ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПОЧЕК И
ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДА ДЕНЕРВАЦИИ СИМПАТИЧЕСКИХ
СТВОЛОВ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ С РЕФРАКТЕРНОЙ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
Гасанов М.З., Бычкова А.С., Карпенко С.С., Кудактин М.В.
ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет»
Минздрава России, ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница»
г. Ростов-на-Дону, Россия
Распространенность артериальной гипертензии (АГ) в популяции
составляет 35-40% (ESC, 2013) и увеличивается с возрастом. Рефрактерной АГ
считается когда уровень АД остается высоким, несмотря на использование в
схеме лечения трех антигипертензивных препаратов разных классов, один из
которых диуретик. Первоочередная задача, которую ставит перед собой врач,
когда сталкивается с резистентностью АГ, является исключение ее
симптоматического характера. Самыми частыми причинами в этом случае
могут быть обструктивное ночное апноэ, первичный альдостеронизм и стеноз
почечных артерий (UpToDate, 2016).
Однако, если в результате диагностического поиска причину АГ
установить так и не удалось, то эффективность лечения пациента нередко
определяется степенью его комплаентности и опыта врача. Несмотря на
широкий спектр имеющихся сегодня на фармацевтическом рынке
антигипертензивных препаратов, добиться целевых уровней АД у пациента
удается не всегда. В таких случаях возможно использование дополнительных
методов лечения, к которым, в частности относится денервация почечных
артерий (Azizi M. et al., Lancet, 2015).
С начала 2000-х готов появляются первые экспериментальные данные об
этом методе. Известно, что симпатическая активность способствует прогрессии
хронической болезни почек и связана с неблагоприятными сердечно-
сосудистыми осложнениями. При этом, симпатическая денервация почечных
артерий снижает эту активность и АД у больных с резистентной гипертонией и
сохраняет почечную функцию у пациентов с СКФ менее 45 мл/мин (в 12-ти
месячном наблюдении, Hering D. et al., J. Am. Soc. Nephrology, 2012). В 12-ти
месячном исследовании «Symplicity HTN-3», в которое были включены
пациенты старше ≥18 и моложе ≤80 лет с САД ≥160 была в очередной раз
доказана эффективность метода почечной денервации в лечении рефрактерной
АГ (Catalina Sánchez-Álvarez et al., Yale Journal of Biology and Medicine, 2014
Dec). Однако, остается малоизученным, является ли этот подход таким же
безопасным и эффективным в долгосрочной перспективе.
27
Целью исследования явилось изучение функции почек после проведения
денервации симпатических стволов почечных артерий (ДПА), а также оценка
эффективности этого метода в лечении пациентов с рефрактерной АГ.
В исследование нами были включены 15 пациентов (40% – женщины,
60% мужчины) с рефрактерной артериальной гипертензией (АГ), которым по
показаниям была проведена денервация почечных артерий. Средний возраст
пациентов составил 53,1+8,1 лет (мужчин – 53,4+9,2 , женщин – 52,3+5,9 лет).
Данная работа представляет собой первый этап пилотного,
ретроспективного исследования. Второй этап предполагает обследование
пациентов через год, два и три года после проведенного малого инвазивного
вмешательства и оценку функции почек с целью выявления потенциальных
отдаленных последствий нарушения симпатического тонуса приносящей
артериолы. Настоящее исследование проводилось на базе Ростовской
областной клинической больницы №1. Все пациенты проходили лечение в
сосудистом центре. Оценка функции почек производилась по формуле CKD-
EPI (2009), сердечно-сосудистого риска по SCORE. Всем респондентам были
выполнены общеклинические анализы мочи и крови, биохимический анализ
крови, проведены ультразвуковые исследования (сердца, почек, почечных
артерий), ангиография почечных артерий, ЭКГ. Обработка данных
производилась с помощью пакета прикладных программ Statistica 8.0.
Анализ полученных данных показал, что средняя продолжительность
артериальной гипертензии у пациентов составляла 10,8+8,8 лет. САД при
поступлении было в пределах 199,2+28,7 мм.рт.ст, ДАД – 103,8+7,7 мм.рт.ст.
По степени АГ пациенты при поступлении распределились следующим
образом: I ст. – 54%, III ст. – 46%. В клинической картине преобладали
следующие симптомы: головная боль – у 73%, головокружение – у 60%,
тошнота – у 47%, мелькание мушек перед глазами – у 33%, ухудшение зрения –
у 33%, боли за грудиной у 27% исследуемых, перебои в работе сердца – у 27%,
утомляемость – у 40%, одышка у 40%, снижение памяти – у 13%, слабость в
конечностях – у 27%, шаткость при ходьбе – у 27%.
В структуре коморбидности обследованных встречались ишемическая
болезнь сердца в 54% случаев, сахарный диабет 2 типа – в 31%, инсульт в
анамнезе – у 23%, инфаркт миокарда в анамнезе – у 15%. У 54% пациентов
семейный анамнез по сердечно-сосудистой патологии был отягощен. Пациенты
с сахарным диабетом находились в стадии субкомпенсации и получали
адекватное лечение с целью коррекции нарушений углеводного обмена,
уровень глюкозы натощак у них составлял 8,1+2,3 ммоль/л.
Средняя расчетная СКФ среди респондентов до ДПА была 68,6 мл/мин,
при этом гипертоническая нефропатия привела к хронической болезни почек у
31% пациентов, которые имели снижение СКФ (менее 60 мл/мин) и
микроальбуминурию (МАУ) в течение более 3 месяцев. Среди всех пациентов
МАУ встречалась в 46% случаев. После проведенного вмешательства СКФ
несколько снизилась до 65,3 мл/мин, однако это снижение было статистически
не значимым. Уровень креатинина и мочевины оставался в норме, лишь
28
незначительно колеблясь в пределах референтных значений до и после ДПА:
101,1+18,6 мкмоль/л, 6+1,7 ммоль/л и 105+18,7 мкмоль/л, 6,2+1,5 ммоль/л
соответственно. У 23,1% пациентов наблюдалось выраженное повышение
уровня креатинина в среднем на 13%. Электролитных нарушений выявлено не
было.
После ДПА удалось добиться у исследуемых целевых уровней
артериального давления: САД - 137,3+20,1 мм.рт.ст., ДАД – 86,2+13,9 мм.рт.ст.
Уровень микроальбуминурии снизился до 31%. По данным ультразвукового
исследования сердца фракция выброса была в норме в 100% случаев и
составляла в среднем 59,4%, толщина миокарда задней стенки левого
желудочка в диастолу – 14,8+4,3 мм. При УЗИ почек патология была выявлена
у 15% пациентов в виде единичных кист. По результатам УЗТС и селективной
ангиографии почечных артерий гемодинамически значимых стенозов выявлено
не было, что определяло отсутствие одной из причин стойкого повышения АД.
В схеме лечения пациентов с рефрактерной АГ до поступления врачами
были назначены следующие препараты из основных пяти классов: БМКК – в
100% случаев, бета-адреноблокаторы в 87%, и-АПФ – в 60%, сартаны в 40%,
тиазидные диуретики – в 7%, тиазидоподобные в - 53%. Были использованы
препараты и других групп: агонисты имидазолиновых рецепторов - в 73%,
прямые ингибиторы ренина и альфа-адреноблокаторы использованы не были. В
целом, с целью достижения целевых уровней АД у пациентов с резистентной
формой АГ было использовано 5 (у 40%), 4 (у 40%) и 3 (у 20%)
антигипертензивных препаратов.
После денервации симпатических стволов почечных артерий количество
и
дозировки
антигипертензивных
лекарственных
средств
были
скорректированы вследствие положительного ответа на проведенное
вмешательство. Так, в схеме лечения стали использоваться 5 (27%), 4 (53%), 3
(13%) и 2 (7%) антигипертензивных препарата: и-АПФ – в 60% случаев,
сартаны – в 33%, БМКК в 100%, бета-адреноблокаторы в 73%, тиазидные
диуретики – в 13%, тиазидоподобные – в 60%, агонисты имидазолиновых
рецепторов в 60%.
Таким образом, по результатам проведенного нами исследования
выраженных нарушений функции почек после ДПА выявлено не было.
Скорость клубочковой фильтрации, уровень креатинина и мочевины, как
основных маркеров патологии почек, были в пределах референтных значений,
что указывало на высокий профиль безопасности метода денервации почечных
артерий у пациентов с рефрактерной АГ. Обнаруженная микроальбуминурия у
пациентов в моче до вмешательства указывала на наличие у них проявлений
хронической болезни почек в виду наличия гипертонической и, у небольшой
части пациентов, также диабетической нефропатии. У 3-х пациентов после
проведенного вмешательства, наблюдалось значимое повышение креатинина
крови, однако, это, очевидно, было связано с применением контраста при
проведении ангиографии.
29
Результаты исследования выявили отсутствие проведения скрининга на
вторичный характер артериальной гипертензии у большей части пациентов, что
ставило под сомнение ее истинную рефрактерность в пользу неэффективности
лечения. Только 62% респондентов при поступлении получали лечение,
соответствующее рекомендациям по лечению рефрактерной АГ (применение
трех и более антигипертензивных препаратов один из которых диуретик).
Использование ДПА способствовало достижению целевых уровней АД у
100% пациентов, снижению количества и дозировок применяемых в схеме
лечения антигипертензивных лекарственных средств, а также снижению
сердечно-сосудистого риска (по SCORE) практически в 2,5 раза (с 7+2,1% до
2,9+0,9%). Это определяет не только эффективность данного вида
вмешательства в лечении пациентов с резистентными формами АГ, но и
возможность его применения в реальной клинической практике, как
дополнительного метода в лечении данной группы больных.
Вместе с тем, в долгосрочной перспективе после проведенной ДПА
возможны изменения и перестройка почечной гемодинамики, что может
привести к появлению признаков нарушения функции почки у этой группы
больных. В этой связи нам представляется необходимым через год, два и три
года повторный вызов этих пациентов с целью оценки у них функции почек в
динамике и определения дальнейшего прогноза. Данный вопрос остается
малоизученным и требует необходимости проведения дальнейшего научного
поиска в этом направлении (PubMed, 2016).
Достарыңызбен бөлісу: |