И. Н. Денисов Б. Л. Мовшович У. М. Мухиддинович общая врачебная π ракти ка внутренние болезни интернология практическое руководство

Хроническая сердечная недостаточность
Патогенез. Базовые понятия:

• 
  Преднагрузка. Это степень диастолического
  заполнения левого желудочка, определяющаяся ве­
  нозным возвратом крови к сердцу, давлением в ма­
  лом круге кровообращения. Наиболее адекватно уро­
  вень преднагрузки отражает конечное диастоличес-
  кое давление в легочной артерии (КДДЛА).
  
• 
  Постнагрузка - систолическое напряжение
  миокарда, необходимое для изгнания крови. Прак­
  тически о постнагрузке судят по уровню внутриаор-
  тального давления, общего периферического сопро­
  тивления.
  
• 
  Закон Франка-Старлинга: увеличение диа­
  столического растяжения волокон миокарда (эквива­
  лент - конечное диастолическое давление в полости
  левого желудочка - КДДЛЖ) до определенного мо­
  мента сопровождается усилением его сократимости,
  нарастанием сердечного выброса (восходящее коле­
  но кривой). При дальнейшем растяжении сердца в
  диастолу выброс остается тем же (не возрастает) -
  плато кривой; если растяжение в диастолу еще бо­
  лее увеличивается, превысив 150% исходной длины
  мышечных волокон, то сердечный выброс уменьша­
  ется (нисходящее колено кривой). При сердечной не­
  достаточности сердце работает в режиме «плато» или
  «нисходящее колено» кривой Франка-Старлинга.
  

Основной «пусковой момент» сердечной недо­статочности - уменьшение систолического объема (эквивалент - фракция выброса левого желудочка), нарастание конечного диастолического давления в левом желудочке (КДДЛЖ). Дальнейшие события иллюстрируют схемы 6 и 7.
Видно, что «запуск» нейрогуморального модуля начинается с увеличения давления в левом предсер­дии и в легочных венах. Стимуляция барорецепто-ров приводит к раздражению вазомоторного центра, выбросу катехоламинов. Уменьшение почечного кро­вотока - причина увеличения рениновой секреции. Ангиотензин-2 вызывает вазоконстрикцию, усиление секреции альдостерона, гиперсимпатикотонию. Ги-перальдостеронизм - причина задержки Na° и уве­личения объема циркулирующей крови. Компенса­торные факторы (см. схему 6) оказываются бессиль­ными перед ренин-ангиотензин-альдостероновой (РАА) активностью. Увеличение пост- и преднагруз­ки способствует уменьшению систолического выб­роса. Так запускается порочный круг сердечной не­достаточности.
Исходя из ведущего патогенетического механиз­ма, Н.М. Мухарлямов различал:
• сердечную недостаточность вследствие пере­грузки объемом (диастолическая перегрузка левого желудочка) при аортальной и митральной недоста­точности, дефектах перегородок сердца, открытом артериальном протоке;

110Амбулаторная кардиология

• 
  
  
  вследствие перегрузки сопротивлением (ги-
  пертензия большого или малого круга, стенозы аор­
  ты, легочной артерии);
  
• 
  первично миокардиальную форму при дила-
  тационной кардиомиопатии, миокардите, инфаркте
  миокарда, постинфарктном кардиосклерозе;
  
• 
  сердечную недостаточность вследствие нару­
  шения наполнения желудочков при гипертрофичес­
  кой кардиомиопатии, «гипертоническом сердце» с
  выраженной его гипертрофией без дилатации, пери-
  кардиальном митральном стенозе;
  
• 
  состояния с высоким сердечным выбросом,
  когда тканям требуется большее количество кисло­
  рода, чем реально доставляемое. Такая ситуация воз­
  можна при тиреотоксикозе, тяжелой анемии, ожире­
  нии.
  

Клиника, классификация. Ведущие симпто­мы левожелудочковой сердечной недостаточности: одышка, тахикардия, слабость; правожелудочковой недостаточности - набухание шейных вен, увели­чение печени, отеки нижних конечностей.
Возможности дополнительных методов:

• 
  ЭКГ покоя уточняет наличие или отсутствие
  постинфарктных рубцов, «диффузных» изменений,
  тахикардии, аритмий и блокад сердца;
  
• 
  рентгенологическое исследование информи­
  рует о размерах камер сердца, помогает уточнить ха­
  рактер клапанного или врожденного порока, нали­
  чие и выраженность застоя в малом круге кровооб­
  ращения;
  
• 
  эхо кардиографический метод дает информа­
  цию о толщине миокарда предсердий и желудочков,
  основных параметрах нарушения сократительной
  функции миокарда. Наиболее важный параметр -
  

фракция выброса левого желудочка, которая в нор­ме составляет 65-80%.
В основу классификации хронической сердечной недостаточности положена переносимость пациен­том физических нагрузок.
Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко (1935) выдели­ли три стадии:

• 
  1 стадия (начальная). В покое признаков сер­
  дечной недостаточности нет. При физической
  нагрузке появляются одышка, тахикардия, по­
  вышенная утомляемость.
  
• 
  2 А стадия. Одышка, тахикардия в покое (при
  левоже л уд очковой) либо увеличение печени,
  отеки голеней (при правожелудочковой недо­
  статочности) - моновентрикулярная сердечная
  недостаточность.
  
• 
  2 Б стадия. Одышка, тахикардия в покое; уве­
  личение печени, отеки голеней, иногда асцит,
  гидроторакс. Бивентрикулярная сердечная не­
  достаточность.
  
• 
  3 стадия (терминальная, дистрофическая).
  Тяжелая бивентрикулярная сердечная недоста­
  точность, необратимые изменения органов
  (кардиогенный цирроз печени, кардиогенный
  пневмосклероз, энцефалопатия, плюригланду-
  лярная эндокринная недостаточность).
  

В Европе и Америке используется классифика­ция Ассоциации кардиологов Нью-Йорка (NYHA), принятая в 1964 г.
• 1-й функциональный класс (ф. кл.). Пациент
с заболеванием сердца, без значительного ог­
раничения физической активности. Обычная

физическая нагрузка не вызывает преждевре­менной усталости, одышки, тахикардии. Ди­агноз ставится при помощи инструменталь­ных методов исследования с использованием нагрузочных проб.

• 
  2-й ф. кл. Пациент с умеренным ограничени­
  ем физической активности. В состоянии по­
  коя жалоб нет, обычная физическая нагрузка
  приводит к появлению одышки, тахикардии.
  
• 
  3-й ф. кл. Пациент с выраженным ограни­
  чением физической активности, удовлетво­
  рительно чувствует себя в покое. Усталость,
  одышка и тахикардия при минимальной на­
  грузке.
  
• 
  4-й ф. кл. Симптомы бивентрикулярной сер­
  дечной недостаточности в покое.
  

Общепрактикующий врач и участковый терапевт могут пользоваться любой из приведенных класси­фикаций. Важно, чтобы диагноз был динамическим и отражал то, чего удалось добиться врачу в ходе ле­чения. Хроническая сердечная недостаточность сни­жает качество жизни пациента (W.O. Spitzer; P.A. Ли-бис, Я.И. Коц). Снижение индекса качества жизни обусловлено необходимостью лечиться, ограничени­ем физической активности, изменением взаимоотно­шений с близкими, друзьями и сослуживцами, огра­ничением трудовой деятельности, уменьшением до­ходов, понижением в должности, ограничениями в проведении досуга, снижением активности в повсед­невной жизни, ограничениями в питании и половой жизни.

жүктеу/скачать 13,68 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: