Хронических вирусных гепатитов у детей



бет75/77
Дата19.06.2020
өлшемі256,32 Kb.
#74045
түріУчебное пособие
1   ...   69   70   71   72   73   74   75   76   77
Байланысты:
рекоменд хрон гепат у детей 2013

1 генотип НСV


0 неделя
<400000 МЕ/мл

≥ 400000 МЕ/мл



БВО+

БBО-

БВО+


4 неделя
≤ 1 log10

STOP

> 1 log10

РВО-

STOP

чРВО+

пРВО+


12 неделя
МВО+

STOP

МВО

НВО


24 неделя


НВО

НВО

СВО


48 неделя

72 неделя
НВО

СВО

СВО

СВО


96 неделя

Рис1. Алгоритм противовирусной терапии при инфицировании HCV 1 генотипа


2 и 3 генотипы НСV


0 неделя
<400000 МЕ/мл

≥ 400000 МЕ/мл



БВО+

БBО-

БВО+


4 неделя


РВО-

чРВО+

пРВО+


12 неделя
STOP



НВО


16 неделя


НВО

СВО


24 неделя


НВО

СВО


48 неделя

72 неделя
СВО


Рис. 2 Алгоритм противовирусной терапии при инфицировании HCV 2 и 3 генотипов

БВО - быстрый вирусологический ответ – HCVRNA менее 50 МЕ/мл;

РВО – ранний вирусологический ответ;

п-РВО – полный ранний вирусологический ответ - HCVRNA менее 50 МЕ/мл;

ч-РВО – частичный ранний вирусологический ответ - HCVRNA больше 50 МЕ/мл, но менее 2log10 (на 12 нед.HCVRNA меньше 2log10 - нет ответа-STOP);

МВО – медленный вирусологический ответ – HCVRNA менее 50 МЕ/мл к 24 неделе у больных с ч-РВО, если более 50 МЕ/мл-STOP


3) ХГВ - Интрон-А в дозе 6 млн. МЕ/кв.метр поверхности тела 3 раза в неделю начиная с 1 года жизни, при отсутствии эффекта у детей после 3-х лет жизни перейти на Пегинтрон в дозе 60 мкг/кв.метр 1 раз в неделю, введение подкожно в околопупочной области. Продолжительность лечения ХГВ – при HBe-позитивном - 48 нед., при HBe-негативном курс лечения может продлиться до 2-3 лет (при отсутствии репликации DNAHBV после 24 недель ПВТ).

Мониторинг противовирусной терапии хронического гепатита В – принцип «дорожной карты»

Контроль уровня ДНК HBV в сыворотке крови


Неделя 0

Неделя 12

Неделя 24

Неделя 48



Исходно Первичный ответ Ранний ответ Непосредственный ответ
Принцип «Дорожной карты»


Начало лечения







12 неделя

Оценка первичного ответа

Оценка пе




Противопоказания к ПВТ:
Полный ответ

DNAHBV ≤ 60 МЕ/мл

Частичный ответ

DNAHBV< 2000 МЕ/мл

Неадекватный ответ

DNAHBV≥ 2000 МЕ/мл

Продолжение лечения

Мониторинг ДНК HBV каждые 6 мес.

Добавить другой препарат или продолжить лечение

Мониторинг о ДНК HBV каждые 3 мес.

Добавить другой препарат

Мониторинг о ДНК HBV каждые 3 мес.





Снижение DNAHBV> 1 log10



Продолжение лечения



DNAHBV

Снижение< 1 log10

Первичная резистентность





Изменение схемы лечения



24 неделя

Оценка раннего вирусологического ответа










Абсолютные:



  • аутоиммунный гепатит

  • тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы

  • гемоглобинопатии (талассемия, серповидно-клеточная анемия)

  • тяжелые хронические заболевания, включая поражение почек на стадии ХПН

  • психические заболевания в анамнезе

  • печеночная недостаточность

  • беременность

Относительные:

  • Эндокринные заболевания (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы) - после консультации эндокринолога

Нежелательные эффекты ПВТ, подлежащие профилактике и коррекции:



  • Анемия

  • Нейтропения

  • Депрессия

Анемия, нейтропения, тромбоцитопения




Гематологические показатели

Уменьшение дозы на 50%

Прекращение лечения

Уровень гемоглобина

< 100 г/л (рибавирин)

< 85 г/л

Лейкоциты

<1500/мкл (Пег-ИФН-α)

< 1000 /мкл

Нейтрофилы

<750/мкл (Пег-ИФН-α)

<500 /мкл

Тромбоциты

<50000/мкл (Пег-ИФН-α)

<25000 /мкл

При анемии – снижение дозы рибавирина нежелательно, назначить эритропоэтин-α (30-100 МЕ\кг 3 раза/нед).

II. Урсодезоксихолевая кислота в дозе 10-15 мг/кг массы тела, разделенная на 2 приема в течение всего периода ПВТ для усиления противовирусной активности терапии и гепатопротекторной целью, для улучшения желчеотделения при холестазе

III. Курсами прием поливитаминных препаратов

IV.Гепатопротекторы – карсил, препараты артишока, расторопши при активности процесса, как сопровождающая терапия

V. Лечение холестаза – адеметионин (гептрал), урсодезоксихолевая кислота

VI. Лечение энцефалопатии при печеночной недостаточности – лактулоза, гепа-мерц

VII. Лечение сопутствующих заболеваний: ДЖВП, хронического панкреатита, холецистита, дисбактериоза кишечника, гастродуоденальной системы.

Перечень основных лекарственных средств:


  1. Пегилированные интерфероны - α2b

  2. Ребетол - суспензия, в 5 мл – 40 мг

  3. Рибавирин – в табл. по 0,

Перечень дополнительных медикаментов:



  1. Интерферон α2b-человеческий (Интрон-А)– во флаконах объемом по 1 мл/10 млн МЕ (1 доза), 3 мл/18 млн МЕ (6 доз по 3 млн МЕ), 2,5 мл/25 млн МЕ (5 доз по 5 млн МЕ).

  2. Урсодезоксихолевая кислота (урсосан, урсофальк) - капсулы по 0,25

  3. Карсил (легалон) в табл.

  4. Хофитол, в табл. и в растворе

  5. Гептрал, в табл. по 400 мг, во флаконах по 400 мг

  6. Лактулоза(дюфалак) –суспензия по 200 мл

  7. Гепа-Мерц – ампулы по 5 гр.

  8. Мульти – табс - Бэби

  9. Сана – Сол, суспензия

14.3.Другие виды лечения: хирургическое при осложнениях, трансплантация печени.

14.4.Хирургические вмешательства: при осложнениях.

14.5.Профилактические мероприятия:

- вакцинация против гепатита В при наличии ХВГ С

- соблюдение режима и диеты для профилактики осложнений;

- избегать контактов с инфекционными больными;

- тщательный контроль донорской крови для профилактики заражения при гемотрансфузиях;

- соблюдение мер личной гигиены для исключения контактно-бытового пути передачи инфекции;

- санитарно-просветительная работа с населением о путях передачи вирусов гепатитов В и С



14.6. Дальнейшее ведениесогласно Приказа №92 от 17 февраля 2012г. «Правила обследования и лечения больных вирусными гепатитами»)


  1. Обследование и лечение пациентов с хроническими вирусными гепатитами оказывается поэтапно на уровне организаций, оказывающих амбулаторно-­поликлиническую помощь, стационарную помощь, на уровне гепатологического кабинета (центра), а также республиканских организаций здравоохранения. Обследование и лечение пациентов с хроническими вирусными гепатитами и подозрением на них, в организациях здравоохранения, оказывающих амбулаторно-­поликлиническую помощь, оказывается, по месту прикрепления и включает, за исключением вирусологического обследования:

  1. первичное обследование (скрининг), осуществляемое врачом общей практики / участковым терапевтом или педиатром;

  2. постановку диагноза, определение показаний к противовирусной терапии и ее проведение, а также взаимодействие с гепатологическим кабинетом (центром), осуществляемые врачом по специальности «гастроэнтерология» или «инфекционные болезни».

  1. Обследование на наличие вирусов гепатитов методом полимеразной цепной реакции (далее - ПЦР) проводится по направлению организаций, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь по месту жительства, в лабораториях, определяемых местными органами государственного управления здравоохранением, с учетом мощности данных лабораторий, обеспеченности оборудованием и качества исследований (включая возможность выражения количественного результата ПЦР для вируса гепатита С в международных единицах в миллилитре, с нижним лимитом определения менее 20 международных единиц).

  2. Обследование и лечение пациентов с хроническими вирусными гепатитами и подозрением на них, на уровне гепатологического кабинета (центра), создаваемого местным органом государственного управления здравоохранением на базе многопрофильной медицинской организации, включает:

  1. определение показаний к назначению противовирусной терапии в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи в сложных случаях;

  2. формирование листа ожидания пациентов с хроническими вирусными гепатитами, которым планируется проведение противовирусной терапии в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи;

  3. выписка рецептов для получения противовирусных препаратов в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи;

  4. консультативная помощь организациям здравоохранения, в том числе с использованием телемедицинских технологий;

  5. свод данных скрининговых исследований на вирусные гепатиты.

  1. Обследование и лечение пациентов с хроническими вирусными гепатитами и подозрением на них, в организациях здравоохранения, оказывающих стационарную помощь, осуществляется:

  1. пациентам с хроническими вирусными гепатитами старше 16 лет - на базе гастроэнтерологических отделений (или терапевтических отделений, имеющих гастроэнтерологическую профилизацию) многопрофильных больниц или инфекционных больниц, определяемых местным органом государственного управления здравоохранением;

  2. пациентам с хроническими вирусными гепатитами до 16 лет - на базе детских инфекционных больниц и гастроэнтерологических отделений (или отделений, имеющих гастроэнтерологическую профилизацию) детских многопрофильных больниц, определяемых местным органом государственного управления здравоохранения.

  1. К обследованию и лечению пациентов с хроническими вирусными гепатитами и подозрением на них, на уровне специализированной медицинской помощи, допускаются врачи по специальности «гастроэнтерология» или «инфекционные болезни», освоившие программы повышения квалификации по вопросам гепатологии, и имеющие документы об образовании соответствующего уровня, выдаваемого республиканскими организациями здравоохранения, определяемыми уполномоченным органом в области здравоохранения.

Обследование пациентов с хроническими вирусными гепатитами

  1. Первичное (скрининговое) обследование на вирусные гепатиты осуществляется врачом общей практики/участковым терапевтом или педиатром в организациях здравоохранения, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь по месту прикрепления.

  2. Скрининговому обследованию в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи подлежат следующие контингенты:

  • пациенты с заболеваниями крови;

  • пациенты со злокачественными новообразованиями;

  • пациенты, находящиеся на гемодиализе;

  • реципиенты крови и ее компонентов;

  • пациенты, перенесшие оперативные вмешательства;

  • медицинские работники, имеющие повышенный риск инфицирования вирусами гепатитов.

  1. Скрининговое обследование на вирусные гепатиты включает следующие маркеры, определяемые с помощью иммуноферментного или иммунохимического анализов:

  1. HBsAg;

  2. anti-HDV (total) - у носителей HBsAg;

  3. anti-НСV (total).

  1. При положительных результатах тестов, указанных впункте 14настоящих Правил, и соответствующем подозрении на хронический вирусный гепатит, для дальнейшего обследования пациенты направляются к врачу по специальности «гастроэнтерология» или «инфекционные болезни» организаций здравоохранения, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, по месту прикрепления (далее - по месту прикрепления).

  2. Врачи по специальностям «гастроэнтерология» или «инфекционные болезни» по месту прикрепления направляют пациентов с подозрением на хронический вирусный гепатит на дальнейшие исследования:

  1. при обнаружении HBsAg:

anti-НВс;

НВеАg;


anti-НВе;

ПЦР на НВV ДНК (качественный тест, при положительном результате - количественный тест);



  1. при обнаружении anti-НDVtotal:

anti-НDVIgM;

ПЦР на НDV РНК (качественный тест);



  1. при обнаружении анти-НСV:

ПЦР на НСV РНК (качественный тест).

  1. Для оценки соматического статуса и функционального состояния печени врачи по специальностям «гастроэнтерология» или «инфекционные болезни» по месту прикрепления, гепатологический кабинет (центр) проводят пациентам следующие исследования:

  1. общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов;

  2. функциональные пробы печени (АЛТ, АСТ, билирубин, щелочная фосфатаза или ГГТП, альбумин, протромбиновое время/индекс или международное нормализованное отношение);

  3. ультразвуковое исследование органов брюшной полости, по показаниям - допплерография сосудов печени и селезенки;

  4. валидизированные неинвазивные методы оценки фиброза при наличии соответствующего оборудования (эластрография);

  5. эзофагогастродуоденоскопию (пациентам с подозрением на цирроз печени для выявления варикозно расширенных вен);

  6. альфа-фетопротеин;

  7. дополнительные исследования и консультации специалистов по показаниям;

  8. при возможности морфологическое исследование в условиях стационара (по показаниям).

  1. Серологическими/вирусологическими критериями установления диагноза ХГВ являются:

  1. длительность заболевания свыше 6 месяцев;

  2. наличие HBsAg;

  3. НВV ДНК в количестве более 2000 МЕ/мл (10000 копий/мл).

  1. Серологическими/вирусологическими критериями установления диагноза ХГД являются:

  1. длительность заболевания свыше 6 месяцев;

  2. наличие HBsAg;

  3. наличие anti-HDVIgM и/или положительный результат ПЦР на HDV РНК.

  1. Серологическими/вирусологическими критериями установления диагноза ХГС являются:

  1. длительность заболевания свыше 6 месяцев;

  2. наличие анти-НСV (у ВИЧ-инфицированных лиц и пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию, может отсутствовать);

  3. положительный результат ПЦР на НСV РНК.

  1. В клиническом диагнозе хронического вирусного гепатита необходимо отразить:

  1. этиологию (В, Д, С);

  2. НВеАg - статус и фазу инфекции (для вирусного гепатита В);

  3. генотип и вирусную нагрузку (у пациентов, которым планируется проведение противовирусной терапии);

  4. биохимическую и/или морфологическую активность гепатита (в случаях, когда проводилась пункционная биопсия печени);

  5. стадию гепатита (в случаях, когда проводилась пункционная биопсия печени или эластография);

  6. осложнения и внепеченочные проявления;

  7. сопутствующие заболевания.

  1. По факту установления диагноза хронического вирусного гепатита в соответствии с пунктами 18-20 настоящих Правил:

  1. врач по специальности «инфекционные болезни», а в случае его отсутствия в районной поликлинике - врач общей практики/участковый терапевт или педиатр, вносят соответствующую информацию о пациенте в Карту индивидуального учета больных вирусными гепатитами «В» и «С» (далее - Карта) (форма № 30-1 /У «Карта индивидуального учета больных вирусными гепатитами «В» и «С», утвержденная приказом и.о. Министра здравоохранения от 23 ноября 2010 года № 907 «Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения», зарегистрированный в реестре государственной регистрации нормативно-правовых актов Республики Казахстан под номером 6697 от 21 декабря 2010 года), далее в портальном режиме информация передается, при наличии, в гепатологический кабинет (центр) и в территориальный филиал Республиканского государственного предприятия на праве хозяйственного ведения «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения Республики Казахстан ежемесячно в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;

  2. врач по специальности «инфекционные болезни» обеспечивает подачу экстренного извещения в территориальный орган государственного санитарно-эпидемиологического надзора (форма 058/у «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку», утвержденная приказоми.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 12 сентября 2011 года № 616 «Об утверждении форм, предназначенных для сбора административных данных субъектов здравоохранения», зарегистрированный в реестре государственной регистрации нормативно-правовых актов Республики Казахстан под номером 7248 от 10 октября 2011 года), если таковой диагноз устанавливается впервые.

  1. Дополнительно к ранее проведенному обследованию с целью оценки исходного состояния больного и определения показаний к назначению противовирусных препаратов, определения курса лечения врачи по специальностям «гастроэнтерология» или «инфекционные болезни» по месту прикрепления, проводят пациентам с хроническими вирусными гепатитами следующие исследования:

  1. ПЦР:

при ХГС - на определение генотипа и вирусной нагрузки (количественный тест), выраженной в количестве международных единиц в миллилитре;

при ВГВ - в случае предшествующего положительного результата - на определение вирусной нагрузки (количественный тест), если таковое исследование не проводилось непосредственно перед определением показаний к противовирусной терапии;

при ХГД - в случае предшествующего положительного качественного результата - на определение вирусной нагрузки, если таковое исследование представляется возможным;


  1. биохимические пробы (глюкоза крови, сывороточное железо);

  2. тест на беременность;

  3. ТЗ, Т4 (свободный), тиреотропный гормон, антитела к тиреопероксидазе (перед планируемой противовирусной терапией на основе интерферона);

  4. осмотр глазного дна (перед планируемой противовирусной терапией на основе интерферона);

  5. осмотр врача по специальности «психиатрия» у пациентов с депрессией (перед планируемой противовирусной терапией);

  6. anti-HIV;

  7. другие исследования по показаниям.




Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   69   70   71   72   73   74   75   76   77




©engime.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет