Методические указания для студентов тема: «Синдром желудочной диспепсии. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Хронические гастриты. Язвенная болезнь»
жүктеу/скачать 427,5 Kb.
|
жел.дис.мет
- Бұл бет үшін навигация:
- Лечение гастроэзофагеальной рефлексной болезни.
| Программа обследования.
1. Общий анализ крови, мочи, кала. 2. Анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена). 3. БАК: содержание в крови белка и белковых фракций, аминотрансфераз, натрия, калия, кальция, хлоридов глюкозы, железа (при развитии анемии). 4. ФЭГДС. 5. Рентгеноскопия пищевода и желудка. 6. УЗИ органов брюшной полости. 7. ЭКГ. 8. Многочасовое pH-мониторирование (при недостаточной информативности ФЭГДС и рентгеноскопии желудка). Лечение гастроэзофагеальной рефлексной болезни. 1. Изменение образа жизни. 2. Изменение режима и характера питания. 3. Лечение антацидными препаратами. 4. Улучшение резистентности слизистой оболочки пищевода. 5. Лечение урсодезоксихолевой кислотой и холестирамином. 6. Лечение блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов. 7. Лечение ингибиторами протонной помпы. 8. Лечение прокинетическими препаратами. 9. Противорецидивное лечение. 10. Антирефлюксное хирургическое лечение. 1. Изменение образа жизни исключение строго горизонтального положения во время сна (необходимо поднять головной конец кровати на 15 см); это снижает число рефлюксных эпизодов и их продолжительность, так как повышается эзофагеальное очищение за счет силы тяжести; отказ от курения (курение снижает тонус нижнего пищеводного сфинктера) и злоупотребления алкоголем; снижение массы тела; исключение ношения корсетов, бандажей, тугих поясов, повышающих внутрибрюшное давление; исключение поднятия тяжестей более 8-10 кг и работ, связанных с наклоном туловища вперед, физ. упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса (в частности, занятий по системе йогов). 2. Изменение режима и характера питания необходимо исключить переедания, "перекусывание" в ночное время, лежание после еды; следует исключить из рациона продукты, богатые жиром (цельное молоко, сливки, жирная рыба, гусь, утка, свинина, жирная говядина, баранина, торты, пирожные), напитки, содержащие кофеин (кофе, крепкий чай, кока-кола), шоколад, продукты, содержащие мяту перечную и перец (все они снижают тонус нижнего эзофагеального сфинктера); цитрусовые, томаты, лук, чеснок, жареные блюда (эти продукты оказывают прямое раздражающее действие на слизистую оболочку пищевода); не употреблять пиво, пепси-колу, шампанское, газированные минеральные воды (они увеличивают внутрижелудочное давление, стимулируют кислотообразовательную функцию желудка); ограничить употребление сливочного масла, маргарина; рекомендовать 3-4 разовое питание с повышенным содержанием белка (белковая пища повышает тонус нижнего эзофагеального сфинктер); принимать пищу не менее, чем за 3 ч до сна, после приема пищи совершать 30-минутные прогулки. 3. Лечение антацидными препаратами Ангацидные препараты нейтрализуют соляную кислоту, инактивируют пепсины, адсорбируют желчные кислоты и лизолицетин, стимулируют секрецию бикарбонатов, улучшают эзофагеальное очищение и ощелачивание желудка, что способствует повышению тонуса нижнего эзофагеального сфинктера. В последние годы для лечения ГЭРБ применяются новые антацидные препараты, содержащие алгиновую кислоту — толаал или топалкан. Принятая внутрь таблетка в желудке вспенивается и мешает проникновению желудочного содержимого в пищевод. Если же содержимое желудка проникает в пищевод, то плавающий на поверхности желудочного содержимого гель оказывает лечебный эффект. Топалкан применяется по 2 таблетки 3 раза в день через 40 минут после еды и на ночь. Ц. Г. Масевич рекомендует принимать порошок, состоящий их кальция карбоната, жженой магнезии, натрия бикарбоната в равных частях (по 0.5 г) с добавлением 1.5-2 г сухого молока, порошок разбавляется в ⅓ стакан воды (пить небольшими глотками). 4. Улучшение резистентности слизистой оболочки пищевода Для повышения резистентности слизистой оболочки пищевода рекомендуется прием отваров льняного семени по ⅓ стакана (глотками) мизопростола (сайтотека). Применяется также сукральфат (вентер) по 0.5 г через 1- 1.5 ч после еды 4 раза в день, при отсутствии эффекта — 8 раз в день (через каждые 3 ч независимо от еды) (Ц. Г. Масевич, 1995). Препарат вступает в связь с протеинами в местах повреждения слизистой оболочки пищевода, образуя защитную пленку. 5. Лечение урсодезоксихолевой кислотой и холестирамином Лечение урсодезоксихолевой кислотой проводится если доказано, что в происхождении ГЭРБ играет роль заброс желчи. Урсодезоксихолевая кислота назначается по 250 мг на ночь. Холестирамин — аммонийная анионообменная смола, невсасывающийся полимер, связывающий желчные кислоты в кишечнике в виде прочного комплекса, вследствие чего они выводятся с калом. Применяется по 1 чайной ложке на стакан воды 3 раза в день за 40 минут до еды. 6. Лечение блокаторами H2 гистаминовых рецепторов Лечение блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов проводится при отсутствии эффекта от вышеизложенных мероприятий. Предпочтение отдается блокаторам Н2-гистаминовых рецепторов ІІІ, IV, V поколений (ранитидин, фамотидин, низатидин, роксатидин). Двукратное дозирование Н2-блокаторов в течение дня более эффективно, чем однократная доза перед сном. Ранитидин применяется по 150 мг после завтрака и по 150-300 мг вечером перед сном; (рамотидин — по 20 мг после завтрака и по 20 мг вече- ром перед сном; низатидин — по 0.15 г после завтрака и по 0.15 г перед сном; роксатидин — по 75 мг 2 раза в день. Стандартные дозы блокаторов Н2-рецепторов гистамина эффективны у 48-50% больных, обычно при этом эзофагит отсутствует или незначительно выражен. При отсутствии эффекта от стандартных доз блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов (постоянная изжога, выраженный эзофагит) следует предположить выраженную кислотную продукцию и увеличить дозы: ранитидин — по 0.3 г 2 раза в день или по 0.15 г 4 раза в день; фамотидин — по 30-40 мг 2 раза в день. Низатидин и роксатидин назначаются в прежних дозах. Циметидин является малоэффективным препаратом при ГЭРБ. 7. Лечение ингибиторами протонной помпы Ингибиторы протонной помпы широко применяются в последние годы и считаются весьма эффективными в лечении ГЭРБ. Омепразол (лосек, мопрап, золтум) назначается по 20 мг утром натощак или 2 раза в день. Особенно показан больным с ГЭРБ II-IV стадии. Эффективность препарата более высокая по сравнению с обычными или удвоенными дозами Н2-блокаторов. Это обусловлено более выраженным подавлением кислотной продукции. Имеются данные о длительной успешной терапии омепразолом без осложнений. Ленсопрозол — применяется по 15 мг утром натощак или 2 раза в день. 8. Лечение прокинетическими препаратами Прокинетические средства усиливают моторику желудочно-кишечного тракта, уменьшают количество гастроэзофагеалъных рефлюксов, время контакта желудочного содержимого со слизистой пищевода, усиливают тонус и сокращение нижнего эзофагеального сфинктера, улучшают эзофагеалъное очищение, устраняют замедление желудочной эвакуации. Бетанехал — холиномиметик, повышает базальное давление нижнего ззофагеального сфинктера, усиливает сокращение пищевода, секрецию слюны. Назначается по 25 мг 3 раза в день за 30 минут до еды и перед сном (если есть изжога ночью). Препарат обладает побочными эффектами: спазм мочевого пузыря, учащенное мочеиспускание, боли в животе, бронхоспазм, повышение секреции соляной кислоты. Лечение бетанехолом применяется редко. Эритромицин, цефазолин — антибактериалъные препараты, обладающие прокинетическим эффектом, механизм действия сходен с мотилином. Однако эти препараты не получили широкого распространения. Неселектпвпые блокаторы дофаминовых рецепторов Метоклолрамид (церукал) — неселективный блокатор дофаминовых рецепторов, назначается в дозе 10 мг за 30 минут до еды 3 раза в день и перед сном при ночной изжоге. Побочные явления препарата выражаются в заторможенности, сонливости, иногда возбуждении, галакторее, экстрапирамидных реакциях. После отмены метокпопрамида все побочные явления проходят. Селектпвпые блокаторы дофамиповых рецепторов 1 поколение — домперидон (мотилиум) 11 поколение — цизалрид (пропульсид, координакс), является антагонистом 5-HT4-серотониновых рецепторов, обладает холиномиметической активностью (усиливает высвобождение из нервных окончаний солнечного сплетения ацетилхолина, что стимулирует мускулатуру верхнего отдела пищеварительного тракта). Эти препараты назначают по 10 мг 4 раза в день, при отсутствии эффекта дозу можно увеличить вдвое. Селективные блокаторы дофаминовых рецепторов почти не вызывают побочных эффектов, присущих метоклопрамиду. Наиболее эффективным является цизаприд, особенно в комбинации с антацидами при ГЭРБ. Длителъное применение селективных блокаторов дофаминовых рецепторов улучшает течение сахарного диабета. В последние годы изучается прокинетическая активность сандостатина, леупролида, ботокса. 9. Противорецидивное лечение Существуют следующие варианты противорецидивного лечения ГЭРБ (перманентная терапия): • прием блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов в полной суточной дозе (ранитидин по 150 мг 2 раза в день, фамотидин по 20 мг 2 раза в день, низитидин по 150 мг 2 раза в день); • лечение ингибиторами протонной помпы (омепразол по 20 мг утром натощак); • прием цизаприда или мотилиума в половинной дозе по сравнению с дозой, применяемой в периоде обострения; • длительное лечение невсасывающимися антацидами (сукралфат, маалокс и др). Наиболее эффективным противорецидивным препаратом является омепразол (у 88% больных ГЭРБ сохраняется ремиссия в течение 6 месяцев проводимой терапии). 10. Антирефлюксное хирургическое лечение Показания к антирефлюксному хирургическому лечению: • стриктура пищевода; • геморрагический эзофагит, глубокие язвы пищевода, рефрактерные к адекватной антирефлюксной терапии (ГЭРБ Ш-IV стадий); • ГЭРБ в сочетании с бронхиальной астмой или повторными пневмониями, рефрактерными к адекватному антирефлюксному лечению (при наличии признаков аспирации на фоне резко сниженного тонуса нижнего эзофагеалъного сфинктера); • необходимость долгосрочной антирефлюксной терапии у молодых пациентов с ГЭРБ; • пищевод Баррета — наличие желудочной метаплазии слизистой оболочки пищевода проксималънее 2.5 см от кардии (желудочно-пищеводного соединения). Хорошие резулътаты хирургического лечения сохраняются через 10 лет у 80-90% пациентов. Возможны следующие послеоперационные осложнения: • синдром вздутия живота (возникает вследствие устранения отрыжки созданным хирургическим путем более мощным нижним эзофагеальным сфинктером); • послеоперационная дисфагия (связана с послеоперационным отеком и проходит самостоятельно); • повреждение блуждающего нерва; • демпинг-синдром; • диарея; • язва желудка (образуется вследствие механического раздражения, сниженного кровотока, желудочного стаза в антралъном отделе из-за денервационного синдрома желудка); • скольжение дна пищевода в желудок при неадекватной фиксации, что вызывает дисфагию, образование язв. В последние годы стала применяться лапароскопическая антирефлюксная хирургия. жүктеу/скачать 427,5 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|