Методические разработки для студентов Часть 1 (7 семестр) Издание 6-е, исправленное и дополненное
жүктеу/скачать 2,24 Mb. Pdf көрінісі
|
Гинекология 1ч (методичка) (3)
| Внематочная беременность
105 Сочетание маточной и внематочной беременности встречается редко. Описаны случаи сочетания маточной и трубной, маточной и брюшной беременности, беременности в рудиментарном роге матки и основном, двусторонней трубной беременности. Диагностика сочетания маточной и внематочной беременности чрезвычайно трудна. В большинстве случаев правильный диагноз ставится только во время операции или при дальнейшем наблюдении за больной в послеоперационном периоде. Основным признаком сочетания маточной и внематочной беременности является отсутствие кровянистых выделений из половых путей при наличии явных симптомов нарушенной внематочной беременности. Матка в этих случаях соответствует сроку беременности, а в области придатков матки определяется образование ретортообразной формы, тестоватой консистенции, безболезненное при пальпации. Описаны случаи, когда во время операции была удалена беременная труба, а в матке продолжала развиваться беременность, которая заканчивалась нормальными родами. Прогрессирующую внематочную беременность чаще всего дифференцируют с маточной беременностью ранних сроков, с хроническим воспалением придатков, кистозным изменением яичника (ретенционной кистой). Нарушенную внематочную беременность чаще всего дифференцируют с неполным выкидышем ранних сроков, аномальным маточным кровотечением, с хроническим воспалением придатков, апоплексией яичника, перекрутом ножки опухоли яичника, острым аппендицитом. Помощь в дифференциальной диагностике могут оказать исследования в соответствии с «золотым стандартом». Проводя дифференциальный диагноз с выкидышем, необходимо помнить, что при самопроизвольном прерывании маточной беременности боли имеют схваткообразный характер и ощущаются главным образом внизу живота и в крестце, наружное кровотечение более обильное, часто со сгустками; степень анемии соответствует количеству выделяющейся наружу крови; матка увеличена соответственно сроку задержки менструации. Общность симптомов трубного аборта и острого воспаления придатков матки часто создает трудности в диагностике. Правильный диагноз может быть поставлен на основании тщательного изучения анамнеза, а также наблюдения за пациенткой в динамике в условиях стационара с применением дополнительных методов исследования. При остром воспалительном процессе придатков матки задержки менструаций, как правило, не бывает; объективные и субъективные признаки беременности отсутствуют; наблюдается повышение температуры тела; боли носят постоянный характер; живот напряжен, болезненный обычно с обеих сторон; при влагалищном исследовании – матка нормальной величины, плотная, придатки матки (чаще с двух сторон) утолщены, болезненны при пальпации, своды свободные, глубокие; отрицательный β-ХГЧ в крови; СОЭ ускорена, показатели красной крови в пределах нормы, отмечаются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Апоплексия яичника, как и трубный аборт, может сопровождаться внутрибрюшным кровотечением. В диагностике помогает тщательно собранный анамнез и данные объективного обследования. У больных с апоплексией яичника, как правило, не бывает задержки менструации, нет признаков беременности, прослеживается закономерность начала заболевания от фазы менструального цикла (как правило, в дни предполагаемой овуляции или во вторую фазу менструального цикла). Дифференцировать прервавшуюся трубную беременность с перекрутом ножки кисты или опухоли яичника можно на основании анамнеза, в котором имеются указания на наличие опухоли или кисты яичника; нет задержки менструации; отсутствуют признаки беременности. При влагалищном исследовании опухоль или киста яичника контурируется более четко. Из дополнительных методов исследований используют определение -ХГЧ и УЗИ. Внематочная беременность 106 Основным методом лечения внематочной беременности в настоящее время является хирургический (рис. 4). Рис. 4. Операция по поводу трубной беременности с сохранением маточной трубы лапаротомическим доступом: а – линия разреза стенки трубы; б – полость трубы вскрыта, плодное яйцо удаляют марлевым тупфером, зажатым в корнцанг; в и г – зашивание разреза стенки трубы Для лечения внематочной беременности успешно применяют как хирургическое (радикальный и органосохраняющий - выбор объема хирургического вмешательства определяется как заинтересованостью пациентки в сохранении репродуктивной функции, так и условиями конкретной клинической ситуации), так и консервативное лечение (медикаментозная терапия метотрексатом). Хирургический метод является основным методом лечения больных с внематочной беременностью. При этом несомненный приоритет принадлежит оперативной лапароскопии. Абсолютным противопоказанием к эндохирургическому лечению трубной беременности следует считать только геморрагический шок, сопровождающийся нестабильной гемодинамикой. При тяжелом состоянии пациентки – геморрагическом шоке - все исследования проводятся в условиях операционной и одновременно с проводимой интенсивной терапией. Главная задача в лечении кровопотери и геморрагического шока: остановка кровотечения! Важно оставаться в пределах "золотого часа". Время – вот приоритетная цель в борьбе с кровотечением, а не объем кровопотери. Необходимо оценить степень тяжести кровопотери. При объеме кровопотери до 1500 мл и остановленном кровотечении инфузионная терапия проводится в ограничительном режиме и вместе с компонентами крови не должна превышать 200% от объема кровопотери. Стартовые растворы - кристаллоиды, а при неэффективности - синтетические коллоиды (ГЭК, модифицированный желатин). При массивной кровопотере (более 1500-2000 мл) необходимо выполнять аппаратную реинфузию крови, а также необходимо как можно раньше начать введение компонентов крови (СЗП, тромбоциты и криопреципитат в соотношении 1:1:1) в терапевтических дозах. Во время операции при наличии внутрибрюшного кровотечения возможно использование аппаратной интраоперационной реинфузии эритроцитов (например, при помощи аппарата CellSaver Haemonetics®). Внематочная беременность 107 Оценка степени тяжести кровопотери При послеоперационной реабилитации важна ранняя активизация больной, профилактика послеоперационных осложнений, лечение анемии. С целью тромбопрофилактики используют препараты низкомоллекулярных гепаринов и эластическую компрессию нижних конечностей. При отрицательном резус-факторе женщины необходимо введение антирезусного иммуноглобулина через 48-72 часа после операции. Если пациентка не планирует беременность – необходимо подобрать удобный для нее метод контрацепции. Консервативное лечение внематочной беременности возможно только при соблюдении определенных условий: гемодинамическая стабильность, низкий сывороточный ß-ХГЧ (до 5000 МЕ/л), отсутствие у эмбриона сердечной деятельности по УЗИ, уверенность в отсутствии маточной беременности, готовность пациентки к последующему наблюдению, отсутствие повышенной чувствительности к метотрексату. Медикаментозное лечение внематочной беременности можно рассматривать лишь как альтернативу органоуносящей операции при необходимости сохранения репродуктивной функции после решения этического комитета только в гинекологических стационарах медицинских организаций III уровня, после получения информированного добровольного согласия пациентки. Возможно применение препарата метотрексат, однако в России инструкцией по применению метотрексата не предусмотрены показания и схемы лечения внематочной беременности, в связи с чем его используют off label. Серьезным аргументом против широкого распространения выжидательной тактики служит тот факт, что ворсины хориона способны сохранять свою жизнеспособность и, продолжая функционировать, могут явиться причиной деструкции трубы и внутрибрюшного кровотечения. Основным звеном в профилактике внематочной беременности является правильно организованная и хорошо налаженная терапия воспалительных заболеваний женских половых органов и контрацепция. Послеоперационная реабилитационная терапия включает комплексное противовоспалительное лечение, физиотерапию, восстановление нормобиоценоза, что позволяет улучшить репродуктивное здоровье и добиться наступления беременности у 47% прооперированных женщин. |