И. Н. Денисов Б. Л. Мовшович У. М. Мухиддинович общая врачебная π ракти ка внутренние болезни интернология практическое руководство
жүктеу/скачать 13,68 Mb.
|
| Используются следующие методики купирования болевого синдрома:
гомеопатические методы; классическая акупунктура; фармакопунктура - введение микродоз ненар котических анальгетиков (трамала, анальгина, баралгина), местных анестетиков (лидокаина, бупивокаина) в классические точки акупунк туры, соответствующие триггерные зоны; аурикулярная акупунктура; лечебный массаж (сегментарный, точечный, вакуумный); рефлексотерапия в сочетании с психотропны ми средствами; физиотерапевтические процедуры, КВЧ-тера- пия, рентгенотерапия; блокады (эпидуральная, эпиплевральная, про водниковая); фармакотерапия (анальгетики, седативные пре параты, противовоспалительные средства, в т.ч. глюкокортикостероиды, наркотические препа раты). В терминальной стадии рака при выраженном болевом синдроме, обусловленном основным заболеванием, с целью купирования болей не следует сразу назначать наркотические анальгетики. Нередко удается добиться успеха при использовании ненаркотических анальгетиков: ацетилсалициловой кислоты, амидопирина, анальгина, бутадиона, индомета-цина, вольтарена, бруфена, спазгана, тригана, мак-сигана - в чистом виде или в сочетании с малыми дозами транквилизаторов или амитриптилина. При неэффективности ненаркотических анальгетиков приходится назначать наркотики, вначале в виде пе-роральных форм опиатов или опиатов в свечах, затем парентерально. Дозы промедола, омнопона, морфина, пентазоцина, бупренорфина, нубаина, морадо-ла индивидуализируются с учетом длительности обезболивающего действия и переносимости препарата. Системная энзимотерапия. Вобэнзим по 3-4 драже 2 раза в день, 8 нед., 3-4 курса с перерывами в 1,5-2 мес. улучшает переносимость комплексной терапии злокачественных новообразований. Приемлем любой способ, купирующий боль у онкологического больного в терминальной стадии. При нестерпимых болях, обусловленных злокачественными новообразованиями органов брюшной полости и малого таза, используется эпидуральная анестезия. Через катетер, проведенный в эпидураль-ное пространство, 1 раз в сутки вводится 0,1-0,3 мл 1 % раствора морфина в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия. 486 Пограничные разделы Анальгетическая лестница ♦ Боль минимальная - ненаркотические анальгетики (парацетамол, аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты). Например, парацетамол по 500 мг (1 табл.) через 4-6 ч, аспирин по 500 мг (1 табл.) через 4-6 ч, ибупрофен по 400 мг (2 табл. по 200 мг) через 6 ч, напроксен по 500 мг (1 табл.) 2 раза в день. ♦ Боль умеренная - кодеин по 15-30 мг (1-2 табл.) через 4-6 ч, трамал (трамадол) по 50 мг (1 табл.) через 6-8 ч либо в свечах по 100 мг 2 раза а сутки. ♦ Боль сильная - морфин 1 % -1 мл парентерально через 8-6-4 ч или эквивалентные дозы бупренорфина, пентазоцина и др. NB: при сдавлении нервных стволов: глюкокортикосте- роиды в средних дозах, блокады; при сильной головной боли: дексаметазон 4-12 мг/ сут; при дизестезии - амитриптилин (таблетки по 25 мг) по 12,5-25 мг 2-3 раза в день, коаксил по 300 мг 3 раза вдень, феназепам по 1 табл. (0,5-1 мг) на ночь. Хоспис на дому Э. Кюблер-Росс описала фазы личностного восприятия смерти: Фаза шока. «Почему я?» - такой вопрос зада ет себе любой человек, осознающий близкую конечность земного бытия. Чтобы смягчить ситуацию, пациента нельзя «ошарашивать» всей негативной информацией сразу, ее сле дует дозировать. Необходимо проявить учас тие в судьбе пациента, сопереживать ему. Фаза отрицания. «Нет, не я!» В зависимости от личностного фона пациент может «бороть ся за жизнь», создавая свою систему лечения, либо убеждать близких и врача в ошибочнос ти суждений о неблагоприятном исходе болез ни. Вытеснение, отрицание - психологический феномен, сменяющийся активным неприяти ем - агрессией. Фаза агрессии. Варианты от демонстративно агрессивного поведения, направленного на ме дицинских работников и родственников, до мягкого недовольства, зачастую обоснованно го, действиями врача и родственников. Эмо ции должны «выплеснуться», медикам иног да приходится «брать вину на себя». Фаза торга. «Сделка» состоит в том, что па циент, активно участвуя в лечении, выполняя предписания врача, ждет награды за «хорошее поведение» в виде отсрочки исполнения при говора. Некоторые пациенты и их семьи на этом этапе «хватаются за соломинку» - ищут и находят «новые, эффективные» методы лечения неизлечимых страданий, затрачивая немалые деньги. Врачи всех поколений сталкивались с ситуацией, когда пациент и его родственники прибегают к услугам колдунов, экстрасенсов, народных целителей, покупают «акулий хрящ», различные снадобья. Вспомним Ф.М. Достоевского: «Есть три силы: чудо, тайна и авторитет... И так как человек оставаться без чудес не в силах, то насоздает себе новых чудес, уже собственных, и поклоняется уже знахарскому чуду, бабьему колдовству, хотя бы он во сто раз был бунтовщиком, еретиком и безбожником». Следует, по возможности, уберечь пациента и его семью от услуг лиц, желающих обогатиться на страдании ближнего. Фаза депрессии. Тревога, «тоскливое настро ение», чувство нарастающей зависимости от близких, медицинских работников. Пациент нуждается в сопереживании, общении с род ственниками. Ему не нужна гиперопека. Хо роши невербальные модули общения (добрый взгляд, мягкое рукопожатие, ненавязчивая по мощь на бытовом уровне (чистая постель, омо вение лица, рук, ног и др., комфорт при вы полнении физиологических отправлений). Фаза примирения с судьбой, «подчинения при говору». Полное смирение, отсутствие стра ха, туннель, яркий свет. При подготовке к умиранию пациента надо убедить, что смерть - не катастрофа, не жизненный тупик, а духовный и освобождающий переход к иному состоянию - «после смерти», т.е. к миру и спокойствию, когда разум переселяется на более высокий уровень. По Гоулду, обучить осознанной смерти - значит, научить пациента отказаться от иллюзии, что жизнь - это единственная жизнь. Если врач сумел внушить умирающему больному, что жизнь - не более чем иллюзия, насколько бы реально она ни выглядела, значит, он научил его умереть достойно. ■ ■ Я никогда не умирал... Скажите, это будет сразу? В кусочки, вдребезги, как вазу? Рывком, броском, как в гневе фразу? Как об пол брошенный бокал? Я никогда не умирал... Скажите, это очень больно? Больнее, чем укол игольный? Иль медный голос колокольный Больней для тех, кто провожал? жүктеу/скачать 13,68 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|