Хронических вирусных гепатитов у детей

БВО - быстрый вирусологический ответ – HCVRNA менее 50 МЕ/мл;

РВО – ранний вирусологический ответ;

п-РВО – полный ранний вирусологический ответ - HCVRNA менее 50 МЕ/мл;

ч-РВО – частичный ранний вирусологический ответ - HCVRNA больше 50 МЕ/мл, но менее 2log₁₀ (на 12 нед.HCVRNA меньше 2log_{10 -} нет ответа-STOP);

МВО – медленный вирусологический ответ – HCVRNA менее 50 МЕ/мл к 24 неделе у больных с ч-РВО, если более 50 МЕ/мл-STOP

Абсолютные:

• 
  аутоиммунный гепатит
  
• 
  тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы
  
• 
  гемоглобинопатии (талассемия, серповидно-клеточная анемия)
  
• 
  тяжелые хронические заболевания, включая поражение почек на стадии ХПН
  
• 
  психические заболевания в анамнезе
  
• 
  печеночная недостаточность
  
• 
  беременность
  

• 
  Эндокринные заболевания (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы) - после консультации эндокринолога
  

Нежелательные эффекты ПВТ, подлежащие профилактике и коррекции:

• 
  Анемия
  
• 
  Нейтропения
  
• 
  Депрессия
  

Анемия, нейтропения, тромбоцитопения

При анемии – снижение дозы рибавирина нежелательно, назначить эритропоэтин-α (30-100 МЕ\кг 3 раза/нед).

II. Урсодезоксихолевая кислота в дозе 10-15 мг/кг массы тела, разделенная на 2 приема в течение всего периода ПВТ для усиления противовирусной активности терапии и гепатопротекторной целью, для улучшения желчеотделения при холестазе

III. Курсами прием поливитаминных препаратов

IV.Гепатопротекторы – карсил, препараты артишока, расторопши при активности процесса, как сопровождающая терапия

V. Лечение холестаза – адеметионин (гептрал), урсодезоксихолевая кислота

VI. Лечение энцефалопатии при печеночной недостаточности – лактулоза, гепа-мерц

VII. Лечение сопутствующих заболеваний: ДЖВП, хронического панкреатита, холецистита, дисбактериоза кишечника, гастродуоденальной системы.

Перечень основных лекарственных средств:

1. 
   Пегилированные интерфероны - α2b
   
2. 
   Ребетол - суспензия, в 5 мл – 40 мг
   
3. 
   Рибавирин – в табл. по 0,
   

Перечень дополнительных медикаментов:

1. 
   Интерферон α2b-человеческий (Интрон-А)– во флаконах объемом по 1 мл/10 млн МЕ (1 доза), 3 мл/18 млн МЕ (6 доз по 3 млн МЕ), 2,5 мл/25 млн МЕ (5 доз по 5 млн МЕ).
   
2. 
   Урсодезоксихолевая кислота (урсосан, урсофальк) - капсулы по 0,25
   
3. 
   Карсил (легалон) в табл.
   
4. 
   Хофитол, в табл. и в растворе
   
5. 
   Гептрал, в табл. по 400 мг, во флаконах по 400 мг
   
6. 
   Лактулоза(дюфалак) –суспензия по 200 мл
   
7. 
   Гепа-Мерц – ампулы по 5 гр.
   
8. 
   Мульти – табс - Бэби
   
9. 
   Сана – Сол, суспензия
   

14.3.Другие виды лечения: хирургическое при осложнениях, трансплантация печени.

14.4.Хирургические вмешательства: при осложнениях.

14.5.Профилактические мероприятия:

- вакцинация против гепатита В при наличии ХВГ С

- соблюдение режима и диеты для профилактики осложнений;

- избегать контактов с инфекционными больными;

- тщательный контроль донорской крови для профилактики заражения при гемотрансфузиях;

- соблюдение мер личной гигиены для исключения контактно-бытового пути передачи инфекции;

- санитарно-просветительная работа с населением о путях передачи вирусов гепатитов В и С

1. 
   Обследование и лечение пациентов с хроническими вирусными гепатитами оказывается поэтапно на уровне организаций, оказывающих амбулаторно-­поликлиническую помощь, стационарную помощь, на уровне гепатологического кабинета (центра), а также республиканских организаций здравоохранения. Обследование и лечение пациентов с хроническими вирусными гепатитами и подозрением на них, в организациях здравоохранения, оказывающих амбулаторно-­поликлиническую помощь, оказывается, по месту прикрепления и включает, за исключением вирусологического обследования:
   

1. 
   первичное обследование (скрининг), осуществляемое врачом общей практики / участковым терапевтом или педиатром;
   
2. 
   постановку диагноза, определение показаний к противовирусной терапии и ее проведение, а также взаимодействие с гепатологическим кабинетом (центром), осуществляемые врачом по специальности «гастроэнтерология» или «инфекционные болезни».
   

2. 
   Обследование на наличие вирусов гепатитов методом полимеразной цепной реакции (далее - ПЦР) проводится по направлению организаций, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь по месту жительства, в лабораториях, определяемых местными органами государственного управления здравоохранением, с учетом мощности данных лабораторий, обеспеченности оборудованием и качества исследований (включая возможность выражения количественного результата ПЦР для вируса гепатита С в международных единицах в миллилитре, с нижним лимитом определения менее 20 международных единиц).
   
3. 
   Обследование и лечение пациентов с хроническими вирусными гепатитами и подозрением на них, на уровне гепатологического кабинета (центра), создаваемого местным органом государственного управления здравоохранением на базе многопрофильной медицинской организации, включает:
   

1. 
   определение показаний к назначению противовирусной терапии в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи в сложных случаях;
   
2. 
   формирование листа ожидания пациентов с хроническими вирусными гепатитами, которым планируется проведение противовирусной терапии в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи;
   
3. 
   выписка рецептов для получения противовирусных препаратов в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи;
   
4. 
   консультативная помощь организациям здравоохранения, в том числе с использованием телемедицинских технологий;
   
5. 
   свод данных скрининговых исследований на вирусные гепатиты.
   

4. 
   Обследование и лечение пациентов с хроническими вирусными гепатитами и подозрением на них, в организациях здравоохранения, оказывающих стационарную помощь, осуществляется:
   

1. 
   пациентам с хроническими вирусными гепатитами старше 16 лет - на базе гастроэнтерологических отделений (или терапевтических отделений, имеющих гастроэнтерологическую профилизацию) многопрофильных больниц или инфекционных больниц, определяемых местным органом государственного управления здравоохранением;
   
2. 
   пациентам с хроническими вирусными гепатитами до 16 лет - на базе детских инфекционных больниц и гастроэнтерологических отделений (или отделений, имеющих гастроэнтерологическую профилизацию) детских многопрофильных больниц, определяемых местным органом государственного управления здравоохранения.
   

5. 
   К обследованию и лечению пациентов с хроническими вирусными гепатитами и подозрением на них, на уровне специализированной медицинской помощи, допускаются врачи по специальности «гастроэнтерология» или «инфекционные болезни», освоившие программы повышения квалификации по вопросам гепатологии, и имеющие документы об образовании соответствующего уровня, выдаваемого республиканскими организациями здравоохранения, определяемыми уполномоченным органом в области здравоохранения.
   

6. 
   Первичное (скрининговое) обследование на вирусные гепатиты осуществляется врачом общей практики/участковым терапевтом или педиатром в организациях здравоохранения, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь по месту прикрепления.
   
7. 
   Скрининговому обследованию в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи подлежат следующие контингенты:
   

• 
  пациенты с заболеваниями крови;
  
• 
  пациенты со злокачественными новообразованиями;
  
• 
  пациенты, находящиеся на гемодиализе;
  
• 
  реципиенты крови и ее компонентов;
  
• 
  пациенты, перенесшие оперативные вмешательства;
  
• 
  медицинские работники, имеющие повышенный риск инфицирования вирусами гепатитов.
  

8. 
   Скрининговое обследование на вирусные гепатиты включает следующие маркеры, определяемые с помощью иммуноферментного или иммунохимического анализов:
   

1. 
   HBsAg;
   
2. 
   anti-HDV (total) - у носителей HBsAg;
   
3. 
   anti-НСV (total).
   

9. 
   При положительных результатах тестов, указанных впункте 14настоящих Правил, и соответствующем подозрении на хронический вирусный гепатит, для дальнейшего обследования пациенты направляются к врачу по специальности «гастроэнтерология» или «инфекционные болезни» организаций здравоохранения, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, по месту прикрепления (далее - по месту прикрепления).
   
10. 
    Врачи по специальностям «гастроэнтерология» или «инфекционные болезни» по месту прикрепления направляют пациентов с подозрением на хронический вирусный гепатит на дальнейшие исследования:
    

1. 
   при обнаружении HBsAg:
   

НВеАg;

ПЦР на НВV ДНК (качественный тест, при положительном результате - количественный тест);

2. 
   при обнаружении anti-НDVtotal:
   

ПЦР на НDV РНК (качественный тест);

3. 
   при обнаружении анти-НСV:
   

11. 
    Для оценки соматического статуса и функционального состояния печени врачи по специальностям «гастроэнтерология» или «инфекционные болезни» по месту прикрепления, гепатологический кабинет (центр) проводят пациентам следующие исследования:
    

1. 
   общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов;
   
2. 
   функциональные пробы печени (АЛТ, АСТ, билирубин, щелочная фосфатаза или ГГТП, альбумин, протромбиновое время/индекс или международное нормализованное отношение);
   
3. 
   ультразвуковое исследование органов брюшной полости, по показаниям - допплерография сосудов печени и селезенки;
   
4. 
   валидизированные неинвазивные методы оценки фиброза при наличии соответствующего оборудования (эластрография);
   
5. 
   эзофагогастродуоденоскопию (пациентам с подозрением на цирроз печени для выявления варикозно расширенных вен);
   
6. 
   альфа-фетопротеин;
   
7. 
   дополнительные исследования и консультации специалистов по показаниям;
   
8. 
   при возможности морфологическое исследование в условиях стационара (по показаниям).
   

12. 
    Серологическими/вирусологическими критериями установления диагноза ХГВ являются:
    

1. 
   длительность заболевания свыше 6 месяцев;
   
2. 
   наличие HBsAg;
   
3. 
   НВV ДНК в количестве более 2000 МЕ/мл (10000 копий/мл).
   

13. 
    Серологическими/вирусологическими критериями установления диагноза ХГД являются:
    

1. 
   длительность заболевания свыше 6 месяцев;
   
2. 
   наличие HBsAg;
   
3. 
   наличие anti-HDVIgM и/или положительный результат ПЦР на HDV РНК.
   

14. 
    Серологическими/вирусологическими критериями установления диагноза ХГС являются:
    

1. 
   длительность заболевания свыше 6 месяцев;
   
2. 
   наличие анти-НСV (у ВИЧ-инфицированных лиц и пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию, может отсутствовать);
   
3. 
   положительный результат ПЦР на НСV РНК.
   

15. 
    В клиническом диагнозе хронического вирусного гепатита необходимо отразить:
    

1. 
   этиологию (В, Д, С);
   
2. 
   НВеАg - статус и фазу инфекции (для вирусного гепатита В);
   
3. 
   генотип и вирусную нагрузку (у пациентов, которым планируется проведение противовирусной терапии);
   
4. 
   биохимическую и/или морфологическую активность гепатита (в случаях, когда проводилась пункционная биопсия печени);
   
5. 
   стадию гепатита (в случаях, когда проводилась пункционная биопсия печени или эластография);
   
6. 
   осложнения и внепеченочные проявления;
   
7. 
   сопутствующие заболевания.
   

16. 
    По факту установления диагноза хронического вирусного гепатита в соответствии с пунктами 18-20 настоящих Правил:
    

1. 
   врач по специальности «инфекционные болезни», а в случае его отсутствия в районной поликлинике - врач общей практики/участковый терапевт или педиатр, вносят соответствующую информацию о пациенте в Карту индивидуального учета больных вирусными гепатитами «В» и «С» (далее - Карта) (форма № 30-1 /У «Карта индивидуального учета больных вирусными гепатитами «В» и «С», утвержденная приказом и.о. Министра здравоохранения от 23 ноября 2010 года № 907 «Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения», зарегистрированный в реестре государственной регистрации нормативно-правовых актов Республики Казахстан под номером 6697 от 21 декабря 2010 года), далее в портальном режиме информация передается, при наличии, в гепатологический кабинет (центр) и в территориальный филиал Республиканского государственного предприятия на праве хозяйственного ведения «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения Республики Казахстан ежемесячно в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
   
2. 
   врач по специальности «инфекционные болезни» обеспечивает подачу экстренного извещения в территориальный орган государственного санитарно-эпидемиологического надзора (форма 058/у «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку», утвержденная приказоми.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 12 сентября 2011 года № 616 «Об утверждении форм, предназначенных для сбора административных данных субъектов здравоохранения», зарегистрированный в реестре государственной регистрации нормативно-правовых актов Республики Казахстан под номером 7248 от 10 октября 2011 года), если таковой диагноз устанавливается впервые.
   

17. 
    Дополнительно к ранее проведенному обследованию с целью оценки исходного состояния больного и определения показаний к назначению противовирусных препаратов, определения курса лечения врачи по специальностям «гастроэнтерология» или «инфекционные болезни» по месту прикрепления, проводят пациентам с хроническими вирусными гепатитами следующие исследования:
    

1. 
   ПЦР:
   

при ВГВ - в случае предшествующего положительного результата - на определение вирусной нагрузки (количественный тест), если таковое исследование не проводилось непосредственно перед определением показаний к противовирусной терапии;

при ХГД - в случае предшествующего положительного качественного результата - на определение вирусной нагрузки, если таковое исследование представляется возможным;

2. 
   биохимические пробы (глюкоза крови, сывороточное железо);
   
3. 
   тест на беременность;
   
4. 
   ТЗ, Т4 (свободный), тиреотропный гормон, антитела к тиреопероксидазе (перед планируемой противовирусной терапией на основе интерферона);
   
5. 
   осмотр глазного дна (перед планируемой противовирусной терапией на основе интерферона);
   
6. 
   осмотр врача по специальности «психиатрия» у пациентов с депрессией (перед планируемой противовирусной терапией);
   
7. 
   anti-HIV;
   
8. 
   другие исследования по показаниям.