Оқу жылына «Жалпы медицина» факультетінің 5 курс студенттеріне «Жалпы дәрігерлік тәжірибе негіздері» пәні бойынша аралық бақылаудың емтихан сұрақтары
Тыныс жетіспеушілігі синдромы. Анықтамасы. Жіктелісі, клиникалық көріністері. Тыныс жетіспеушілігінің диагностикасы мен емі. Болжамы. Алдын алуы
жүктеу/скачать 1,14 Mb.
|
Емтихан билеттері терапия толық қалғандарын өздерін оқып алындар
- Бұл бет үшін навигация:
- Классификациясы
| Тыныс жетіспеушілігі синдромы. Анықтамасы. Жіктелісі, клиникалық көріністері. Тыныс жетіспеушілігінің диагностикасы мен емі. Болжамы. Алдын алуы.
Тыныс жетіспеушілігі (ТЖ) – қанның қалыпты газ құрамы қамтамасыз етілмейтін немесе оған қол жеткізу үшін сыртқы тыныстың компенсаторлық механизмін күшейтуді қажет қылатын патологиялық күй. Ауыр тыныс жетіспеушілігінің диагностикалық критерийі – артериялық қандағы оттегінің меншікті (парциальдық) қысымының с.б. 60 мм-нен төмен (гипоксемия) болуы немесе көмірқышқыл газдың меншікті қысымының с.б. 45 мм-нен жоғары (гиперкапния) болуы және ацидоздың болуы. Классификациясы Этиологиясына қарай: 1) центрогендік ТЖ; 2) нервті – бұлшық еттік ТЖ; 3) торакальдық ТЖ; 4) бронхо-өкпелік ТЖ: а) обструкциялық б) рестрикциялық в) диффузиялық г) перфузиялық Патогенезіне қарай: 1) вентиляциялық ТЖ; 2) паренхиматоздық ТЖ. Даму жылдамдығына қарай: өте жедел немесе дүлей дамитын (суға кеткенде, қылғындырғанда, ларингоспазмда, ӨАТЭ-да бірнеше секунд немесе минут ішінде дамитын ТЖ); жедел ТЖ, бірнеше сағат немесе күнде пневмонияда, комада, тұншықпа күйде және т.б. болатын ТЖ; жеделше ТЖ, апта бойында пайда болатын қайталамалы ӨАТЭ, миастенияда, полиомиелитте, кеуде торындағы ісіктерде немесе ісік метастаздарында кездесетін ТЖ; созылмалы ТЖ, бірнеше айлар немесе жылдар бойында бой көрсетеді; кифосколиозда, өкпенің үдемелі бронх обструкциялық ауруларында кездеседі. Ауырлық дәрежесіне қарай ТЖ 3 дәрежесін айырады: І, ІІ, ІІІ дәрежелері. Клиникасы. Тыныс жетіспеушілігінде болатын басты шағым – ентігу – ауа жетпей, күш салып дем алу сезімі. Ентікпенің барын физикалық тексерген кезде гиперпноэ (тыныш күйде жиі және терең дем алу) мен тахикардияның бар болатынына қарап көз жеткізеді. Қараған кезде жайылмалы жылы цианоз анықталады. Цианоз гипоксемия белгісі болып табылады, әдетте ол Pa O2< с.б. 60 мм және Sa О2< 90% (гемоглобиннің қалыпты деңгейінде) пайда болады. Гипоксемияға тахикардия және орташа дәрежелі артериялық гипотония тән. Ра О2 с.б. 55 мм-не дейін азайғанда адамның жады бұзылады, ал Ра О2 с.б. 30 мм дейін азайғанда адам есінен танады. Созылмалы гипоксемияның белгілеріне полицитемия мен өкпе артериясының гипертониясы жатады. Тыныс жетіспеушілігінің басқа физикалық белгілері себеп аурулармен байланысты болады. Центрогендік тыныс жетіспеушілігі гипопноэ синдромымен немесе апноэ эпизодтарымен сипатталады. Гипопноэ деп тыныстың сиреуі мен тыныс алу тербелісінің (амплитудасының) кішіреюін айтады. Гипопноэның диагнозын тыныс көлемінің алғашқы күйімен салыстырғанда 50% азайғанына және қанның оттегімен қанығуының 4% азайғанына қарап қояды. Мұрын немесе ауыз арқылы дем алудың 10 с артық тоқтауы апноэ деп аталады. Нервті – бұлшық еттік және торакальдық тыныс жетіспеушілігінің басты симптомы – тахипноэ (жиі тыныстау), ол сыртқы тыныс функциясының көлемдік көрсеткіштері өте төмен түсіп кеткенде (ӨТС және ӨЖС) компенсаторлық фактор ретінде пайда болады. Вентиляциялық тыныс жетіспеушілігінің бронх – обструкциялық варианты бронх обструкцияның белгілерімен сипатталады: сыртқа тыныстаудың ұзаруы және өкпе эмфиземасының белгілері. Вентиляциялық ауыр тыныс жетіспеушілігінің барлық түрінде гиперкапния болады. Гиперкапния гемодинамикалық өзгерістермен (тахикардия, айдалма қан көлемінің көбеюі, жүйелі вазодилатация) және ОНЖ белгілерімен (жапалақ діріл, ұйқы қашу, түнде жиі ояну және күндіз ұйқы басу, ертеңгілік бастың ауыруы, жүрек айну) сипатталады. Паренхиматоздық тыныс жетіспеушілігінде цианоздан басқа оған тән көзге көрінетін белгі жоқ. Сыртқы тыныс функциясын зерттеудің нәтижесіне қарап, тыныс жетіспеушілігінің үш типін ажыратады: 1. Обструкциялық тип. Жайылмалы бронх өткізгіштігінің көбіне ұсақ бронхтар деңгейінде бұзылуына байланысты дамиды. Обструкциялы бронхит пен тыныс тұншықпасына тән. Спирограмма бронх өткізгіштігін сипаттайтын көрсеткіштер (тездетілген ӨТС, Тиффно индксі, өкпенің максимальды желдетілуі) азаяды, ал ӨТС азаюы онша айқын болмайды. 2. Рестрикциялық тип. Тыныс беткейі анағұрлым азайғанда (ауқымды пнемония, жайылмалы пневмосклероз) және өкпе қозғалысы шектелгенде (плевра жабысқақтары, плевра қуысындағы сұйықтық, кифосколиоз т.б.) кездеседі. ӨТС анағұрлым азаяды. 3. Аралас тип. Бронх өткізгіштігі де, ӨТС-те азаяды, әдетте тыныс жетіспеушілігінің бір типінің басым болуы байқалады. Тыныс жетіспеушілігінің 3 дәрежесін ажыратады: І дәрежесі: тыныс жетіспеушілігінің белгілері организмге анағұрлым күш түскенде көрініс береді. Сыртқы тыныс көрсеткіштері 85-70% дейін азайған. Артериялық қандағы оттегінің меншікті (парциальды) қысымы (Ра О2) = с.б. 60-70 мм (қалыпты күйде > с.б. 80 мм), қанның оттегімен қанығуы (Sa O2) = 90-94% (норма > 95%). ІІ дәрежесі: ТЖ белгілері денеге болмашы күш түскенде көрініс береді. Сыртқы тыныс функциясының көрсеткіштері тиісті мөлшермен салыстырғанда 70-50% дейін азайған. Ра О2 = с.б. 40-59 мм, Sa O2 = 75-89%. ІІІ дәрежесі. ТЖ белгілері тыныш күйде байқалады. Сыртқы тыныс функциясының көрсеткіштері тиісті мөлшерлеріне қарағанда 50% төмен азайған, Ра О2 < с.б. 40 мм, Sa O2< 75%. Емі. Тыныс жетіспеушілігін емдеудің басты сұрақтары: 1) ТЖ-ң себептерін жою; 2) тыныс жолдарының өткізгіштігін қалпында ұстау; 3) оттегін жеткізуді қалпына келтіру; 4) тыныс аппаратына түсетін күшті азайту. Тыныс жетіспеушілігінің себептерін жою. Этиотропты емді патологиялық процестің себебіне қарай іске асырады. Тыныс жолдарының инфекциясы мен пневмонияда антибактериялық ем тағайындалады, плевра қуысында сұйықтық немесе ауа болса – плевра пункциясы, ӨАТЭ – тромболитикалық терапия, тыныс жолдарының механикалық обструкциясында бөгде денелерді алып тастау тәсілдері қолданылады. Тыныс жолдарының өткізгіштігін қалпында ұстаудың басты тәсілі – қақырықтың жүруін жақсарту. Ол үшін постуральдық дренаж, кеуде торына массаж жасау, муколитикалық және қақырық жүргізуші дәрілермен емдеу іске асырылады. Аспирацияның алдын алу (аурудың санасыз күйінде), төменгі тыныс жолдарынан секретті кетіру, тыныс жолдарының механикалық обструкциясын жою; өкпені жасанды желдендіру үшін трахеяны интубация жасайды. Оттегін тасымалдауды қалыпты күйге келтіру РаО2 қалыпты деңгейін қамтамасыз етуі керек. Оған қол жеткізудің төмендегідей тәсілдері бар: 1) Оттегімен емдеу. Шұғыл оттегімен емдеудің көрсетпелері РаО2< с.б. 60 мм немесе Sa O2< 90% (ауамен дем алған кезде). Оттегімен емдеу әдістері: а) мұрын канюлалары (FiO2 24-40% оттегі ауа қоспасы беріледі); б) жай бет маскасы (FiO2 35-50%); в) Вентури маскасы (FiO2 24%, 28%, 31%, 35%, 40%); г) оттегін беретін қапшықпен байланысты маска (FiO2 90% дейін). 2) Түнгі апноэ, трахомаляция, өкпенің рестрикциялы ауруларында және өкпе шеменінде тыныс жолдарында оң мәнді қысым жасау керек. Тыныс жолдарындағы оң мәнді қысымды өздігімен дем алу арқылы және өкпені жасанды желдету арқылы жасауға болады. Гипосемияны азайтатын негізгі ем ретінде алмитрин (векториан) қолданылады, ол дифузиялық – перфузиялық қатынастарды түзейді. Жедел тыныс жетіспеушілігінде алмитрин венаға 0,36-1 мг/кг/г дозасында, жедел ТЖ жойылғанға дейін егіледі. Созылмалы тыныс жетіспеушілігінде алмитрин 1 мг/кг 1 р/тәул. дозасында ішке 2 ай қабылданады, 1 ай үзіліс жасалады (тұрақты күйде қабылдайды немесе ұзақ уақыт оттегімен емдеу критерийлеріне жеткенге дейін). Азот оксиді өкпе артериясындағы қысымды азайтатынын еске ала отырып, оны тыныс жетіспеушілігімен қоса өкпе артериясында гипертензия немесе оң қарыншалық жүрек әлсіздігі кездескенде тағайындайды. Ересектердегі дистресс – синдромында оны 6-26 мг/м3 дозасында белгілейді. 4) Жедел дистресс – синдромында оксигенацияны жақсарту үшін науқас адамды кейде етпетінен (ішіне) жатқызады. Өкпе біржақты өте ауқымды зақымданғанда диффузиялық – перфузиялық қатыстарды жақсарту үшін науқас адамды сау жақ бүйіріне жатқызады. 5) Жүректен қан айдауды және гематокритті жақсарту. Гипотония болған жағдайда сұйықтықтар және/немесе вазопрессорлар тағайындалады. Тамыр ішіндегі сұйықтық көлемі көбейгенде және оң жақ қарыншаға күш түскенде диуретиктер қолданылады. Гематокритті 40-45% деңгейінде ұстап тұру үшін эритроциттер массасын құю керек. Тыныс аппаратына түсетін күшті азайту. Ең тиімді әдіс - өкпені жасанды желдету (ӨЖЖ). ӨЖЖ абсолютті көрсетпелері: тыныстың тоқтауы; санасыз күйдің ауыр түрі (сопор, кома); тұрақты емес гемодинамика (шок критерийлері); тыныс бұлшық еттерінің шаршау белгілері (тыныс саны 1 минутте 12-ден аз). Шартты көрсетпелер: тыныс саны >35 мин; артериялық қан рН <7,3; Ра О2< с.б. 45 мм (оттегімен емдеуге қарамастан). Өкпені инвазивті емес желдету (ӨИеЖ) тыныс жетіспеушілігін емдеуде қолданылатын жаңа бағыттардың бірі, герметикалық (ауа жібермейтін) мұрын және бет маскаларының көмегімен іске асырылады. Созылмалы тыныс жетіспеушілігінде өкпенің үйдегі ұзақ уақыт желденуі (ӨҮЖ) қолданылады. ӨҮЖ көрсетпелер: а) клиникалық көрсетпелер: - мүгедек қылатын ентігу, әлсіздік, ертеңгілік бас ауыруы; - ұйқының бұзылуы және тұлға өзгерістері; - консервативті емге көнбейтін өкпе-текті жүрек; б) функциональдық көрсетпелер: - оттегімен ұзақ емдеу көрсетпелеріне төмендегі бегілердің біреуінің қоса кездесуі: а) Ра СО2> с.б. 55 мм; б) Ра СО2 с.б. 50-54 мм, оған қоса түнгі десатурация (2 л/мин. жылдамдығынан жоғарғы оттегімен 5 мин. емдегенде Sa O2< 80%); в) Ра СО2 с.б. 50-54 мм қоса пациентті вентиляциялық ТЖ (12 айда 2 эпизодтан жиі) байланысты стационарға жатқызу. ӨҮЖ үшін портативті респираторлық және мұрын маскалары (кейде трахеостомия) қолданылады, вентиляция түнгі кезде жасалады және бірнеше сағат бойы күндіз жасау да мүмкін. жүктеу/скачать 1,14 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|