Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию
жүктеу/скачать 88,49 Kb.
|
20140908-123448
| Тяжелая преэклампсия. Больную госпитализируют к отделению анестезиологии и интенсивной терапии стационара ИП уровня для оценки степени риска беременности для матери и плода и выбора метода родоразрешения в течение 24 часов. Выделяют индивидуальную палату с интенсивным круглосуточным наблюдением медицинского персонала.
Необходимы немедленные консультации терапевта, невропатолога, окулиста. Катетеризуют периферическую вену для длительной инфузионной терапии, при необходимости контроля ЦВД-центральную вену, для контроля почасового диуреза - мочевой пузырь. По показаниям проводят трансназальную катетеризацию желудка. Лечение. Важным моментом в лечении преэклампсии тяжелой степени является соблюдение сурового постельного режима, исключения физического и психического напряжения. В случае необходимости проводят подготовку родовых путей с помощью простагландинов. Проводят активную тактику с родоразрешением в ближайшие 24 часа с момента установления диагноза. Выжидательную тактику во всех случаях тяжелой преэклампсии не рекомендуют. Лечение артериальной гипертензии не является патогенетическим, но необходимо для матери и плода. Снижение АД имеет целью предупреждение гипертензивной энцефалопатии и мозгового кровоизлияния. Следует стремиться довести АД до безопасного уровня (150/90-160/100 мм рт. ст., не ниже!), который обеспечивает сохранение адекватного мозгового и плацентарного кровотока. Быстрое и резкое уменьшение уровня АД может вызывать ухудшение состояния матери и плода. Антигипертензивную терапию проводят при повышении диастолического давления >110 мм рт.ст. вместе с магнезиальной терапией. Предварительно следует возобновить ОЦК. Лабеталол применяют сначала внутривенно 10 мг, через 10 минут, при отсутствии адекватной реакции (диастолическое АД остаётся выше 110 мм рт.ст.) - дополнительно еще 20 мг препарата. АД контролируют каждые 10 минут, и если диастолическое давление остается выше 110 мм рт.ст, вводят 40 мг, а затем 80 мг лабеталола (максимально до 300 мг). При отсутствии лабеталола возможно применение нифедипина 5-10 мг под язык. Если эффект отсутствует, то через 10 минут необходимо дать еще 5 мг препарата под язык. На фоне введения сульфата магния нифедипин может привести к быстрому развитию гипотензии. · Для снижения АД при тяжелой прееклампсии применяют также гидралазин: 20 мг (1 мл) препарата растворяют в 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия, вводят медленно внутривенно по 5 мл (5 мг гидралазина) каждые 10 минут, пока диастолическое АД не снизится к безопасному уровню (90-100 мм рт.ст). При необходимости повторяют внутривенное введение гидралазина по 5-10 мг ежечасно или 12,5 мг внутримышечный каждые 2 часа. Метилдофу для лечения тяжелой прееклампсии применяют реже, поскольку препарат имеет отсроченное действие (эффект наступает через 4 часа). Как правило, применяют дозы 1,0-3,0 граммов на сутки как монотерапию или в комбинации с нифедипином 0.5 мг/кг/сут. Как антигипертензивное средство у больных с тяжелой преэклампеией можно применять клонидин: 0,5-1 мл 0,01% раствора внутривенно или внутримышечный или 0,15-0,2 мг под язык 4-6 раз в день. При условии возможности исследования типа гемодинамики, антигипертензивную терапию проводят с его учетом В случае гиперкинетического типа целесообразно применять комбинацию лабеталола с нифедипином, при гипокинетическом - клонидин + нифедипин на фоне возобновления ОЦК, при эукинетическом - метилдофа + нифедипин. Как антиконвульсант с одновременным антигипертензивным действием используют сульфат магния, который является препаратом выбора для профилактики и лечения судорог, которые у госпитализированных женщин возникают в результате недостаточного лечения тяжелой преэклампсии. Проводят магнезиальную терапию - введение 4 грамма сухого вещества сульфата магния с последующей непрерывной внутривенной инфузией со скоростью, которая определяется состоянием больной. Магнезиальную терапию начинают с момента госпитализации, если диастолическое АД>130 мм рт.ст. Цель магнезиальной терапии - поддержка концентрации ионов магния у крови беременной на уровне, нужном для профилактики судорог. Стартовую дозу (дозу насыщения) - 4 грамма сухого вещества (16 мл 25%-го раствора сульфата магния) вводят шприцем очень медленно в течение 15 минут (в случае эклампсии - в течение 5 минут). Ввиду того, что концентрированный раствор сульфата магния может вызывать значительное раздражение стенки вены, в которую проводится инфузия (вплоть до некроза), стартовую дозу сульфата магния растворяют в 0,9% растворе хлорида натрия или растворе Рингера. Для этого в стерильный флакон из 34 мл раствора вводят 4 грамма магния сульфата (16 мл 25%-го раствора). Поддерживающую терапию стандартно начинают с дозы 1 грамм сухого вещества сульфата магния на час. При такой скорости введения концентрация магния в сыворотке крови достигнет 4-8 ммоль/л (терапевтическая концентрация) через 18 часов. При введении со скоростью 2 г/ч - через 8 часов, а при скорости 3 г/ч - через 2 часа. Приведены скорости введения сульфата магния возможные только при условии нормального диуреза (не менее 50 мл/ч). В случае даже незначительной олигурии скорость введения необходимо уменьшить, постоянно проводя мониторинг уровня магния в плазме крови. Раствор для поддерживающей терапии сульфатом магния готовят таким образом: 7,5 граммов сульфата магния (30 мл 25%-го раствора) вводят в флакон, который содержит 220 мл 0,9% раствора хлорида натрия или раствора Рингера. Полученный 3,33% раствор сульфата магния необходимо вводить через вспомогательную линию капельниц (параллельно инфузионной терапии). Скорость введения раствора подбирают согласно состоянию беременной - от 1 г/ч (10-капель) до 2 грамма/час (22 кап/мин) или 3 г/ч (33 кап/мин). Рабочий раствор сульфата магния вводят одновременно со всеми растворами, необходимыми для проведения инфузионной терапии у пациентки. Общее количество жидкости, которая вводится, составляет от 75 до 125 мл за час и не должна превышать 2500-3000 мл за сутки (35 мл/кг) (с учетом жидкости, которая вводится с сульфатом магния, и выпитой жидкости). Для выполнения процедуры используют два флакона - один из 250 мл 3,33% раствора сульфата магния, другой - с инфузионной средой. Капельницы, которые выходят из этих флаконов, соединяют между собой конектором или иглой. При этом основной является линия с инфузионной средой, а линия с сульфатом магния должна впадать к ней, а не наоборот. Решения относительно изменения скорости введения сульфата магния (увеличение или уменьшение дозы) или прекращения магнезиальной терапии принимают на основании оценки показателей сывороточного магния или в случае появления клинических признаков токсичности сульфата магния (снижение частоты дыхания до 14 и меньше минуты, притеснения коленных рефлексов, развития AV-блокады). Достаточность дозы сульфата магния определяется уровнем его в сыворотке крови в первые 4-6 часов. Если нет возможности проводить контроль уровня сывороточного магния, почасово тщательным образом оценивают наличие/отсутствие клинических симптомов токсичности сульфата магния, который документируется в истории болезни. Признаки магнезиальной интоксикации возможны даже на фоне терапевтических концентраций магния в плазме крови при условии комбинации с другими препаратами, особенно из блокаторами кальциевых каналов. С появлением признаков токсичности сульфата магния назначают 1 г глюконата кальция (10 мл 10%-го раствора) в/в, который всегда должен находиться около кровати больной. Магнезиальную терапию проводят в течение 24-48 часов после родов, вместе с симптоматическим лечением. Следует помнить, что применение сульфата магния во время родов и в раннем послеродовом периоде снижает сократительную активность матки. жүктеу/скачать 88,49 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|