Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів
жүктеу/скачать 1,22 Mb. Pdf көрінісі
|
Синдроми в кардіології
- Бұл бет үшін навигация:
- Недостатність аортального клапана
| Трикуспідальний стеноз
Трикуспідальний стеноз вкрай рідко буває ізольованою вадою серця, найбільш часто він супроводжує ревматичний мітральний стеноз. Інша нечаста причина цієї вади серця – карциноїдний синдром при пухлинах, що секретують у кров значні кількості серотоніну. Зміни гемодинаміки при стенозі правого атріо-вентрикулярного отвору зумовлені резистивним навантаженням на праве передсердя, котре зазнає гіпертрофії та дилатації. Формується гіпертензія у правому передсерді та великих венах, що зумовлює системний венозний застій, а фіксований малий серцевий викид спричиняється до розвитку серцевої недостатності. Основними скаргами хворих на трикуспідальний стеноз є задишка, втомлюваність та набряки. При фізикальному обстеженні виявляють розширення яремних вен з виразною хвилею пульсації а, застійну гепатомегалію, асцит, набряки. Аускультативно для трикуспідального стенозу характерний тихий низькочастотний діастолічний шум біля лівого нижнього краю груднини, мечоподібного паростка та в епігастрії, який підсилюється під час вдиху та після виконання фізичного навантаження. На ЕКГ характерні ознаки перевантаження правого передсердя: у ІІ та ІІІ відведеннях спостерігають високі, загострені зубці Р з домінуючою першою фазою, при цьому графіка зубця Р у цих відведеннях нагадує велику літеру А («p-pulmonale»). Діагноз остаточно верифікують даними ехокардіографії, яка виявляє фіброз, кальцифікацію та обмежену мобільність стулок трікуспідального клапана, зростання діастолічного градієнту тиску на ньому, дилатацію правого передсердя та порожнистих вен. Недостатність аортального клапана При недостатності клапана аорти відбувається зворотний рух крові під час діастоли через скомпрометований аортальний клапан з аорти у лівий шлуночок. Аортальна регургітація може бути первинною (органічною) та вторинною (функціональною). Органічна аортальна регургітація пов’язана з патологічними змінами у клапані, які найбільш часто є наслідком вродженого двостулкового аортального клапана, ревматичного вальвуліту аортального клапана, інфекційного ендокардиту, сифілісу, синдрому Марфана та системних колагенозів (наприклад, анкілозуючого спондилоартриту). За вторинної аортальної регургітації стулковий апарат клапана залишається інтактним, а зворотній потік крові зумовлений дилатацією аортального кільця, що, наприклад, буває при аневризмі аорти будь-якого ґенезу. Якими би не були механізми виникнення аортальної регургітації, її гемодинамічним наслідком є додаткове навантаження об’ємом на лівий шлуночок, що у першу чергу активує механізм Франка-Старлінга та зумовлює тахікардію, збільшуючи антероградний ударний об’єм. Об’ємне перевантаження веде до дилатації та ексцентричної гіпертрофії лівого шлуночка, що може супроводжуватися функціональною мітральною регургітацією. При цьому тиск наповнення лівого шлуночка протягом тривалого часу залишається нормальним і легеневий застій не виникає. З часом компенсаторні механізми виснажуються, інотропні резерви міокарда вичерпуються, наслідком чого є зниження систолічної функції та зростання тиску наповнення лівого шлуночка. Хворі на аортальну недостатність скаржаться на серцебиття, відчуття пульсації у тілі, задишку та втомлюваність. Під час огляду можна виявити візуальну пульсацію або коливання різних ділянок тіла: зіниць (симптом Ландольфі), голови (симптом де Мюссе), язичка м’якого піднебіння, дрібних судин нігтьового ложа (псевдокапілярний пульс Квінке). Пульсові хвилі при аортальній недостатності часті і високі (pulsus celer et altus). При обстеженні периферичних артерій виявляють подвійний тон Траубе та подвійний шум Виноградова-Дюрозьє над стегновою артерією. Верхівковий поштовх при аортальній регургітації зміщений вліво і вниз, гіпердинамічний і розлитий. Головною аускультативною ознакою аортальної недостатності є високочастотний спадний (decrescendo) діастолічний дмухаючий шум, котрий починається одразу після аортального компонента ІІ тону і може займати всю діастолу або ж бути протодіастолічним. Шум при аортальній регургітації нагадує постріл із рушниці або гармати (не плутати з гарматним тоном Стражеска при повній атріо-вентрикулярній блокаді!). Для цього шуму не характерне пресистолічне підсилення. Найкраще шум вислуховується у III-IV міжребер’ях біля лівого краю груднини. Оптимальні умови для вислуховування шуму створюються, коли пацієнт сидить, нахилившись уперед і затримавши дихання на глибині видиху. Струмінь аортальної регургітації під час діастоли зміщує передню стулку мітрального клапана назад, що зумовлює часткове закриття мітрального клапана задовго до початку систоли. Наслідком цього є помітне ослаблення гучності І тону над верхівкою, що є ще однією аускультативною ознакою аортальної недостатності. Іншим наслідком раннього закриття мітрального клапана та своєрідного «функціонального мітрального стенозу» є поява низькочастотного діастолічного шуму над верхівкою (шум Остіна Флінта). На відміну від шуму при справжньому мітральному стенозі, цей шум не супроводжується тоном відкриття мітрального клапана. Великий ударний об’єм лівого шлуночка при важкій аортальній недостатності часто зумовлює появу функціонального систолічного шуму вигнання відносного аортального стенозу. ЕКГ при аортальній недостатності виявляє ознаки гіпертрофії/перевантаження та систолічного перевантаження лівого шлуночка: підвищений вольтаж комплексів QRS у стандартних відведеннях, високі зубці R у відведеннях aVL, V5-6, R V6 >R V5 , глибокий зубець S у відведенні V3, S V1 + R V6 >35 мВ, депресія сегменту ST у відведеннях I, aVL, V5-6; відхилення електричної осі серця вліво. Частою знахідкою є синусова тахікардія, екстрасистолія, рідше буває фібриляція передсердь. Основним методом підтвердження діагнозу аортальної недостатності та оцінки її важкості є допплерівська ехокардіографія. При цьому під час кольорового допплерівського дослідження виявляють струмінь регургітації з аорти у лівий шлуночок. Під час допплерівського дослідження у постійно-хвильовому режимі також можна оцінити час напівспаду діастолічного градієнту тиску між аортою та лівим шлуночком (pht), який є цінним мірилом важкості аортальної недостатності. Дослідження у М-режимі виявляє діастолічне тремтіння та прикриття передньої стулки мітрального клапана. Непрямими ознаками аортальної недостатності є розширення висхідної аорти, дилатація лівого шлуночка, неповне змикання стулок аортального клапана під час діастоли. жүктеу/скачать 1,22 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|