут), низкая суточная доза ципрофлоксацина (200 мг 2 раза в сутки вместо рекомендуемых 400 мг 2 раза в сутки)
   
2. 
   Контроль безопасности и эффективности лечения: контроль СКФ, диуреза, АД, ЧСС, АЛАТ, АСАТ, щелочная фосфатаза, ГГТП, альбумина, протромбина
   
3. 
   Рекомендовано: спиронолактон 25 мг - 6 таб. в день (в первую половину дня, до 16. час), фуросемид 60-80 мг в сутки под контролем диуреза и калия крови, гептрал 400 мг 2 раза в день в/в, лактулоза 30 мл 3 раза в ден перорально, профилактика спонтанного бактериального перитонита: цефтриаксон 2 г 1 раз в день в/в (или ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день перорально).
   

Больной А., 19 лет, диагноз: Внебольничная двухсторонняя пневмония.

Ro легких (08.01.) Двухсторонняя пневмония (tbs-настороженность);

Посев мокроты – роста нет. ЭКГ (09.01.) Ритм синусовый. Нормограмма.

1. 
   Оцените рациональность антимикробной терапии.
   
2. 
   Предложите методы контроля эффективности и безопасности фармакотерапии с учетом назначенных препаратов.
   
3. 
   Какая комбинация препаратов повышает риск нефротоксичности ? Предложите рекомендации по оптимизации фармакотерапии.
   

1. 
   Стартовая антибактериальная терапия неадекватна (нет препарата, действующего на атипичную микрофлору, метронидазол назначен нерационально – при пневмонии препарат не применятется
   
2. 
   Контроль АСАТ, АЛАТ, СКФ, свертывающей системы крови, посевы мокроты и крови.
   
3. 
   Пефлоксацин+амикацин – повышает риск нефротоксичности, рекомендуется: амоксиклав 1,2 г 3 раза в день в/в + азитромицин 500 мг 1 раз в день в/в или моксифлоксацин 400 мг 1 раз в день в/в или цефтриаксон 2 г 1 раз в день+азитромицин 500 мг 1 раз в день в/в.
   

Больной З., 23 года, студент ВУЗа, обратился в поликлинику по месту жительства с жалобами на боли и дискомфорт в эпигастральной области, возникающие через 1,5–2 часа после приема пищи и в ночное время, иногда изжогу. Из анамнеза – считает себя больным в течение 3-х месяцев, когда впервые возникли все вышеуказанные жалобы. При проведении ФГС выявлена язва луковицы двенадцатиперстной кишки. «Хелпил-тест» – положительный. Назначена фармакотерапия: амоксициллин, кларитромицин, де-нол.

1. 
   Оцените рациональность проводимой эрадикационной терапии.
   
2. 
   Предложите мероприятия по контролю эффективности лечения.
   
3. 
   Предложите мероприятия по контролю безопасности лечения.
   

1. 
   В терапии должны быть назначены ингибиторы протонной попы.
   
2. 
   Контроль эффективности - дыхательный и уреазный тест.
   
3. 
   Контроль безопасности - диарея (амоксициллин), печеночные ферменты (кларитромицин).
   

Больная С., 76 лет, диагноз: Хронический панкреатит, обострение. Хронический гастрит, ассоциированный с желчью, обострение. Гипертоническая болезнь III ст., риск ССО4, ухудшение. ИБС, кардиосклероз диффузный, ХСН I, ФК II.

Фармакологический анамнез – аллергическая реакция по типу крапивницы на амоксициллин.

Лист назначения:

1. 
   Оцените рациональность фармакотерапии обострения хронического панкреатита (выбор препаратов, режим дозирования).
   
2. 
   Учитывает ли проводимая терапия возможность НПВС-гастропатии.
   
3. 
   Предложите рекомендации по оптимизации фармакотерапии у больного.
   

1. 
   В листе назначений имеется три препарата со спазмолитическим действием: но-шпа, папаверин, платифиллин, что не является рациональным с учетом возраста пациентки, у больной не назначены ферменты
   
2. 
   Отмечено назначение одновременно 2 препаратов группы НПВС кеторол + анальгин, что увеличивает риск НПР.
   
3. 
   Рекомендации по оптимизации фармакотерапии: назначение ферментных препаратов (креон 40000 трижды в сутки во время приема пищи), октреотид по 100 мкг трижды в сутки в/м 3 раза в сут.
   

Больная С., 65 лет, диагноз: Железодефицитная анемия средней степени тяжести вследствие хронической кровопотери. Хронический геморрой.

1. 
   Укажите методы контроля эффективности назначения препаратов железа.
   
2. 
   Перечислите возможные побочные эффекты назначения препаратов железа.
   
3. 
   Дайте сравнительную характеристику препаратам железа, назначенным данной пациентке.
   

1. 
   Контроль эффективности препаратов железа: на 10 день приема препаратов железа определяют количество ретикулоцитов. Контроль подъема гемоглобина проводят через 1 месяц приема препаратов.
   
2. 
   Побочные эффекты препаратов железа при пероральном приеме: тошнота, рвота, снижение аппетита, боли в животе, запоры, поносы. При парентеральном введении: лихорадка, артралгии, падение АД, вплоть до коллапса, головные боли, судороги. При внутримышечном применении -инфильтраты, гемосидероз. 
   
3. 
   Мальтофер-полимальтозный (комплекс трехвалентного железа), сорбифер дурулес (двухвалентное железо, аскорбиновая кислота)