Общая анестезиология



Pdf көрінісі
бет116/278
Дата25.10.2022
өлшемі32,8 Mb.
#154855
1   ...   112   113   114   115   116   117   118   119   ...   278
Байланысты:
9cd341f6cf23de6dffad7129c78c8a93

114
Парамедиальный доступ
чаще используют у больных с выраженным лор-
дозом и у беременных, которые не могут согнуть позвоночник. При вы-
раженном лордозе остистые отростки тесно соприкасаются по средней 
линии, затрудняя проведение спинальной иглы в спинномозговой канал. 
Парамедиальный доступ меньше зависит от недостаточного сгибания по-
звоночника (см. рис. 3.7). Этот же доступ избирают у пожилых людей с 
оссифицированной межостистой связкой. При парамедиальном доступе 
«лимонная корочка» создается МА примерно на 1–1,5 см ниже и латераль-
нее выбранного для пункции позвоночного промежутка. Спинальную иглу 
направляют с 15° церебральным и медиальным наклоном.
Доступ Тейлора представляет собой вариант парамедиального доступа 
через промежуток L
V
–S
I
. Этот промежуток самый большой в поясничном 
отделе и может быть использован, если вход через другие промежутки за-
труднен. 
Рис. 3.8.
Основные проблемы неудачной пункции: 
а
— отклонение иглы от средин-
ной линии; 
б
— неправильное определение промежутка из-за выступающих частей 
остистого отростка; 
в
— несоблюдение угла проведения иглы; 
г
— перпендикуляр-
ное положение иглы для определения срединной плоскости относительно визуализи-
руемых мягких тканей спины у гипо- и нормостеников; 
д
— ошибочное опредление 
срединной плоскости у пациентов с избыточной массой тела и смещением нижеле-
жащих тканей
а
г
д
б
в


115
Глава 3. Регионарная анестезия
Пальпируют нижний край зад-
ней верхней ости седалищной ко-
сти. Кожу маркируют на 1 см ме-
диальнее и 1 см ниже этой точки. 
После обезболивания кожи вводят 
четырех-пяти дюймовая игла, кото-
рая направляется под углом прибли-
зительно 45° в краниальном направ-
лении и также в медиальном на-
правлении, и проводится к средней 
линии в пространство под пятым 
поясничным позвонком (рис. 3.9). 
При контакте с дугой позвонка на-
правление иглы изменяют кверху 
и медиально для проникновения в 
пространство L
V
–S
I
. Более длинные 
иглы обычно требуются потому, что 
угол введения создает более протя-
женную траекторию. Потеря сопротивления, создаваемого связкой, и ощу-
щение пункции ТМО в этом случае такие же, как и при срединном доступе.
При всех видах доступа по достижении субарахноидального простран-
ства удаляют мандрен. СМЖ должна свободно поступать через иглу. Время 
появление ликвора зависит от диаметра иглы и ликворного давления. При 
нормальном давлении, как правило, при калибре 22G время составляет 
2–5 с, 25G — 3–10 с, 27G — 5–30 с, 29G — 10–60 с.
Если имеется примесь крови в ликворе — дают вытечь нескольким ка-
плям, вплоть до появления прозрачного ликвора. После этого вводят МА. 
Если через иглу поступает кровь, то это свидетельствует о пункции эпи-
дуральной вены или сосуда субарахноидального пространства, иглу извле-
кают и производят коррекцию ее положения. При поступлении мутного 
ликвора берут образец для лабораторной диагностики. МА в этом случае 
вводить нельзя — отказываются от СА.
При получении ликвора к канюле иглы присоединяют шприц с раство-
ром МА. Павильон шприца фиксируют рукой, упирающейся в спину па-
циента, и удерживают на месте между большим и указательным пальцами 
(рис. 3.10), вводят МА. Скорость введения не должна превышать 0,5 мл/с. 
Объем 3 мл, введенный за 8–10 с, обеспечивает промешивание МА в лик-
воре и развитие традиционной СА. Спинальную иглу удаляют либо сразу, 
не отделяя шприца, либо с поставленным мандреном. 
Больного поворачивают или укладывают на спину. Интенсивное движе-
ние или перенапряжение могут стать причиной высокого распространения 
блокады. Ноги бережно укладывают для предотвращения давления на пе-
риферические нервы или костные выступы, поскольку пациент в течение 


Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   112   113   114   115   116   117   118   119   ...   278




©engime.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет