И ортопедия под редакцией к. А. Егиазаряна, И. В. Сиротина
жүктеу/скачать 34,42 Mb. Pdf көрінісі
|
Травматология и ортопедия Под ред К А Егиазаряна, И В Сиротина,
| 372
Глава 18 Рис. 18. 6. Очаговый остеосинтез костей таза тов со сниженной плотностью костной ткани (пожилые пациенты, пациенты с сахарным диабетом). ► Показания к оперативному лечению переломов вертлужной впа дины костей — перелом и смещение более 2 мм крыши вертлуж ной впадины (несущей основную нагрузку части) на любой из рентгенологических проекций, переломы задней стенки вертлуж ной впадины (фрагмент составляет более 40%), потеря нормаль ного соотношения между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной, нестабильность тазобедренного сустава, наличие се рьезных компрессионных переломов головки бедренной кости, присутствие костных фрагментов в полости сустава, приводящих к его инконгруэнтности. Для лечения всех видов повреждения костей таза разработано мно жество доступов, обеспечивающих лучший обзор места перелома и воз можность наиболее удобной фиксации. Анатомия костей таза очень сложна, поэтому любое оперативное вмешательство должно выпол няться под контролем ЭОП. ► Доступ к лобковому симфизу принято выполнять по методике Пфанненштиля. Он подразумевает выполнение поперечного дуго образного разреза на 2 см выше лобкового симфиза. ► Сопутствующие повреждения ветвей лобковой кости или же пе редней колонны вертлужной впадины могут служить основанием для выполнения подвздошно-пахового доступа, или модифициро ванного доступа Стоппа. Первоначально описанный для восста новления паховых грыж, он является прекрасной альтернативой подвздошно-паховому доступу к вертлужной впадине, поскольку Переломы костей таза 373 обеспечивает отличный доступ к передней и внутренней части всего таза и вертлужной впадины. Являясь менее инвазивным по сравнению с подвздошно-паховым доступом, он обладает рядом преимуществ: сохранение наружного кожного нерва бедра, мень шее непосредственное хирургическое обнажение сосудистых об разований бедра (включая лимфатические), лучший обзор при некоторых типах переломов, например при переломах, вовлека ющих медиальную стенку вертлужной впадины и тазовое кольцо. ► Однако, в отличие от доступа Стоппа, подвздошно-паховый до ступ обеспечивает непосредственную визуализацию крыла под вздошной кости и передней поверхности крестцово-подвздошного сочленения. ► Повреждения задних отделов вертлужной впадины лучше всего визуализируются из доступа по Кохеру—Лангенбеку. Он обеспе чивает обнажение ретроацетабулярной поверхности тазовой ко сти от седалищной кости до большой седалищной вырезки. Путем пальпации через большую и малую седалищные вырезки возможен доступ к квадрилатеральной поверхности (внутренней стенки аце табулярной впадины со стороны полости малого таза), создающий условия для пальпаторного контроля репозиции переломов, во влекающих квадрилатеральную поверхность и переднюю колонну вертлужной впадины. ► Комбинирование доступов к передним и задним отделам вертлуж ной впадины обеспечивает визуальный контроль всей вертлужной впадины в целом. ► Расширенный подвздошно-бедренный доступ обеспечивает об зор передних и задних отделов вертлужной впадины. Основным недостатком данного доступа выступает обширная мобилизация мягких тканей в области доступа, поэтому вопрос выбора двух или одного обширного доступа до сих пор является спорным. ► Повреждение головки бедренной кости иногда требует выполне ния хирургического вывиха бедра. Данный доступ называют досту пом Берне, модификацией доступа по Кохеру—Лангенбеку. ► Переломы крестца, требующие анатомичной репозиции или, к примеру, декомпрессии, наилучшим образом могут быть визуа лизированы задним доступом в проекции остистых отростков. Обязательно проводят антибиотикопрофилактику, также рекомендо вана тромбопрофилактика. В настоящее время нет достоверных данных, подтверждающих предотвращение фатальной легочной эмболии с по |