И ортопедия под редакцией к. А. Егиазаряна, И. В. Сиротина
жүктеу/скачать 34,42 Mb. Pdf көрінісі
|
Травматология и ортопедия Под ред К А Егиазаряна, И В Сиротина,
| 365
Рис. 18. 2. Симптом Вернея (а) и симптом Ларрея (б) При повреждении уретры развиваются задержка мочи, кровотечение из мочеиспускательного канала, кровоподтек в области промежности. При разрывах мочевого пузыря возникают нарушения мочеиспуска ния, развивается гематурия. Обязательны при повреждении таза вагинальное и ректальное ис следования, что позволяет определить перфорацию полых органов, ак тивное кровотечение, гематомы клетчаточных пространств малого таза, выступающие костные отломки лонных и седалищных костей. Более чем у половины пострадавших с политравмой перелом верт лужной впадины сочетается с наружными и (реже) центральными вывихами головки бедра. При значительной люксации клиническая картина достаточно яркая и соответствует таковой при травматических вывихах бедра. Налицо будут укорочение конечности, фиксированное ротационное смещение, западение большого вертела при ротационных смещениях. Все это опять же справедливо, если не повреждены нижние конечности. Определить точно физикальными методами, какой орган брюшной полости поврежден, невозможно. В 85% случаев сочетанной травмы по вреждаются паренхиматозные органы (селезенка и/или печень), будут признаки гемоперитонеума, в 15% — признаки повреждения полого органа живота. Симптомы внутрибрюшного разрыва мочевого пузыря аналогичны симптомам гемоперитонеума. При гемоперитонеуме от мечают умеренное вздутие живота, притупление перкуторного звука в боковых отделах живота (слева при повреждении селезенки, справа при повреждении печени). Если пострадавший в сознании, есть возмож ность проверить симптом Щеткина—Блюмберга, который будет резко 366 Глава 18 положительным. Одновременно в той или иной степени будут локально напряжены мышцы живота. У пострадавшего в глубоком бессознатель ном состоянии эти признаки отсутствуют или выражены неотчетливо, поэтому приходится полагаться на данные УЗИ, которое в сомнитель ных и неясных случаях проводят в динамике. Геморрагический шок часто сопровождает повреждения таза, он об условлен болевыми раздражениями и кровопотерей в клетчатку обшир ного забрюшинного пространства; как упомянуто выше, оно вмещает до 3—5, 5 л крови. Обычно забрюшинные (внутритазовые) гематомы располагаются в области малого и большого таза, а при обильном про должающемся кровотечении распространяются вплоть до диафрагмы. Они считаются обширными, если доходят до верхнего полюса почек, средними — когда достигают нижнего полюса почек. Внутрибрюшное кровотечение может быть пропущено в случае слишком раннего после получения травмы исследования, что обусловливает необходимость по вторного исследования в течение 1 ч. Обзорную рентгенографию костей таза у пострадавших с политрав мой проводят без предварительной подготовки, поэтому не всегда уда ется установить все переломы тазовых костей, особенно если они без смещения и располагаются в области крестца и крестцово-подвздош ных сочленений. Более точную топическую диагностику откладывают на профильный клинический этап. Обзорная рентгенография при большинстве повреждений верт лужной впадины также служит наиболее информативным методом ис следования. Трудности возникают при диагностике задних вывихов и подвывихов головки бедра. В переднезадней проекции они могут быть не видны, поскольку при переломах задней колонны вертлужной впа дины головка бедра смещается кзади вместе с костными отломками. После первичной серии рентгенограмм пациентам с повреждением костей таза должно быть выполнено УЗИ органов брюшной полости. Данный метод имеет большое значение в исключении сопутствующего повреждения внутренних органов, внутрибрюшного кровотечения. KT костей таза и тазобедренных суставов с построением трехмерно пространственной реконструкции позволяет выявить наиболее полную картину структурных повреждений таза. Данное исследование следует отсрочить до стабилизации жизненно важных функций пациента, по скольку оно имеет решающее значение для выбора тактики окончатель ного лечения, а на экстренном этапе достаточно выполнения обзорной рентгенограммы костей таза. |