Общая часть глава
жүктеу/скачать 2,58 Mb. Pdf көрінісі
|
Информатика для медиков - Хай Г.А.
| Локальные синдромы
свидетельствуют о патологическом процессе в той или иной области тела, независимо от характера процесса и пораженного органа. Основаниями для формулировки локальных синдромов являются "представительство" болевых ощущений от областей тела в центральной нервной системе, знание источников иррадиации боли и т. п. Клинически эти синдромы в основном проявляются локализацией и иррадиацией болевых или иных ощущений, болезненностью (прямой или непрямой), гиперэстезией, напряжением мышц брюшной стенки и симптомом Щеткина-Блюмберга, локализацией патологического образования в брюшной полости (независимо от его характера) и некоторыми другими симптомами. При наличии хотя бы двух из перечисленных симптомов в одной и той же области можно считать соответствующий локальный синдром установленным. Локальных синдромов в принципе существует столько же, сколько значимых для каждой специальности анатомических областей. В диагностике заболеваний органов брюшной полости выделяют истинные абдоминальные синдромы и ложные - торако-абдоминальный, ретроперитонеальный, брюшностеночный и др. Абдоминоторакальный синдром является ложным торакальным синдромом. Болезненность при пальпации (перкуссии) и симптом Щетки-на-Блюмберга, определяемые в правой подвздошной области даже при отсутствии жалоб на боли, - необходимые и достаточные свидетельства соответствующего локального абдоминального синдрома, но не диагноза заболевания. Локализация болевых ощущений в подреберье в сочетании с иррадиацией в надключичную область дает основания диагностировать только локальный поддиафрагмальный синдром и т. д. Наличие только одного из перечисленных выше симптомов в какой-либо области дает право лишь заподозрить соответствующий синдром. И локальные, и дисфункциональные, и патогенетические синдромы при отсутствии комплекса необходимой и достаточной симптоматики могут оказаться только заподозренными. Самостоятельную проблему составляет динамика синдромов в рамках развития того или иного заболевания. Пример: прободная язва двенадцатиперстной кишки. Какова примерная последовательность возникновения и исчезновения синдромов различных групп при прогрессирующем прободном перитоните? Патогенетические синдромы: перфоративный - воспалительный местный - воспалительный общий - интоксикационный. Локальные синдромы: эпигастральный - поддиафрагмальный - правый боковой - мезентериальный - тазовый - общий абдоминальный. Дисфункциональные синдромы: гастродуоденальный - брюшинный - кишечный - почечный - печеночный - сердечный. Мне представляется, что динамика клинической картины данного заболевания, описываемая именно таким образом, выгодно отличается от описания с помощью перечисления множества симптомов, возникающих и исчезающих в процессе прогрессирования этого тяжелого заболевания. Анализ динамики синдромов позволяет эффективнее осуществить ретроспективную (анамнестическую) диагностику при далеко зашедшем процессе и надежнее прогнозировать тенденции развития заболевания до появления очерченной клинической картины очередной его стадии или фазы. Каким же образом осуществляется синдромный этап диагностики? Рассмотрим приведенный выше и другие примеры. • У больного диагностированы: перфоративный патогенетический синдром, локальный эпигастральный и дисфункциональные желудочный и брюшинный синдромы. Очевидно, предварительный диагноз перфорации желудка не вызовет возражений. Однако только по этой информации судить о причине прободения нельзя. Диагноз перфоративной язвы желудка не имеет достаточных оснований. Для такого заключения нужны дополнительные аргументы. • У больного диагностированы окклюзионный патогенетический синдром, локальный левый подвздошно-паховый и дисфункциональный толстокишечный синдромы. Очевидный предварительный диагноз: "непроходимость сигмовидной кишки". Говорить о причине и характере непроходимости оснований недостаточно. • У больного диагностированы правый подвздошно-паховый локальный синдром и патогенетический неспецифический болевой синдром. Другой информации не получено. Конечно, это дает основания заподозрить острый аппендицит, но на самом деле здесь могут оказаться самые различные заболевания. • У больного заподозрены патогенетический воспалительный синдром, дисфункциональный плевролегочный и установлен правосторонний торакальный синдром. Эта информация дает право только лишь заподозрить правостороннюю крупозную пневмонию. Надо заметить, что установленные патогенетические и дисфункциональные синдромы нередко являются достаточными основаниями для постановки предварительного диагноза. В то же время установленные локальный и патогенетический синдромы дают основания заподозрить пораженный орган из числа располагающихся в данной области, а также характер заболевания. Таким образом, на этом этапе диагностики имеется возможность установить предварительный, а иногда и окончательный клинический диагноз либо заподозрить его, сформулировав несколько обоснованных диагностических предположений - диагностических альтернатив. Основаниями для более четкой диагностики являются некоторые дополнительные симптомы, не входящие в круг основных, из которых формируются сами синдромы, и не служащие главными диагностическими аргументами. Например, симптомы Ровзинга, Ситковского, Воскресенского и др., так называемые аппендикулярные симптомы, сами по себе не дают права установить диагноз аппендицита. В первую очередь, это симптомы, оценивающие количественные характеристики или степень выраженности синдромов или самих симптомов. Например: - слабая, либо сильная, либо очень сильная боль; - субфебрильная либо фебрильная температура тела; - умеренный, либо выраженный нейтрофильный лейкоцитоз; - нерезко, либо резко выраженный местный воспалительный синдром; - незначительно, либо резко выраженный корешковый синд-ромит.д. Надо заметить, что точные количественные характеристики тех или иных данных безусловно важны, но при логической их интерпретации, при оценке значимости этих изменений на первый план выступает их качественная, интервальная оценка. К дополнительным относятся некоторые симптомы, часто названные по имени описавшего их автора (эпонимизация симптомов), которые не входят в обязательные "симптоматические портреты синдромов". В качестве примера выборочно привожу некоторые из них по И. Р. Лазовскису (1981): Симптом Александрова - признак туберкулезного артрита: утолщение захватываемой пальцами кожной складки на пораженной конечности. Вне комплекса синдромов, позволяющих установить диагноз, например подострого левостороннего гонита, сам по себе симптом Александрова не имеет диагностического значения, а в сочетании с этим комплексом позволяет клинически достаточно уверенно до проведения рентгенографии говорить о туберкулезной этиологии заболевания. Симптом Блинова - возможный признак тромбоэмболии брыжеечных сосудов: значительное повышение артериального давления. Повышение АД при пальпации опухоли в подреберье является важным диагностическим симптомом феохромоцитомы. Понятно, что без соответствующего этим заболеваниям комплекса синдромов временная артериальная гипертензия не дает оснований для постановки таких диагнозов, а в сочетании с ними позволяет сделать обоснованное заключение о характере патологического процесса и пораженном органе. Следующая группа симптомов, которые можно считать дополнительными, относится к анамнестическим симптомам. Так, в приведенном выше примере перфорации желудка необходимым и достаточным дополнением для постановки диагноза прободной язвы будет четкий предшествующий перфорации язвенный анамнез. Перфоративная язва возможна и без такого анамнеза, бывают так называемые немые язвы, может наступить прободение острой язвы, но тогда на уровне клинической диагностики этот диагноз останется только предположительным. В то же время проглоченный перед абдоминальной катастрофой острый предмет дает основания считать причиной прободения именно это. Особую группу дополнительных симптомов составляют данные инструментальных и аппаратных исследований, нередко позволяющие уверенно уточнить диагноз. Строго говоря, их не всегда следует относить к дополнительным симптомам в клиническом понимании, если говорить о логике чисто клинической диагностики, которая с расширением вспомогательных методов обследования больного никак не должна отходить на второй план. Надо отметить большое число описанных разными авторами самостоятельных синдромов, которые в принципе исчерпывают полную клиническую картину различных заболеваний и не относятся прямо к трем основным группам перечисленных выше синдромов. По сути, это самостоятельные нозологические формы, механизм возникновения и этиология которых недостаточно изучены. Значительная часть из них связана с генетическими аномалиями. Нередко существенное диагностическое значение имеет четкое жүктеу/скачать 2,58 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|