Амбулаторная пульмонология Пневмонии

Клиника. Пневмококковая пневмония характе­ризуется продуктивным кашлем, болью в груди, одышкой, лихорадкой. В первые 2 дня наблюдают­ся: ослабленное дыхание, крепитация, шум трения плевры над зоной поражения. В последующие дни -укорочение перкуторного тона, бронхиальное, брон-хо-везикулярное или ослабленное дыхание, мелко­пузырчатые звучные влажные хрипы, усиление брон-хофонии. В период разрешения - притупленно-тим-панический, затем легочный перкуторный тон, ды­хание бронхо-везикулярное, затем везикулярное, кре­питация.
Кровь. Умеренный лейкоцитоз. Увеличение СОЭ, фибриногена. Мокрота: лейкоциты, эритроциты, фибрин. Рентгенограммы. Инфильтрация легочной ткани, лобарное или полисегментарное поражение без явлений перибронхита.
Стафилококковые пневмонии могут быть пер­вичными (бронхогенными) и вторичными (при сеп­сисе). Бронхогенная стафилококковая пневмония начинается, как правило, остро. Первые симптомы: высокая лихорадка, затемнение сознания, сухой ка­шель, давящие боли в груди, одышка, кровохарка­нье. Физикальная симптоматика в этот период ха­рактеризуется укорочением перкуторного тона, ос­лабленным дыханием и влажными мелкопузырча­тыми хрипами. Рентгенологически в эти дни выяв­ляются обширные фокусы инфильтрации легочной ткани. В крови - лейкоцитоз, увеличенная СОЭ. На 5-7-й день сохраняются: лихорадка (чаще гектичес-кого типа), ознобы, поты, появляется кашель с вы­делением гнойной мокроты. Рентгенологически на фоне инфильтрации легочной ткани выявляются полости, вначале «сухие», затем с уровнем жидко­сти. Очень характерна изменчивость, динамичность рентгеновской картины при исследовании через 1-2 дня. Полости распада могут достигать больших размеров, это приводит к изменению физикальной симптоматики - появлению тимпанического тона при перкуссии, бронхиального (амфорического) дыхания и крупно- и среднепузырчатых влажных звучных хрипов, резкому усилению бронхофонии, достигающей степени пекторилоквии. Выражены лейкоцитоз, увеличение СОЭ (до 50-70 мм/ч), не­редка анемия. Из осложнений наиболее часто воз­никает пиопневмоторакс. В дебюте гематогенной стафилококковой пневмонии клинику болезни оп­ределяет основной очаг, инфильтрат в легком про­текает как «обычная» очаговая пневмония. Стафи­лококковая деструкция легких у этих больных име­ет типичную клиническую картину, во многом сход­ную с описанной выше - ознобы, кашель, одышка и др. В посеве мокроты и крови - патогенный стафи­лококк. Из осложнений наиболее актуальны пиоп­невмоторакс, легочные кровотечения.
Стрептококковые пневмонии. Начало болезни острое, с озноба, гипертермии, сухого кашля. Физи­кальная симптоматика скудная, трудноуловимая (ос­лабленное или жесткое дыхание, неубедительные из-
менения перкуторного тона). Лейкоцитоз умеренный, СОЭ может значительно увеличиваться. Характерно раннее осложнение экссудативным плевритом (у 30-50% больных).
Пневмония, вызванная синегнойной палочкой, характеризуется острым началом и тяжелым течени­ем. По наблюдениям И.П. Замотаева, по физикаль-ным и рентгенологическим данным, такие пневмо­нии имеют склонность к распространению инфиль­трации на другие сегменты, к ранним осложнениям в виде абсцедирования и плевральной экссудации.
Клебсиелла-пневмония. Чаще болеют мужчины-алкоголики, страдающие хроническим гнойным бронхитом. Болезнь развивается внезапно, лихорад­ка постоянная или ремиттирующая. Мокроты немно­го, она вязкая, трудноотделяемая, содержащая крас­новатые включения или включения типа «черносмо­родинового желе». В мокроте - эластические волок­на, грамотрицательные палочки. Физикальные дан­ные скудные, количество влажных хрипов невелико. Излюбленная локализация - верхняя доля правого легкого. Рентгенологически: выраженная тень пнев­монической инфильтрации, с участками просветле­ния, реакцией корня легкого и плевры. Течение бо­лезни затяжное, в исходе развивается очаговый пнев-москлероз.
Пневмония, вызванная гемофильной палочкой (палочкой Пфейфера). Чаще развивается на фоне гнойного бронхита или ОРВИ. Клинически харак­терна новая волна лихорадки, появление фокуса влажных хрипов, лейкоцитоза, высоких цифр СОЭ. Рентгенологически пневмония 1-2 сегментарная, однако может осложняться плевритом, перикарди­том, менингитом, сепсисом.
Гриппозные пневмонии в чистом виде встреча­ются редко. Они характеризуются сочетанием симп­томов гриппа (головные боли с типичной локализа­цией в области лба, глазных яблок, надбровных дуг, головокружение, ломота во всем теле, носовые кро­вотечения) и пневмонии со скудной физикальной симптоматикой. Во время эпидемии гриппа, вызван­ной вирусом А₂, фокус локализуется чаще в нижних долях, 9-10-м сегментах правого легкого. Изменения периферической крови: лейкопения либо небольшой лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы вле­во с нейтрофилезом, несколько увеличенная СОЭ. Вследствие интоксикации возможны небольшая про-теинурия, микрогематурия. Рентгенологическая кар­тина характеризуется наличием нежных инфильтра­тов с нечеткими контурами. Для гриппозных пнев­моний характерна тенденция к быстрому обратному развитию. Имеются указания, что пневмонии, выз­ванные вирусом гриппа В, протекают легче, чем выз­ванные вирусом А₂. При первых поражение легких протекает по типу мелкоочаговых либо интерстици-альных.
Аденовирусные пневмонии характеризуются со­четанием симптомов вирусной инфекции и пневмо­нии. Симптомы аденовирусной инфекции: бурное,

острое начало, высокая лихорадка, головная боль с преимущественной локализацией в лобно-височной, затылочной областях, тошнота, рвота, головокруже­ние, боли в горле (тонзиллит!) и регионарный лим­фаденит, ринит, конъюнктивит. Клиника аденовирус­ной пневмонии сходна с описанной выше клиникой гриппозной пневмонии. Изменения периферической крови и мочи идентичны описанным выше. Рентге­нологическая картина выявляет тень инфильтрата, чаще гомогенную, и расширение тени корней легких.