Общие вопросы амбулаторной интернологии Лечение

^{Лечение пациента}
М ногого ли достигла современная медицина? Ответ неоднозначен. Современные достижения не­обходимо соотносить с прошлым. Диалектика оцен­ки «успехов настоящего» с «недостатками прошло­го» не проста, ибо и настоящее мало чего стоит по сравнению с будущим. Вспомним В.В. Шульгина: «Настоящее снисходительно смотрит на прошлое и с тревожной надеждой всматривается в будущее». Поэтому-то хочется напомнить молодым врачам, что и их эпоха в не столь уж отдаленном будущем станет прошедшей. А посему будем уважать минувшее, ибо «уважение к минувшему - вот черта, отличающая об­разованность от дикости» (А.С. Пушкин).
Зададимся вопросом: всегда ли нужно лечить бо­лезнь? Безусловно, если речь идет об экстремальных состояниях. Отнюдь не бесспорно, когда врач об­щей практики (участковый терапевт) решается лечить больного с острым заболеванием или обострением хронического. Рассмотрим некоторые часто встреча­ющиеся болезни человека. Легкие формы гриппа, ос­трых респираторных вирусных инфекций, как извест­но, заканчиваются выздоровлением через 5-7 дней независимо от того, получал больной лечение или нет. Язвенная болезнь (эссенциальная гастродуоде-нальная язва) - циклически протекающее заболева­ние с периодами обострения и ремиссий. В 60-70% случаев язвы рубцуются спонтанно. Именно поэто­му больным помогают различные методы лечения: диета, лекарственные и нелекарственные методы, в том числе экзотические. В литературе описано бо­лее ста способов лечения гастродуоденальной язвы, и все они эффективны! На самом же деле в лечении нуждаются больные двух групп риска: те, у которых могут возникнуть осложнения (кровотечение, про­бодение), и пациенты с упорным, непрерывно реци­дивирующим течением заболевания. Всех же лечат потому, что современная клиническая медицина не располагает методами индивидуального прогноза, позволяющими отнести конкретного пациента с гас­тродуоденальной язвой в одну из групп риска.
Как сориентироваться в необозримой информа­ции, посвященной детализации «старых» и апроба­ции новых методов лечения? Чему верить, а чему -нет? Настораживает хороший результат всех видов лечения в руках авторов, редкость побочных реак­ций, осложнений. Выборки малочисленны, стандарт­ный протокол, как правило, отсутствует. Адекватные методы сравнения групп опыта и контроля встреча­ются не часто, математический аппарат скуден. Ис­следования, как правило, открытые - автор знает, кого он лечит по «старой», кого по новой методике. Хо­чется предостеречь врачей, не знакомых с наукопро-изводством, от быстрого внедрения в практику ре­зультатов подобного рода исследований. Первона­чальный восторг от новаций сменяется столь же бы­стрым разочарованием и забвением нового метода.
Совсем другой оценки заслуживают результаты многоцентровых кооперативных исследований, опе­рирующих сотнями и тысячами обследованных, двойным слепым методом сравнения опытной и кон­трольной групп. В подобных работах обычно нахо­дится место всему: и осложнениям, и побочным эф­фектам. Результаты, как правило, неоднозначные: кому-то метод помогает, а кому-то - нет.
Современное научное врачевание базируется на этих немногочисленных, трудоемких, дорогостоящих программах. Многоцентровыми исследованиями ох­вачены единичные болезни. Тщательный научный анализ не коснулся целых разделов медицины: фи­тотерапии, аппаратной и неаппаратной физиотера­пии, так называемых «традиционных методов». Сложность реализации научных исследований по ле­чению болезней усугубляется биоэтическими про­блемами: не скажется ли отсутствие лечения в конт­рольной группе на судьбе этих больных?
Как лечить болезнь? В высшей медицинской шко­ле учат, что лечение должно быть этиотропным и па­тогенетическим. Это оправдано, если этиология бо­лезни известна, например при вирусных и бактери­альных инфекциях. Сложнее, когда выносится суж­дение о необходимости патогенетической терапии. Подкупают простотой попытки создать общую кон­цепцию патогенеза болезней человека. Вспомним в этой связи нервизм И.П. Павлова, учение о стрессе и дистрессе Г. Селье. За последние годы стремлений к созданию универсальных теорий стало меньше, од­нако сохраняется тенденция к преувеличению значи­мости «новых» факторов в патогенезе болезней. В разные годы это были катехоламины, ренин, кинины, простагландины, циркулирующие иммунные комплек­сы и др. Психологически понятно, что при появлении новых научных методик делается попытка многие «темные» моменты объяснить с иных позиций, а в лечении болезни использовать вмешательство, устра­няющее воздействие «нового звена патогенеза». В свое время увлекались коррекцией нарушений кислотно-щелочного состояния при астматическом статусе у больных бронхиальной астмой, при кардиогенном шоке - у больных инфарктом миокарда. Время пока­зало, что сама по себе коррекция этих лабораторных показателей не привела к снижению летальности при указанных болезнях. Методически не безукоризнен­но выносить суждение о значимости гуморального по­казателя в патогенезе заболевания, основываясь на ис­следованиях биологических субстратов (кровь, моча и др.). Окончательное суждение должно обосновы­ваться многофакторным анализом, учитывающим су­точные, месячные, годовые ритмы, экскрецию веще­ства, его судьбу на клеточном уровне, регуляторные механизмы и др. Уместно задать вопрос: сколько же стоит такое исследование, и реально ли его проведе­ние в сложившихся экономических условиях? И во­обще, насколько реальны традиционные концепции патогенеза? В эпоху идеологического диктата «звенья патогенеза», объясняющие все непонятное в возник-

новении болезней, хорошо вписывались в общую кон­цепцию нервизма, кортико-висцеральной патологии или иной универсальной теории.
Зарубежная медицина обходится без патогенеза, опираясь на более осязаемую фактологию патомор-фологии. Российские патологоанатомы (А.И. Струков, А.В. Смольянников, Д.С. Саркисов, А.В. Цинзерлинг и др.) выработали оригинальную концепцию приори­тета качественных критериев морфологии болезни при учете, но не абсолютизации количественных (морфо-метрия, цитохимия) параметров.
Хороший практический выход, например, полу­чила современная концепция патоморфологии острой
пневмонии со сменой фаз микробного воспаления (мишень для антибиотиков) и последующего безмик­робного воспаления (мишень для нестероидных про­тивовоспалительных препаратов).
Как выбрать оптимальный метод лечения болез­ни? Предлагаются различные методы лечения: лекар­ственные, в т.ч. гомеопатические, так называемые традиционные, хирургические и др. Полностью бе­зопасных методов нет. Если лечение не дает побоч­ных эффектов, значит и лечебный эффект сомните­лен, ибо лечение - это вмешательство в ход патоло­гического процесса на органном, системном, орга-низменном уровне, а лекарств, действующих по

30Общие вопросы амбулаторной интернологии

принципу «вмешательство - моноорганная мишень» пока не придумано. Канон лечения, выстраданный клинической медициной, начиная с Гиппократа, та­ков: лечить болезнь только тогда, когда ее нельзя не лечить; местные методы предпочтительны перед си­стемными; политерапия используется, когда нельзя обойтись монотерапией; нож хирурга идет вслед за лекарствами при их неэффективности.
Любой опытный врач знает: рассуждать о лече­нии легко, лечить больного трудно. Трудности про­истекают от того, что законы статистики разбива­ются о риф индивидуальности. Какова мера инди­видуальности в лечении больного? Существуют две полярности: лечить болезнь; лечить не болезнь, а
больного. Истина, как обычно, где-то посередине. Индивидуализация, безусловно, нужна, но не может быть сотен и тысяч вариантов лечения пациентов, страдающих однотипными заболеванием. Современ­ный общепрактикующий врач (участковый терапевт) должен строить лечебную программу с учетом соче­тания ряда факторов: нозологии, тяжести, темпов прогрессирования, органной патологии (органы-ми­шени), фоновых болезней, возраста и пола пациен­та, личностной реакции на болезнь. Эта мера инди­видуальности адекватна современному состоянию научной медицины.
Алгоритм мышления общепрактикующего вра­ча (участкового терапевта) (см. схему 1), намерева-

ющегося лечить больного, с нашей точки зрения, дол­жен исходить из реальной клинической ситуации -экстремальной или не требующей оказания неот­ложной помощи. В экстремальной клинической ситуации (пароксизмальная тахикардия, острая сер­дечная недостаточность, кровотечение, «острый жи­вот» и др.) нет времени искать истину в последней инстанции. На догоспитальном этапе устанавлива­ется достоверный синдромный, вероятный нозоло­гический диагноз. Оказывается неотложная помощь, решаются организационные вопросы (госпитализа­ция в профильное отделение), проводится интенсив­ная терапия (при наличии показаний). В «плановой» клинической ситуации пациент обследуется, фор­мулируется структурированный клинический диаг­ноз. Далее врач решает вопрос: что опаснее - болезнь или ее лечение. Если опаснее лечение, принимается решение о наблюдении за естественным течением бо­лезни в сочетании с мероприятиями профилактичес­кого характера. Многие пациенты не приемлют на­блюдение у врача без лекарств. В таких ситуациях показана плацебо-терапия. Лучше помогают плаце­бо дорогие, импортные, изящно расфасованные пре­параты.
Если болезнь опаснее вмешательства в ее тече­ние, принимается решение о необходимости лечения. Определяется цель лечения, задачи лечения - «шаги» в достижении цели.