И. Н. Денисов Б. Л. Мовшович У. М. Мухиддинович общая врачебная π ракти ка внутренние болезни интернология практическое руководство

...диагноз, как ваяние, требует удаления всего лиш­него, а это дается с таким же трудом, как отсечение ненужных масс гранита от будущей скульптуры.
А.И. Воробьев
Работая в команде первичной медико-санитар­ной помощи населению (ПМСПН), врач ставит ран­ний диагноз распространенных хронических забо­леваний (хронического бронхита, бронхиальной астмы, гипертонической, ишемической болезни, са­харного диабета, подагры, ожирения, глаукомы и др.). Используются методы скрининга 1-го, иногда 2-го уровня; диагноз базируется на нескольких по­зитивных симптомах - критериях диагноза. Напри­мер, сочетание симптомов: умеренная артериальная гипертензия, признаки гипертрофии левого желудоч­ка на ЭКГ, ангиопатия сосудов сетчатки, начало бо­лезни в молодом возрасте, стадийность в течении бо­лезни (постепенная трансформация мягкой гипертен-зии в умеренную), наследственная отягощенность -позволяет методом прямого обоснования диагности­ровать гипертоническую болезнь 2-й стадии.
Дифференциальная диагностика необходима, когда у пациента отсутствует полный набор типич­ных для заболевания симптомов. «Царский путь» дифференциальной диагностики: от симптомов к ведущему синдрому, от него через диагностический алгоритм к нозологическому диагнозу. Ведущий син­дром выбирается с тем расчетом, чтобы он встречался при ограниченном круге болезней. Построение ди­агностического алгоритма базируется на принципе оптимальной диагностической целесообразности, когда достоверная диагностика проводится на осно­ве минимума признаков, выявляемых при минимуме врачебных исследований. При создании диагности­ческого алгоритма учитывается минимум решающих симптомов (критериев диагноза), которые использу­ются для последующей внутрисиндромной диффе­ренциации. Важна оптимальная последовательность учета и толкования решающих симптомов с после­дующей дифференциальной диагностикой всех бо­лезней, проявляющихся данным ведущим синдро­мом. Например, алгоритм дифференциальной диаг­ностики хронических болезней печени подразумева­ет выделение двух основных синдромов: «очагово­го» и «диффузного» гепатита, выявляемых ультра­звуковым методом. При синдроме «очагового» гепа­тита дифференциация проводится в кругу хирурги­ческих болезней - рака печени первичного и мета­статического, эхинококкоза и др. Синдром «диффуз­ного гепатита» предполагает последующую иденти­фикацию хронического гепатита, цирроза печени, жирового гепатоза. Актуальны для практики диаг­ностические алгоритмы по ведущему синдрому «ли­хорадка неясного генеза», «серонегативный артрит», «гастродуоденальная язва», «бронхоспастический синдром» и др. При лихорадке неясного генеза, пос-
ле уточнения критериев этого синдрома (повышение температуры тела до 38,2° С и выше, продолжающе­еся не менее 3 нед.), исключаются последовательно злокачественные опухоли, гемобластозы, гнойник в органе, диффузные болезни соединительной ткани, туберкулез, ВИЧ-инфекция, сепсис (А.В. Виногра­дов).
Спор есть право мира, отец и царь всех вещей. Стре­мящееся навстречу поддерживает друг друга, на вза­имном напряжении покоится гармония Вселенной, как лиры и лука.
Гераклит
Научность - это безграничная критика и самокрити­ка, усиленное стремление взять все под сомнение; ненаучность - это забота о том, чтобы парализовать сомнение. Научность - это методичный процесс, шаг за шагом продвигающий к решению вопроса на поч­ве опыта, ненаучность - это знахарство и игра все­возможных мнений и возможностей.
К. Ясперс
Установив нозологический диагноз на основании квалификационных критериев, дается интранозоло-гическая характеристика особенностей течения за­болевания у пациента. Это стадия, фаза болезни, ак­тивность процесса, течение, функция органа (орган­ная недостаточность). «Детализация диагноза - нео­ценимое богатство русской клинической школы» (МП. Кончаловский). Поскольку любая болезнь -явление не только биологическое, но и социальное, она имеет две составляющие - соматическую и пси­хическую. В полноценной диагностической форму­ле необходимо отразить тип отношения пациента к заболеванию (гармоничный, анозогнозический, тре­вожный, ипохондрический и др.), тип личности, лич­ностные особенности.
Общая врачебная практика за рубежом испове­дует принцип разумной диагностической неопреде­ленности: диагноз может быть морфологическим -рак; физиологическим - декомпенсация; этиологичес­ким - туберкулез; симптомным - диарея, мышечные спазмы, боли; поведенческим - трудоголик. Как к этому относиться? С нашей точки зрения, российс­кая модель клинического диагноза вбирает все пере­численные варианты и не нуждается в поспешном реформировании. В качестве примера приведем кли­нический диагноз пациента К.: хронический обструк-тивный бронхит, течение средней тяжести, фаза обо­стрения; эмфизема легких, дыхательная недостаточ­ность 2 ст., смешанный тип; хроническое легочное сердце, компенсированное. Приведенная диагности­ческая формула содержит необходимую информацию для последующего адекватного вмешательства.

Диагностические формулировки при множественных болезнях
Если пациент страдает многими болезнями, одна из них является основной. Это та нозологическая форма, которая сама или вследствие осложнений вы­зывает в данное время первоочередную необходи­мость лечения в связи с наибольшей угрозой жизни и трудоспособности; в случаях смерти пациента ос­новное заболевание в периоде исхода или через ос­ложнения является ее непосредственной причиной (ГГ. Автандилов). Осложнения патогенетически свя­заны с основным заболеванием, они способствуют неблагоприятному исходу болезни, вызывая резкое ухудшение в состоянии больного. Например, острая пневмония осложняется инфекционно-токсическим шоком, некардиогенным отеком легких, острой дыха­тельной недостаточностью, острым легочным серд­цем, психозами. В диагностической формуле рубрика «осложнения» выносится в отдельную строку, обяза­тельно указываются дата и час возникновения каж­дого из осложнений.

жүктеу/скачать 13,68 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: