Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
жүктеу/скачать 85,5 Kb.
|
терапия 1
- Бұл бет үшін навигация:
- Кардиальные
| Респираторные:
Верхние: ü Дисфония ü Стридор ü Ларингит Нижние: ü Хронический кашель ü Бронхиальная обструкция ü Астма Кардиальные: ü Псевдокоронарные боли ü Истинный коронарный синдром ü Аритмии ü Кардиальный синдром Х Перечисленные пищеводные и внепищеводные клинические симптомы ГЭРБ встречаются с разной частотой, но для них характерно их закономерное ослабление либо полное исчезновение под влиянием адекватного медикаментозного лечения, связь с приемом пищи, положением тела и приемом щелочных пищевых продуктов и антацидов. Осложнения. К числу самых частых осложнений заболевания относится пептическая язва пищевода (у 2-7% всех больных ГЭРБ), причем в 15% случаев течение заболевания осложняется перфорацией, либо пенетрацией в средостение с клиникой медиастинита. Практически у всех пациентов с язвами пищевода имеются острые или хронические кровопотери с развитием анемии разной степени выраженности. Стриктуры пищевода проявляются дисфагией при сужении просвета органа до 2 см и встречаются примерно в 10% случаев. Формирование пищевода Барретта является серьезным осложнением ГЭРБ, поскольку в 30-40 раз повышает риск развития рака пищевода. В этом случае гистологическое исследование биоптатов из нижней трети пищевода выявляет не типичный многослойный плоский эпителий, а цилиндрический. Это осложнение выявляется у 8-20% больных с рефлюкс-эзофагитом Диагностика Для выявления гастроэзофагеального рефлюкса используются разные методы. Наиболее достоверным и надежным методом выявления гастроэзофагеального заброса является суточное рН-мониторирование пищевода, позволяющее оценить частоту и продолжительность рефлюкса. В нормальных условиях в нижней трети пищевода рН соответствует 6,0. Пищеводный рефлюкс следует считать патологическим, если время, в течение которого рН сохраняется на уровне 4,0 ниже превышает 4,2% всего времени исследования. Однократное закисление пищевода на срок свыше 5 минут уже расценивается как патологическое. Рефлюкс длительностью 6-10 минут считается умеренно выраженным, свыше 10 минут - резко выраженным. При проведении рН-мониторирования не следует забывать, что и у практически здоровых людей имеет место гастроэзофагеальный рефлюкс. «Физиологический» рефлюкс обычно развивается во время еды и вскоре после приема пищи, но ночью во время сна он возникать не должен. При оценке результатов исследования допускается два эпизода заброса, каждый из которых длится менее 5 минут. При рентгенологическом исследовании пищевода удается зафиксировать попадание контраста из желудка с помощью специальных приемов (осмотр в положении Тренделенбурга, использование “шипучих” смесей для повышения интрагастрального давления), а также обнаружить грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Для оценки пищеводного клиренса применяется сцинтиграфия пищевода с изотопом технеция, задержка которого в пищеводе более чем на 10 мин указывает на замедление клиренса. Исследование суточной рН и пищеводного клиренса позволяет выявить случаи рефлюкса и вне развившегося эзофагита. На практике основным методом диагностики ГЭРБ является эндоскопический, с помощью которого можно выявить рефлюкс-эзофагит и оценить степень его тяжести (Лос-Анжелес, 1998): • степень А: одно (или больше) поражение менее 5 мм, ограниченное одной складкой слизистой оболочки пищевода. • степень В: одно (или больше) поражение слизистой оболочки более 5 мм, ограниченное одной складкой пищевода. • степень С: одно (или больше) поражение слизистой оболочки, которое распространяется на 2 складки (или больше), но занимает менее 3/4 кольца пищевода. • степень D: одно (или больше) поражение слизистой оболочки, которое занимает более 3/4 кольца пищевода. Эндоскопическое исследование в белом свете может быть дополнено хромоэндоскопией, при которой используются такие красители как раствор Люголя, индигокармин, раствор метиленового синего и раствор уксусной кислоты, генциан-виолет. Раствор Люголя используют для уточнения границ регенерации эпителия у пациентов с ПБ. Раствор метиленового синего активно поглощается тканями тонко- и толстокишечного эпителия, при этом плоский эпителий пищевода и железистый желудочный эпителий не окрашиваются. Участки эпителия с дисплазией и неоплазией выглядят более светлыми на синем фоне кишечной метаплазии. Раствор уксусной кислоты обеспечивает усиление структуры поверхности слизистой. При контакте с уксусной кислотой возникает обратимая денатурация белков слизистой оболочки, которая набухает, участки метаплазии становятся более контурными. В последние годы гастроэнтерологи в качестве диагностического теста рекомендуют пробное лечение (терапевтический тест, омепразоловый тест ИПП-тест, PPI-test). Оно рекомендуется пациентам с вероятной ГЭРБ исходя из того, что терапевтический тест более чувствителен, дешев и легче переносится больными, чем суточное мониторирование рН или перфузионный тест Бернштейна. В то же время пробное лечение не должно назначаться при атипических симптомах болезни и подозрении на опухоль пищевода (сочетание дисфагии и снижения массы тела). Наиболее желательно назначение пробной терапии пациентам с сочетанным течением ГЭРБ и ИБС либо ГЭРБ и бронхиальной астмы. Клиническими испытаниями показана эффективность омепразола в качестве терапевтического теста в суточной дозе 40-80 мг на срок не менее одной недели. Проводить обследование в полном объеме всем больным с клиническими проявлениями ГЭРБ нет необходимости. Однако, необходимо учитывать, что так, как выделяют «эндоскопически позитивную» и «эндоскопически негативную» формы заболевания (первая из них при наличии пищеводных жалоб сопровождается типичной эндоскопической картиной рефлюкс-эзофагита разной степени выраженности, во втором случае типичный симптомокомплекс не сопровождается морфологической картиной эзофагита), то некоторые клинические ситуации требуют частного подхода в случае дифференциальной диагностики с ИБС, бронхиальной астмой и другими патологиям желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем (особенно при условии преобладания внепищеводных проявлений), либо уточнения сочетания ГЭРБ и ИБС, ГЭРБ и бронхиальной астмы и др. При сомнениях в диагнозе показано проведение рентгенологического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта с бариевой взвесью, ЭГДС, импедансометрии, пищеводной манометрии и суточной рН-метрии. жүктеу/скачать 85,5 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|