И. Н. Денисов Б. Л. Мовшович У. М. Мухиддинович общая врачебная π ракти ка внутренние болезни интернология практическое руководство

154Амбулаторная кардиология

При «мягких» значениях повышенного АД, со­четающихся с факторами риска: гипертонически­ми кризами, выраженной лабильностью АД, гипер­трофией левого желудочка, высокой степенью гене­тического риска (гипертензия, смерть от сердечно­сосудистых болезней родителей в возрасте до 60 лет), гиперхолестеринемией, гипергликемией, гиперури-кемией, клиникой коронарного, церебрального ате­росклероза, - одновременно с немедикаментозными мероприятиями начинается лекарственная терапия (см. табл. 27).
Немедикаментозные и медикаментозные методы сразу сочетаются при «умеренной» артериальной ги-пертензии. Лечение начинается одним из «препара­тов 1 -го ряда» (см. табл. 30) в минимальных индиви­дуально подобранных дозах.
Необходимо добиться приемлемых цифр АД в течение всех суток, в т.ч. в ранние утренние часы. Для этого пациент должен вести дневник АД. Время приема пациентом препарата увязывается с его ин­дивидуальным циркадным ритмом (за 2-3 ч до «пиковых» цифр АД). Лечение начинается с препа­ратов короткого действия, по достижении результа­та следует перейти на пролонгированные аналоги.
Риск внезапной смерти, инфаркта миокарда, мозго­вого инсульта при гипертонии ранних утренних часов возрастает в 1,5-2 раза, частота эпизодов безболе­вой ишемии миокарда - в 3 раза. Это обусловлено увеличением потребления миокар­дом кислорода, отсутствием адекватной коронароди-латации, увеличением давления на эндотелий («на­пряжение сдвига») с надрывом бляшки и последую­щим коронаротромбозом.
Артериальная гипертензия ранних утренних часов -независимый фактор развития гипертрофии миокар­да левого желудочка,
Цифры АД перед приемом очередной дозы препара­та обозначаются как «эффект провала», через 3-6 ч после приема - как «эффект пика». При правильно подобранном лечении коэффициент «провал : пик» должен быть близким к 1,0.
Практика лекарственной терапии
• Первый вариант - начало терапии с диурети­ка. Хороший результат лечения диуретиком можно прогнозировать у женщин и мужчин средних лет или пожилых, с избыточной массой тела, склонностью к образованию отеков («утром мешки под глазами и руки набрякшие»). Для прогнозирования хорошего гипотензивного эффекта диуретиков целесообразно использовать пробу с фуросемидом.
Начальная доза гипотиазида при ежедневном приеме составляет 12,5; 25; 50 мг в день. Как аль­тернативный вариант могут рассматриваться прием верошпирона по 25-50 мг 2 раза в день, триамтерена по 50-100 мг в день. Если больной постоянно при­нимает гипотиазид, с целью профилактики гипока-лиемии надо дополнительно принимать калийсбере-
гающие препараты (амилорид 5-10 мг или триамте-рен 50-100 мг), либо назначить триампур (по 12,5 мг гипотиазида и триамтерена).
Препараты калия назначаются, если у пациен­та появляются слабость, потеря аппетита, экстра-систолия при снижении уровня калия плазмы ниже 3,5 ммоль/л; при хронической сердечной недоста­точности; если наряду с диуретиками больной по­лучает сердечные гликозиды или глю ко корти ко сте­роиды; при сахарном диабете; при поносах, лихо­радке, усиленной потливости.
Лучший из препаратов калия - хлорид калия в таблетках по 0,312 г. Таблетки медленно рассасыва­ются, что сводит к минимуму риск повреждения сли­зистой. Можно использовать пенистые таблетки ка­лия, содержащие 1,2 г калия в виде гидрокарбоната и цитрата (1-4 табл. в день). Панангин или аспаркам назначаются по 1-2 табл. 2-4 раза в день, оротат ка­лия по 1 табл. (0,5 г) 3-4 раза в день. Прием триамте­рена в дозе 50-100 мг в день или амилорида 5 мг по эффекту равен ежедневному употреблению 3 г хло­рида калия.
При длительном непрерывном лечении диурети­ком у многих больных развивается рефрактерность к препарату, сопровождающаяся повышением диас-толического АД. В таких случаях рекомендуется сни­зить дозу диуретика, перейти на 2-3 нед. на вторую ступень - к лечению добавить антагонист кальция группы дигидропиридина. Если у больного на фоне длительного лечения диуретиком появляются тахи­кардия в покое, потливость, это позволяет думать об активации симпато-адреналовой системы. В таких случаях тоже переходят ко второй ступени. Допол-

нительно назначаются β-адреноблокаторы в малых дозах: обзидан 40-60 мг в сутки или корданум в дозе 100 мг в сутки. Непрерывная терапия диуретиками может продолжаться долго - до 1,5-2 лет и более. Если возникает необходимость отмены препарата, следу­ет делать это постепенно.

жүктеу/скачать 13,68 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: