И ортопедия под редакцией к. А. Егиазаряна, И. В. Сиротина
жүктеу/скачать 34,42 Mb. Pdf көрінісі
|
Травматология и ортопедия Под ред К А Егиазаряна, И В Сиротина,
- Бұл бет үшін навигация:
- Рис. 15. 3. Перелом Мезоннева Переломы лодыжек 299
- Рис. 15. 4. Перелом Фолькманна Рис. 15. 5. Перелом Мальгеня 300
| 298
Глава 15 Рис. 15. 2. Перелом Дюпюитрена При пронации и абдукции проис ходит отрывной перелом внутренней лодыжки с поперечной плоскостью излома или разрыв дельтовидной связки, разрыв передней и задней межберцовых связок и перелом мало берцовой кости от изгиба сразу над голеностопным суставом либо прок симальнее, зачастую в сочетании с переломом наружного края суставной поверхности большеберцовой кости. Данный вид повреждений назы вают еще переломом Дюпюитрена (рис. 15. 2), он характеризуется вы шеперечисленными повреждениями и подвывихом стопы кнаружи. Если же при этом механизме травмы мало берцовая кость повреждается прок симальнее, такой перелом называют переломом Мезоннева (рис. 15. 3). Если же при этом происходит еще и отрыв наружнего края большеберцовой кости (чаще треугольной фор мы), такой перелом называют переломом Фолькманна (рис. 15. 4). При супинации и аддукции происходит отрывной поперечный перелом наружной лодыжки дистальнее голеностопного сустава (подсиндесмозный) или разрыв наружных боковых связок голено- Рис. 15. 3. Перелом Мезоннева Переломы лодыжек 299 стопного сустава и вертикальный перелом внутренней лодыжки, проходящий через метафиз, часто с импрессионным переломом су ставной поверхности. Данный вид повреждений называют переломом Мальгеня, кроме вышеперечисленных повреждений, он характеризуется еще подвыви хом стопы кнутри (рис. 15. 5). Рис. 15. 4. Перелом Фолькманна Рис. 15. 5. Перелом Мальгеня 300 Глава 15 Если пронация или супинация стопы сочетается с форсированным по дошвенным либо тыльным сгибанием стопы, происходит дополнительное повреждение в виде перелома заднего или переднего края большеберцо вой кости — перелом Десто—Потта, который может сопровождаться под вывихом или вывихом стопы соответственно кзади или кпереди. Классификация Лауге-Хансен служит руководством для патоге нетически правильного выполнения непрямой репозиции переломов лодыжек, что используется как при закрытом ручном вправлении, так и в ходе оперативного вмешательства. В настоящее время самой распространенной и удобной является клас сификация переломов по AO/ASIF (см. приложение 2). Согласно данной классификации переломы разделяют в зависимости от тяжести повреж дения связочных стабилизаторов голеностопного сустава, что определя ет тактику дальнейшего лечения. Выделяют подсиндесмозные (тип А), чрессиндесмозные (тип В) и надсиндесмозные повреждения (тип С). ДИАГНОСТИКА Диагностика повреждения всегда начинается со сбора жалоб. Больные жалуются на выраженную боль в голеностопном суставе без четкой ее локализации. Обращает на себя внимание припухлость в зоне голеностопного сустава, возможны деформация сустава, неправильное положение стопы. Активные движения из-за болей невозможны, пас сивные резко ограничены и болезненны. При пальпации отмечают, что болезненность имеет локальный ха рактер только при незначительных смещениях стопы, когда повреж дение относительно стабильное или одностороннее. При выраженных смещениях пальпация одной зоны сустава приводит к движению всего периферического комплекса, что вызывает болевые ощущения по все му суставу. Пальпация позволяет исключить повреждение связок на противоположной от перелома стороне при рентгенологически неиз мененной суставной щели. Локальная болезненность в зоне исследуе мой связки при наличии перелома на противоположной стороне будет говорить о повреждении этой связки. Рентгенограммы, произведенные в прямой и боковой проекции, по зволяют увидеть локализацию и вид переломов. Можно определить ме ханизм травмы, ориентируясь на направление смещения таранной кости в момент травмы и характер повреждений на одной и другой стороне сустава. На прямой рентгенограмме выявляют боковое смещение таран Переломы лодыжек 301 ной кости кнутри или кнаружи, перелом лодыжек или тела малоберцо вой кости на всем ее протяжении, расширение межберцовой щели в ре зультате разрыва связок дистального межберцового синдесмоза. Боковая рентгенограмма позволяет определить переднее или заднее смещение таранной кости по появлению клиновидности суставной щели (симптом Майковой-Строгановой), переломы переднего или заднего края больше берцовой кости, уточнить характер перелома малоберцовой кости. Повреждение связочного аппарата рентгенологически определя ют по увеличению зазора между таранной костью и суставной вилкой. Расширение внутренней суставной щели голеностопного сустава выяв ляет повреждение дельтовидной связки, наружной — наружных боко вых связок. Разрыв связок происходит на стороне действия внешнего травмирующего усилия, являясь альтернативным вариантом перелома лодыжки, но, в отличие от перелома, носит рентгенологически скрытый характер и не выявляется. Для уточнения диагноза необходимы нагру зочные рентгеновские снимки, что возможно только в остром периоде до фиксации повреждения гипсовой повязкой, или проведение MPT. Выявить повреждение связок дистального межберцового синдесмо за помогает прямая рентгенограмма с внутренней ротацией стопы. Для этого межлодыжечную ось необходимо расположить параллельно рент геновской кассете, повернув голень кнутри на 20—30°, при этом просвет сустава должен иметь везде одинаковую ширину. Одновременное изображение двух голеностопных суставов на одной пленке позволяет исключить ошибку, связанную с несимметричностью укладки больного. ЛЕЧЕНИЕ Целью лечения переломовывихов в голеностопном суставе является максимально возможное восстановление взаимоотношений всех вну трисуставных элементов, восстановление подвижности, опороспособ- ности и стабильности сустава. Эффект лечения во многом зависит от правильно и своевременно проведенной репозиции. Промедление с началом лечения может привести к трофическим расстройствам в мяг ких тканях, окружающих сустав, из-за их сдавления вследствие отека и деформации сустава. В лечении переломовывихов в голеностопном суставе, как и в других суставах, необходимо придерживаться принци пов неотложной хирургии. Большинство переломовывихов поддаются консервативному лечению, но при безуспешности последнего не следу ет откладывать оперативное вмешательство. |