Осмолярность основных растворов для парентерального питания

Ýíòåðàëüíîå è ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå 
361
ти от его метаболических потребностей. При парентеральном питании данную
задачу необходимо решать врачу. Соответственно важным является строгое со
блюдение соответствующей скорости введения питательных субстратов и мак
симальных суточных доз, которые определяются скоростью утилизации суб
стратов в организме.
В среднем максимальная скорость введения составляет для аминокислот
ных растворов до 0,1 г/кг/ч, углеводных — до 0,5 г/кг/ч, жировых эмульсий — до
0,15 г/кг/ч. Для соблюдения темпа введения ПП желательно проводить путем
длительных инфузий (до 24 ч) с помощью автоматических насосов (линиемат,
инфузомат).
В настоящее время разработан ряд 
принципов
, знание которых необходимо
для грамотного проведения ПП.
1. Нутриенты должны вводится в форме адекватной метаболическим по
требностям клеток, то есть аналогичной поступлению нутриентов в кро
вяное русло после прохождения энтерального барьера. Соответственно:
белки в виде аминокислот, жиры — жировых эмульсий, углеводы — моно
сахаридов.
2. Строгое соблюдение соответствующей скорости введения питательных
субстратов.
3. Пластические и энергетические субстраты должны вводиться одновремен
но. Обязательно применение всех незаменимых нутриентов.
4. Инфузия высокоосмолярных растворов (в особенности превышающих
900 мосмоль/л) должна проводиться только в центральные вены.
5. Инфузионные системы для ПП меняются каждые 24 часа.
6. При проведении полного ПП включение в состав смеси концентратов глю
козы является обязательным.
7. Потребность в жидкости составляет для стабильного больного 1 мл/ккал
или 30 мл/кг массы тела. При патологических состояниях потребность в
воде возрастает.
Рассмотрим основные ингредиенты ПП.
Ðàñòâîðû àìèíîêèñëîò
В отличие от энергетических субстратов, организм практически не содер
жит запасов белка. Следовательно, в условиях выраженного метаболического
стресса соматический и висцеральный белок катаболизируется для обеспечения
энергетических потребностей организма, с быстрым развитием белковоэнерге
тической недостаточности.
Кровь, плазма и альбумин, вопреки существовавшим представлениям, не
являются питательными белковыми субстратами, что связано с длительностью
их распада и низкой биологической ценностью содержащихся в них протеинов.
Прошли времена и применявшихся ранее белковых гидролизатов.
361

362
Ãëàâà 14
В настоящее время единственным адекватным субстратом для питания яв
ляются кристаллические растворы Lаминокислот.
Потребность в аминокислотах определяется на основе азотистого баланса.
При парентеральном питании потребности в белке определяются степенью ме
таболического стресса и колеблются от 0,8 до 1,5 г/кг массы тела пациента, а в
некоторых случаях цифры могут доходить до 2 г/кг массы тела. Назначение более
высоких доз аминокислотных препаратов большинство авторов считают неоправ
данным, поскольку их введение не сопровождается адекватной утилизацией суб
страта.
В целом объем введения аминокислотных растворов определяется «золотым
правилом» при ПП — достижением положительного азотистого баланса.
Необходимо помнить, что аминокислоты — ценный и дорогостоящий мате
риал для построения белков, а не источник калорий. При оптимальном введении
энергетических субстратов аминокислоты используются только как пластичес
кий материал. В противном случае белок будет выполнять вместо пластической
энергетическую функцию. Поэтому при введении белка обязательной является
инфузия донатора энергии. На 1 г азота (соотношение азот : аминокислоты —
1:6,25) необходимо от 100 до 180 (обычно 120–150) небелковых килокалорий энер
гоносителей.
Энергоемкость аминокислотных растворов составляет около 4 ккал/г, но
при достаточном введении жировых и углеводных препаратов калорийность
аминокислот не имеет большого значения, так как они практически не исполь
зуются организмом в энергетических целях.
Выбор препаратов для ПП определяется их аминокислотным составом:
понятие биологической ценности препарата подразумевает то, насколько ами
нокислотный состав данного белка или смеси соответствует необходимому для
эндогенного синтеза белка и основано на понятии 8 незаменимых аминокислот.
Производители модифицируют аминокислотный состав выпускаемых пре
паратов, придерживаясь различных концепций. Ряд производителей создают
препараты, основываясь на аминокислотном составе смеси «картофель—яйцо»,
имеющей наивысшую биологическую ценность. Другие считают необходимым
для полноценного питания введение всех аминокислот.
Дополнительно в состав растворов входят субстраты метаболизма (яблоч
ную кислоту), энергоносители (сорбит, ксилит), электролиты и витамины. За
метим, что введение в раствор дополнительных компонентов иногда осложняет
решение вопроса об индивидуализации питания. Особое внимание следует об
ратить на наличие в растворе хлорида и ацетата, показанных, соответственно,
при наличии у пациента тенденции к развитию соответственно алкалоза и аци
доза. Критерием аминокислотной сбалансированности раствора является ста
бильность аминограммы после инфузии.
В настоящее время считается, что при выборе препаратов для ПП 
целесо"
образно использовать растворы, 
имеющие
:
— более высокое содержание азота;
—оптимальное соотношение лейцин/изолейцин (1,6 и более);
362

Ýíòåðàëüíîå è ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå 
363
— соотношение незаменимые аминокислоты/заменимые аминокислоты бли
же к 1;
— соотношение незаменимые аминокислоты/общий азот ближе к 3.
Абсолютных противопоказаний 
для инфузии аминокислот не существует.
К 
относительным противопоказаниям
относятся:
— тяжелые прогрессирующие заболевания печени (но и при них возможно
введение специализированных растворов);
— сердечная недостаточность (при которой необходимо избегать перегруз
ки жидкостью);
— ацидоз, связанный с нарушением утилизации аминокислот.
При этих состояниях необходима особая осторожность при проведении ПП
и тщательный подбор растворов.
Существуют стандартные и специализированные растворы. 
Стандарт
ные
содержат незаменимые и некоторые заменимые аминокислоты в пропорци
ях близких к обычным потребностям (Аминостерил КЕ, Аминоплазмаль E, Ва
мин). Чаще всего применяются 10% растворы. В среднем 500 мл 10% раствора
аминокислот содержат 8,4 г азота, т.е. 52,5 г белка. Однако концентрация может
варьировать от 5,5% до 15%. Низкопроцентные аминокислотные растворы со
зданы для использования через периферический доступ (Аминостерил III, Ин
фезол 40, Аминоплазмаль Е 5%).
Специализированные растворы имеют измененный аминокислотный со
став (табл. 14.8):
Таблица 14.8

жүктеу/скачать 9,56 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: