И. Н. Денисов Б. Л. Мовшович У. М. Мухиддинович общая врачебная π ракти ка внутренние болезни интернология практическое руководство
жүктеу/скачать 13,68 Mb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- Второй вариаит
- Третий вариант
- Четвертый вариант
- (помнить об ортостатической гипотонии!);
- При гипертензивных кризах
Монотерапия индапамидом (арифоном) эффективна в 70-75% случаев «мягкой» артериальной ги-пертензии. Пациенты принимают ежедневно утром 1 табл. (2,5; 1,5 мг) препарата в течение длительного времени. Побочные эффекты индапамида минимальны.
• Второй вариаит - начало лечения с β-адре-ноблокатора. Хороший эффект от лечения β-адреноб-локатором можно прогнозировать у лиц молодого возраста, чаще мужчин, без сахарного диабета и грубых нарушений липидного обмена, с исходной тахикардией. Тот же вариант терапии надо избрать у женщин пятого десятилетия жизни с климактерическими расстройствами, симптомокомплексом нейроцир-куляторной дистонии, при пролапсе митрального клапана. Обычно эти лица имеют тахикардию, высокое пульсовое давление, экстрасистолию, положительную ортостатическую пробу, белый дермографизм. Наибольшее практическое применение нашли неселективные β-блокаторы, не обладающие собственной симпатомиметической активностью. Пропранолол назначается в первоначальной дозе 40-60 мг в сутки, т.е. по 1/2 табл. 2-3 раза в день с завышением дозы на 40 мг в день через каждые 4-6 дней. Средняя суточная доза - 80-120 мг. Удобен надолол (коргард, солгал) - β-блокатор пролонгированного действия, обеспечивающий снижение артериального давления при однократном приеме. Эффективная доза надолола колеблется у разных больных от 80 до 160 мг (1-2 табл.) в сутки, сект-раля 400-800 мг (1-2 табл. в сутки). Кардиоселективные β-блокаторы менее опасны в плане бронхоспастических реакций, они в меньшей степени ухудшают кровоток в конечностях при облитерирующих заболеваниях и синдроме Рейно. Корданум применяется в начальной дозе 100 мг в сутки (по 1 табл. утром и вечером), с последующим повышением до средней терапевтической дозы - 150-200 мг (3-4 табл. в день). У больных без выраженной тахикардии и при нормокардии лечение предпочтительно начать с β-блокатора, обладающего собственной симпатомиметической активностью (тразикор, вискен и др.). Начальная доза тразикора 40 мг в сутки (по 1 табл. утром и вечером), вискена - 10 мг в сутки (по 1 табл. утром, вечером). Средние суточные дозы этих препаратов соответственно 80-120 мг и 15-20 мг. В контролируемых исследованиях установлен приемлемый гипотензивный эффект бисопролола (10 мг/сут), метопролола (100 мг/сут) не только в дневное, но и в ночное время. При длительном лечении β-адреноблокаторами возможно появление брадикардии, поэтому необходим контроль и самоконтроль пульса не реже 1 раза в неделю. Периодически следует записывать ЭКГ с целью конт- роля за состоянием атриовентрикулярнои проводимости. β-адреноблокаторы при их недостаточной эффективности на второй и третьей ступени хорошо сочетаются с диуретиками. Методика лечения диуретиками описана выше. Хороший результат можно получить при лечении пиндололом (вискеном) и допегитом. Вискен назначается в дозе 1 табл. (5 мг) 3 раза в день, допегит также по 1 табл. (250 мг) 3 раза в день. При недостаточном эффекте дозу допегита можно повысить вдвое. Через 2-4 нед. после нормализации цифр АД дозы вискена и допегита можно попытаться снизить до поддерживающих. При необходимости сочетания вискена с диуретиком можно использовать вискалдикс по 1 табл. 2-3 раза в сутки. • Третий вариант - начало лечения с антагонис та кальция. Лечение антагонистами кальция (группа дигидропиридина - коринфар, нитрендипин, фело- дипин) показано, когда гипертоническая болезнь со четается с синусовой брадикардией, сосудистыми по ражениями головного мозга и нижних конечностей. Верапамил, дилтиазем, дилрен, амлодипин показа ны при «мягкой» артериальной гипертензии, гипер тонии малого круга кровообращения, суправентри- кулярной экстрасистолии, эпизодах суправентрику- лярной пароксизмальной тахикардии. Верапамил, дилтиазем и их пролонгированные аналоги проти вопоказаны при брадикардии, атриовентрикулярных блокадах. Разовые и суточные дозы антагонистов кальция короткого и пролонгированного действия - см. таблицу 27. На этапе подбора доз используются препараты короткого действия. Начальная доза ни- федипина - 30 мг/сут (по 1 табл. через 8 ч), верапа- мила - 80 мг/сут (по 1 табл. через 12 ч), дилтиазема - 90 мг/сут (по 1/2 табл. через 12 ч). При хорошей пе реносимости доза повышается до оптимальной. Пос ле стабилизации цифр АД пациента переводят на пролонгированные препараты (нитрендипин, фело- дипин, амлодипин, изоптин-ретард), которые прини маются 1 раз в сутки, длительно. Изоптин-ретард дает достоверный гипотензивный эффект не только в дневные, но и в ночные часы, снижает суточную ва риабельность АД. На второй ступени антагонист кальция сочетается с индивидуально подобранной дозой диуретика или ингибитора АПФ. • Четвертый вариант - начало лечения с инги битора АПФ или козаара - целесообразно избрать при «гиперренинном» типе гипертонической болезни (с высоким диастолическим АД), левожелудочковой сердечной недостаточности (декомпенсация и суб компенсация гипертонического сердца). Каптоприл назначается с пробной дозы 25 мг 2 раза в день, ко торая постепенно повышается до терапевтической (50-150 мг). На этапе поддерживающей терапии луч ше использовать препараты пролонгированного дей ствия (эналаприл, тритаце, цилазаприл). При недо статочном эффекте монотерапии ингибиторами ан- гиотензинпревращающего фермента дополнительно назначаются диуретики или антагонисты кальция. 156 Амбулаторная кардиология Дозы препаратов пролонгированного действия, назначаемых на «провале» или «пике» АД: Периндоприл 4-8 мг 1 раз в сутки Трандолаприл 2-4 мг 1 раз в сутки Дозы препаратов со средней и длительной продолжительностью действия, назначаемых на «провале» АД до достижения оптимальной дозы: Рамиприл 2,5-10 мг/сут (1-2 раза в сутки) Фозиноприл 10-40 мг/сут (1-2 раза в сутки) Лизиноприл 10-40 мг/сут (1-2 раза в сутки) Цилазаприл 1,25-5 мг/сут (1-2 раза в сутки) Квинаприл 10-40 мг/сут (1-2 раза в сутки) Дозы препаратов со средней и короткой продолжительностью действия, назначаемых на «провале» АД, как правило, 2 раза в день: Эналаприл 10-40 мг/сут Каптоприл 50-100 мг/сут Беназеприл 10-40 мг/сут Лечение пациента с рефрактерной артериальной гипертензией Если в течение 2-3 нед. адекватная терапия не привела к снижению цифр диастолического АД ниже 95 мм рт. ст., это требует: ревизии диагноза, исключения вторичных ги- пертензий; ревизии лечения за счет смены препаратов, увеличения доз. Адекватными могут оказаться дозы: гипотиазида 50 мг/сут, обзидана 120-160 мг/сут, ве- рапамила 200-240 мг/сут, амлодипина 10 мг/сут, кап- топрила 100-150 мг/сут, престариума 8 мг/сут, ми- ноксидила 5-25 мг/сут. Если монотерапия неэффек тивна, можно рассчитывать на успех полихимиоте рапии: гипотиазид + β-адреноблокатор + перифери ческий вазодилататор. Л.В. Шпак рекомендует в таких случаях провести короткий курс инфузии деп- рессорных простагландинов: внутривенное введе ние простенона в дозе 0,5-1 мг с интервалами меж ду введениями 1-3 дня до достижения курсовой дозы 2,5-5 мг. В результате АД снижается, полученный эффект сохраняется в течение 2-4 мес. Многим боль ным помогают 2-3 процедуры плазмафереза или ге- мосорбции. Лечение пациента с синдромами «тяжелой» и «очень тяжелой» (злокачественной) артериальной гипертензии Эту сложную задачу следует решать в соответствии с рекомендациями Г.Г. Арабидзе: • на первом этапе цифры АД снизить не более чем на 25% от исходного уровня. Для этого используются комбинации трех или четырех препаратов: β-адреноблокатор + диуретик + ингибитор АПФ либо те же препараты + α-адреноблокатор. Если АД снизилось на 25% исходного, а состояние больного не ухудшилось (нет транзиторных ишемических мозговых атак, дестабилизации коронарного кровообра- щения, появления признаков ХПН), делается попытка дальнейшего снижения АД; • на втором этапе к лечению можно добавить миноксидил по 5 мг 1-2 раза в день, 2-3 процедуры плазмафереза, гемосорбции. Критерии эффективности лечения: редукция симптомов гипертонической энцефалопатии, улучшение зрения, состояния глазного дна, почечных функций. Если успеха в снижении АД не достигнуто, диагноз нуждается в ревизии. При реноваскулярной гипертензии, феохромоцитоме, первичном гиперальдо-стеронизме, сморщенной почке при сохранности контр ал атеральной показано оперативное лечение. При терминальной ХПН показана двухсторонняя нефрэк-томия с последующей трансплантацией почки или переводом больного на хронический гемодиализ. Лечение изолированной систолической гипертензии у пожилых Приступая к лечению, необходимо исходить из следующих основных принципов (Л.Б. Лазебник): АД следует снижать постепенно на 25-30%. При более значительном снижении АД может ухуд шиться мозговой и почечный кровоток; АД надо контролировать в положении не толь ко лежа, но и стоя (помнить об ортостатической гипотонии!); лечение начинается с малых доз гипотензив ных препаратов, дозы повышаются осторожно; систематически контролируются функции по чек, показатели электролитного и углеводного обмена; медикаментозное лечение сочетается с неме дикаментозными методами (ограничение соли, сни жение массы тела); лекарственные препараты подбираются с уче том полиморбидности. При исходных цифрах систолического АД 160-180 мм рт. ст. АД снижается на 20 мм рт. ст. При исходных цифрах АД выше 180 мм рт. ст. цифры снижаются на 15-30%. При отсутствии ИБС можно добиваться нормы, при ее наличии систолическое АД не следует снижать ниже 140 мм рт. ст. Препараты выбора: диуретики - индапамид (арифон) в дозе 2,5мг/сут, гипотиазид в дозе 12,5-50 мг/сут; антагонисты кальция - исрадипин в дозе 2,5-5 мг 1-2 раза в сутки, верапамил-ретард в дозе 240 мг 1 раз в сутки, нифедипин-ретард в дозе 30 мг 1 раз в сутки; β-адреноблокаторы - атенолол 50-100 мг 1 раз в сутки, метопролол 100 мг 1 раз в сутки, бетаксолол 5-10 мг 1 раз в сутки; ингибиторы АПФ - каптоприл 12,5 мг или 25 мг 2-3 раза в сутки, эналаприл 5-10-20 мг 1-2 раза в сутки, рамиприл 2,5-5 мг 1 раз в сутки; ингибитор рецепторов ангиотензина-2 - лозартан в дозе 50-100 мг/сут 1 или 2 раза в день; α-адреноблокатор - празозин в дозе 1-2 мг/сут. Гипотензивные препараты назначаются с учетом фоновой патологии (см. табл. 31). Гипертоническая болезнь 157 При гипертензивных кризах с повышением в основном цифр систолического АД используются ни-федипин 10 мг под язык, каптоприл 25-50 мг под язык, клофелин 0,15 мг под язык. Если преобладает мозговая симптоматика, дополнительно назначаются кавинтон или нимодипин (нимотоп) в вену. И у молодых предпочтительны β-адреноблока- торы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция; у пожилых следует использовать ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, диуретики; при ожирении эффективны диуретики; при сахарном диабете показаны ингибиторы АПФ и а,-антагонисты; при гипертиреозе показаны β-адреноблокато- ры, дилтиазем; при стенозирующем атеросклерозе сосудов ниж них конечностей отдается предпочтение антагонистам кальция, ингибиторам АПФ, центральным α2-антаго- нистам. Противопоказаны β-адреноблокаторы (!); при сердечной недостаточности показаны ин- гибиторы АПФ, диуретики, противопоказаны антагонисты кальция; при бронхообструктивных заболеваниях про тивопоказаны β-адреноблокаторы, включая кардио- селективные; при почечной недостаточности используются петлевые диуретики, β-адреноблокаторы (надолол), антагонисты кальция; при уролитиазе не назначается триамтерен, можно назначать тиазидовые диуретики; алкоголикам хорошо помогают β-адренобло каторы; при глаукоме - тимолол, лабетолол, проксодо- лол и клофелин - снижают не только системное, но и внутриглазное давление; при мигрени эффективны β-адреноблокаторы; при депрессии противопоказаны β-адренобло каторы, раувольфия. Показаны ингибиторы АПФ, антагонисты кальция при гипосексуальности выбирать препараты следует среди ингибиторов АПФ, антагонистов каль ция, α1-антагонистов; при трансплантированной почке эффективны ингибиторы АПФ; Таблица 31 жүктеу/скачать 13,68 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|