Лопаткин Н. А., Камалов А. А., Аполихин О. И., и др. 7- е изд

способности почек невозможна, так как инфузионная урография даже при 
азотемии позволяет получить четкое изображение чашечно
-
лоханочной системы.
Удовлетворительное выделение почкой рентгеноконтрастного вещества еще не 
исключает снижения ее функции, как и не свидетельствует о безукоризненной 
функциональной полноценности. Более того, отсутствие на снимке тени 
контрастного вещества не всегда указывает на утрату почкой ее функции.
Степень контрастности изображения на урограммах зависит от функционального 
состояния почек, уродинамики верхних мочевыводящих путей, объема чашечно
-
лоханочной системы, гемодинамики почки и артериального давления, 
функциональной деятельности мочевого пузыря, качества и химической структуры 
рентгеноконтрастного вещества, технических условий рентгенографии.
Химическая структура различных рентгеноконтрастных веществ определяет 
скорость и пути их выделения. При введении малых доз трийо
-
дистых препаратов 
65% их фильтруется в клубочках и 35% экскретиру
-
ется канальцами. При дозе, 
применяемой при экскреторной урографии, 85% препарата фильтруется 
клубочками и 15% экскретируется канальцами. При повышении дозы в 2 раза и 
более клиренс препарата равен клиренсу креатинина и почти в 100% фильтруется 
клубочками. При введении двухатомных рентгеноконтрастных веществ 70% 
выделяется канальцевым аппаратом и 30% фильтруется клубочками. При
использовании больших доз двухатомных рентгеноконтрастных веществ каналь
-
цевая экскреция, достигнув максимума, стабилизируется, и начинает возрастать 
клубочковая фильтрация. Поскольку двух
- 
и трехатомные йодистые 
рентгеноконтрастные препараты транспортируются различными ферментными 
группами, то в зависимости от изменений отдельных элементов нефрона 
контрастность изображения на урограмме будет разной. Поэтому обычная 
экскреторная урография с использованием двухатомных рентгеноконтрастных 
веществ более точно
отражает выделительную функцию почек, в то время как при 
применении одноатомных и особенно трехатомных препаратов при сниженной 
функциональной способности почек может наблюдаться картина мнимого 
благополучия. При сравнении результатов радиоизотопной рентгенографии и 
экскреторной урографии совпадение отмечено лишь в 33%.
Когда значительно угнетена функциональная способность почек (удельный вес 
мочи 1,006
-
1,010, содержание мочевины в сыворотке крови свыше 11,6
-13,3 
ммоль/л), контрастное вещество при обычной экскреторной урографии не 
выделяется в достаточной концентрации, и тень чашечно
-
лоханочной системы 
выявляется плохо или вовсе не идентифицируется. Однако у того же пациента, 
несмотря на значительное нарушение концентрационной способности почек, на 

инфузион
-
ной урограмме может четко определяться выделение рентгеноконтраст
-
ного вещества почками.
Инфузионная урография
Инфузионная урография, выполняемая с увеличенным количеством 
рентгеноконтрастного вещества (60 мл 65% раствора натрия амидотри
-
зоата или 
другого
трехатомного вещества, разведенного в 120 мл изотонического раствора 
натрия хлорида или 5% раствора глюкозы), имеет преимущества и недостатки. 
Инфузионная модификация экскреторной
урографии выполнима на ранних стадиях почечной недостаточности и позволяет в 
таких случаях получить более четкое изображение чашеч
-
но
-
лоханочной системы, 
чем при обычной экскреторной урографии. Однако судить о функциональной 
способности почек по результатам инфузионной урографии можно лишь 
относительно. Кроме того, она не позволяет получить объективную оценку 
тонической и кинетической деятельности верхних мочевыводящих путей, так как 
большое количество трехатомного рентгеноконтрастного вещества в результате 
полиурии приводит к увеличению емкости чашечно
-
лоханочной системы и 
гипотонии мочеточников.
При острой окклюзии верхних мочевыводящих путей отсутствие на экскреторной 
урограмме изображения чашечно
-
лоханочной системы не всегда свидетельствует 
о безвозвратно утраченной почечной функции; такую почку нельзя назвать 
нефункционирующей, более уместен термин «блокада почки». Если до почечной 
колики функция почки была хорошей, то при остро возникшей окклюзии так 
называемая нефункционирующая почка сохраняет свою функцию. Отсутствие 
выделения рентгеноконтрастного вещества 
- 
положительный фактор, защитная 
реакция, оберегающая орган от значительных повреждений. При этом нарушается 
венозный отток из почки и усиливается отек интерстициальной ткани. В результате 
резко повышенного внутрило
-
ханочного давления рентгеноконтрастное вещество, 
поступив с кровью в почку, быстро уносится из нее по расширенным сосудам 
юкстамедул
-
лярной зоны и по артериовенозным анастомозам, не проникая в 
клубочки коркового вещества. Поэтому чашечно
-
лоханочная система не 
контрастируется. Обычно на высоте почечной колики у всех больных имеется 
нефрограмма. Чтобы выявить усиление плотности тени почки, следует сравнивать 
обзорный снимок с последующими урограммами. Выявление тени почечной 
паренхимы начинается с момента заполнения рентгеноконтрастным веществом 
капилляров.
После устранения препятствия к оттоку мочи и нормализации внут
-
рилоханочного 
давления выделение рентгеноконтрастного вещества при экскреторной урографии 

наступает не сразу, а по мере ликвидации интерстициального отека. Если же 
изображение расширенной ча
-
шечно
-
лоханочной системы появляется спустя 
несколько часов после почечной колики, то это плохой прогностический признак, 
указывающий на потерю форникальным аппаратом способности реабсорби
-
ровать мочу, равно как выделение рентгеноконтрастного вещества при
сохраняющейся окклюзии указывает не на восстановление функциональной 
способности почки, а на потерю ее резервных возможностей и повреждение 
форникального аппарата. Это в дальнейшем проявится ухудшением функции 
почки.
На экскреторных урограммах при удовлетворительной выделительной функции 
почек иногда недостаточно четко выявляется чашечно
-
лоханочная система. 
Однако это не всегда говорит о недостаточной функции, а может объясняться тем, 
что в процессе реабсорбции и активной экскреции разных веществ участвуют 
одни и те же ферментные системы почки. В таких случаях происходит 
конкурентное их действие, когда реабсорбция одних веществ тормозит 
реабсорбцию других.
Вследствие тесной онтофилогенетической связи между почками и печенью на 
функциональную способность почек большое влияние оказывает функциональное 
состояние печени. Так, при гепатопатии нередко снижается фильтрационно
-
реабсорбционная функция почек, и на экскреторных урограммах выявляется 
слабая тень рентгеноконт
-
растного вещества. Это наблюдается, когда 
рентгеноконтрастные препараты выделяются печенью при ее хорошей 
функциональной способности.
Хорошее контрастирование чашечно
-
лоханочной системы на экскреторных 
урограммах зависит не только от сохранности почечной паренхимы, но и от 
варианта лоханки, ее функции
и состояния моче
-
выводящих путей.
При функциональных нарушениях в зависимости от строения лоханки в ней могут 
возникнуть разные по характеру изменения.
На результаты экскреторной урографии оказывают влияние многие факторы, среди 
которых особое место занимают рефлекторные воздействия на почки и 
мочевыводящие пути как эндогенного, так и экзогенного происхождения. 
Например, боль, психические влияния, аэроколия, низкая температура воздуха 
тормозят экскрецию рентгеноконтрастного вещества почками. Если его позднее 
выделение связано с патологическими изменениями самих почек, то контрастное 
изображение мочевыводящих путей может быть получено на поздних снимках.

В зависимости от целей исследования и состояния функций почек в клинической 
практике применяют различные модификации экскреторной урографии. Все 
исследования необходимо проводить в присутствии лечащего врача.
Ортостатическую экскреторную урографию выполняют в вертикальном 
положении больного чаще всего для определения степени подвижности почек. 
Нередко, особенно при снижении концентрационной способности почек, 
изображение мочевыводящих путей на экскреторных урограммах бывает 
нечетким. В таких случаях целесообразно прибегать к компрессионной урографии. 
При этой модификации экскреторную урографию сочетают со сдавлением 
мочеточников через переднюю брюшную стенку с помощью специального 
приспособления в виде рентгенонегативного пояса или шара на рентгеновском 
столе. Этим достигается некоторый стаз мочи в верхних мочевыводящих путях и 
усиление контрастности изображения. Однако при компрессионной урографии 
нарушение уродинамики снижает ценность исследования, в связи с чем с 
диагностической целью делают снимки не только во время компрессии, но и до, и 
после нее для выяснения естественного состояния мочевыводящих путей.
Большую ценность представляет инфузионная урография, которая особенно 
показана при обследовании больных на ранних стадиях почечной 
недостаточности. Больному вводят внутривенно относительно большую дозу 
рентгеноконтрастного вещества, но в значительно меньшей
концентрации (60
-70% 
трийодистого препарата, разведенного в 120 мл изотонического раствора натрия 
хлорида или 5% раствора глюкозы). Раствор вводят в течение 5
-
7 мин капельно. У 
детей при сниженной функции почек также прибегают к инфузионной урографии. 
Контрастные вещества (в дозе 2 мл на 1 кг массы тела) смешивают с аналогичным 
количеством 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно в течение 10
-15 
мин. Первый снимок делают на 5
-
й минуте введения препарата, сроки выполнения 
последующих снимков определяет врач, проводящий исследование.
Экскреторная урография 
- 
наиболее физиологичный метод рентгенологического 
исследования в урологии, с помощью которого определяют анатомо
-
функциональное состояние почек, всех отделов моче
-
выводящих путей и 
получают наиболее ценные сведения для диагностики большинства заболеваний 
мочеполовых органов. Современная экскреторная урография, как правило, дает 
достаточно четкое изображение мочевыводящих путей, что позволяет избежать 
применения ретроградной уретеропиелографии. Противопоказаниями к любой 
модификации экскреторной урографии считаются шок, коллапс, декомпен
-
сированная почечная недостаточность, проявляющаяся значительной

гиперазотемией, тяжелые заболевания печени с нарушением ее функции, 
гипертиреоидизм, повышенная чувствительность к йоду, гипертоническая болезнь 
в стадии декомпенсации.
Ретроградная уретеропиелография
В последние годы показания к ретроградной уретеропиелографии ограничены, ее 
выполняют, если необходимо уточнить диагноз. Это связано с внедрением в 
практику
инфузионной урографии 
- 
метода более физиологичного, менее 
опасного и дающего четкое изображение чашеч
-
но
-
лоханочной системы. 
Ретроградная уретеропиелография показана при диагностике туберкулеза почек 
(позволяет выявить ранние деструктивные изменения в чашечках), при 
модулярном некрозе, папиллярной опухоли лоханки и уратном нефролитиазе, при 
стриктуре лоханочно
-
мочеточникового сегмента и мочеточника. Метод основан на 
получении рентгеновского изображения верхних отделов мочевыводящих путей 
посредством ретроградного их заполнения рентгеноконтрастным веществом. Для 
этого используют жидкие (йопромид, натрия амидотризоат) и газообразные 
(кислород, реже углекислый газ) рентгеноконтрастные вещества. В зависимости от 
задач исследования мочеточниковый катетер (лучше
? 5) вводят на различную 
высоту (для уретеропиелографии на 3
-
5 см, для пиелографии на 20 см). Положение 
катетера контролируют с помощью обзорного снимка, а при наличии электронно
-
оптического преобразователя 
- 
с помощью телевизионного экрана. По катетеру 
медленно вводят 3
-
5 мл рентгеноконтрастного вещества в зависимости от формы 
и объема чашечно
-
лоханочной системы почки, которые определяются УЗИ или по 
экскреторной урограмме. Важно присутствие лечащего врача, так как болевые 
ощущения в области почек, возникающие при введении рентгеноконтрастного 
вещества, указывают на перерастяжение лоханки и чашечек и возможность 
лоханочно
-
почечного рефлюкса. При правильно выполненной пиелографии 
возникновение рефлюкса 
- 
признак патологического процесса в почке.
При интерпретации ретроградных уретеропиелограмм следует обращать 
внимание на изменение положения и анатомического строения верхних отделов 
мочевыводящих путей, на характер уродинамики, о котором можно судить по 
степени опорожнения лоханки и мочеточника (рис. 3.11).
Для диагностики рентгенонегативных камней ретроградную уретеро
-
пиелографию 
проводят с контрастным веществом низкой концентрации
или с газом, обычно кислородом, который вводят в лоханку в количестве 6
-
8 мл. 
Этот метод назван ретроградной пневмоуретеропиелографией. На фоне газа, 
обладающего большой проницаемостью для рентгеновских лучей, 

рентгенонегативный камень определяется в виде тени, а на фоне жидкого 
контрастного вещества 
- 
в виде дефекта наполнения.
Одновременная двусторонняя ретроградная уретеропиелография допустима 
только в исключительных случаях, когда необходимо экстренно по жизненным 
показаниям решить вопрос о характере изменений в почках и верхних отделах 
мочевыводящих путей.
Противопоказания к плановой ретроградной уретеропиелографии: острые 
воспаления в мужских половых органах, нижних и верхних отделах мочевыводя
-
щих путей, почках, тотальная гематурия. С большой осторожностью следует 
выполнять это исследование при нарушенном оттоке мочи из лоханки. После 
окончания исследования для оттока рентге
-
ноконтрастного вещества и мочи 
следует провести катетер до лоханки и оставить там на несколько часов.
При ретроградной пиелографии четко выявляются даже незначительные 
деструктивные изменения в чашечках, сосочках, лоханке и мочеточнике. Однако 
этот метод не
физиологичен. Необходимость применения цистоскопии и 
катетеризации мочеточника, опасность лоханочно
-
мочеточникового рефлюкса и 
развитие пиелонефрита ограничивают применение ретроградной 
уретеропиелографии ее используют только в тех случаях, когда более 
физиологичные методы невыполнимы либо не дают достаточной информации.
Современные технические возможности позволяют проводить пиелорентгенос
-
копию с помощью электронно
-
оптического преобразователя, а также наблюдать
Рис. 3.11.
Ретроградная урете
-
ропиелограмма слева
за уродинамикой на телевизионном экране как при экскреторной урогра
-
фии, так 
и при ретроградной пиелографии. Наиболее серьезные осложнения при 
ретроградной уретеропиелографии связаны с повышением внутрилоханочного 
давления, приводящим к рефлюксам, дискинезии верхних мочевыводящих путей, 
развитию острого пиелонефрита, в том числе с перфорацией почки или 
мочеточника.
Для профилактики осложнений при катетеризации мочеточника катетер не следует 
вводить более чем на 15
-
20 см. Количество
рентге
-
ноконтрастного вещества 10
-
20% концентрации не должно превышать 4
-
6 мл, что соответствует нормальной 
емкости лоханки.
Соблюдая осторожность при выполнении ретроградной уретеро
-
пие
-
лографии, 
получают четкое изображение чашечно
-
лоханочной системы, что позволяет 
судить о строении верхних мочевыводящих путей.

Антеградная пиелоуретерография
При антеградной уретерографии рентгеноконтрастное вещество вводят в 
почечную лоханку путем чрескожной поясничной пункции либо по 
пиелостомическому (нефростомическому)
дренажу (рис. 3.12). Этот метод получил 
более широкое применение в последние годы, когда в практику была внедрена 
пункция лоханки под ультразвуковым
контролем.
Чрескожная антеградная пиелография показана в тех случаях, когда прочие 
методы урологического обследования не позволяют распознать заболевание 
почек и верхних мочевыводящих путей. Это относится к таким болезням, при 
которых на экскреторной урограмме нет выделения рентге
-
ноконтрастного 
вещества почкой, а ретроградную пиелоуретеро
-
графию нельзя выполнить из
-
за 
малой емкости мочевого пузыря и/или непроходимости мочеточника (камень, 
стриктура, облитерация и др.). И все же показания
Рис. 3.12.
Пункция почечной лоханки для антеградной пиелографии (схема)
к чрескожной антеградной пиелоурографии ограничены, порой применение 
данного метода чревато повреждением почки, крупных сосудов и пограничных 
органов. Возможны и ошибки при интерпретации пие
-
лограмм, когда при 
«выключенной» каверне или чашечке игла попадает в одну из изолированных 
полостей, и на рентгенограмме выявляется тень одиночного образования. Этот 
метод показан, когда по данным экскреторной урографии при 
нефункционирующей почке необходимо точно установить уровень и 
протяженность стриктуры мочеточника, а также протяженность его облитерации, 
что важно
для решения вопроса о предполагаемой операции.
Антеградная пиелоуретрография, выполненная с введением рентге
-
ноконтрастного вещества в лоханку по пиелостомическому (нефросто
-
мическому) 
дренажу, позволяет судить о морфологическом и функциональном состоянии
верхних мочевыводящих путей: размерах лоханки и чашечек, их тонусе, степени 
нарушения пассажа мочи из лоханки по мочеточнику и его причинах. Позволяет 
выявить конкременты, расположение и протяженность стриктуры мочеточника, а 
также решить вопрос о возможности удаления пиелостомического 
(нефростомичес
-
кого) дренажа, если он выполнил свою задачу.
Чтобы получить истинное изображение размеров и формы ча
-
шечно
-
лоханочной 
системы и представление о тонусе мочеточника, при выполнении антеградной 
пиелоуретерографии
следует избегать перерастяжения лоханки, так как раскрытие 

лоханочно
-
мочеточнико
-
вого сегмента зависит от внутрилоханочного 
запорогового давления. Превышение его вызывает замыкание сегмента. При 
резком повышении внутрилоханочного давления возникают лоханочно
-
почечные 
рефлюксы и опасность пиелонефрита. При введении рентгеноконт
-
растной 
жидкости по дренажу больной не должен испытывать боль или тяжесть в 
поясничной области, но должен ощущать прохождение жидкости по мочеточнику. 
Чтобы избежать резкого повышения внутрилоханочного давления, 
рентгеноконтрастное вещество следует вводить шприцем без поршня. В таких 
случаях оно поступает в лоханку под силой тяжести (дренажную трубку и шприц 
устанавливают вертикально), и при достижении порогового давления наполнение 
лоханки прекращается.
Тугое заполнение рентгеноконтрастной жидкостью мочеточника нельзя 
отождествлять с хорошей функциональной способностью верхних мочевыводящих 
путей. Появление в шприце мочи свидетельствует
о попадании иглы в лоханку или чашечку. При этом
можно измерить 
внутрилоханочное давление, что особенно важно у больных с гидроне
-
фротической трансформацией. Затем часть мочи аспирируют, и вводят по игле 
рентгеноконтрастное вещество в дозе, несколько меньшей, чем количество 
аспирированной мочи. Производят рентгеновский снимок. По окончании 
исследования аспирируют все содержимое лоханки и вводят в нее раствор 
антибиотиков. При соответствующих показаниях в качестве рентгеноконтрастного 
вещества для антеградной пиелоуретерографии можно использовать кислород
. 
Ультразвуковой контроль значительно облегчает пункцию лоханки.
Антеградная пиелоуретерография с введением рентгеноконтраст
-
ного вещества по 
пиелоили нефропиелостоме считается технически простой манипуляцией. Как 
правило, ее выполняют для послеоперационного контроля состояния чашечно
-
лоханочной системы оперированной почки и мочеточника.
Уротомография
Томография 
- 
послойное рентгенологическое исследование, с помощью которого 
из проекции всех последовательных слоев снимаемого объекта выделяется и 
сохраняется
на пленке проекция одного слоя.
Степень поглощения рентгеновских лучей в различных средах зависит от 
плотности среды и толщины слоя, через который проходят рентгеновские лучи. 
Кроме того, поглощение также зависит от качества (длины волны) рентгеновского 
излучения. Чем короче длина волны (чем жестче излучение), тем меньше 
поглощение, и наоборот, длинноволновые (мягкие) рентгеновские лучи больше 

поглощаются. Поэтому перед исследователями встала задача 
- 
«донести» 
рентгеновские лучи с наименьшими потерями к исследуемому объекту. Иначе 
говоря, возникла необходимость получения послойных снимков, которые 
устраняли бы тени, создаваемые другими слоями того же объекта и позволили бы 
получить изображение структуры за пределами обычных рентгенологических 
возможностей
. 
Тот срез почек, который проходит через ворота, лоханку и почечную паренхиму, 
считается основным срезом при томографии. Помимо него проводят 
дополнительные через 0,5
-
1 см.
Проводя томографию при вентродорсальном ходе рентгеновского луча, следует 
учитывать, что хотя левая почка несколько больше правой, тень ее на томограмме 
может быть равна тени правой почки или быть
меньше. Объясняется это тем, что левая почка расположена ближе к задней стенке 
туловища. Если на томограмме, полученной в положении пациента на спине, нет 
четкого изображения, то исследование проводят в положении больного на животе 
или на боку. При полипозиционном исследовании можно по двум проекциям 
представить объемное изображение органа, что важно для топической 
диагностики.
Обзорная томография позволяет определить размеры, форму и расположение 
почек, устранить наложение кишечных газов, дифференцировать опухоль почки от 
внепочечного образования, истинные камни мочевой системы от ложных, нередко 
выявить уратные конкременты.
Специальной подготовки пациента к томографии не требуется. Для более четкой 
визуализации тени почечной паренхимы непосредственно в ток крови перед 
томографией вводят рентгеноконтрастное вещество (нефротомография). Особенно 
хорошо удается дифференцировать опухоль почки от солитарной кисты и 
поликистоза: тени их менее интенсивны, чем тень почечной паренхимы, и имеют 
более ровные контуры. В некоторых случаях нефротомография позволяет выявлять 
аномалии почек, не прибегая к иным методам исследования.
Томографию сочетают с экскреторной урографией и ретроградной пиелографией, 
чтобы установить локализацию конкрементов, особенно когда чашечки 
проецируются друг на друга, либо чашечка на лоханку 
- 
для отличия дивертикула 
чашечки от туберкулезной каверны. Ее проводят также одновременно с 
пневморетроперитонеумом для дифференциальной диагностики новообразований 
почки и забрюшин
-
ного пространства и выявления опухоли или гиперплазии 
надпочечника. Томографию комбинируют с пневмоцисто
- 
и пневмоперицистог
-

рафией для диагностики опухоли мочевого пузыря и предстательной железы. Это 
позволяет выявить контуры мочевого пузыря и визуализировать опухоль, уточнить 
глубину ее расположения и протяженность поражения.
Наряду с достоинствами томография имеет и ряд существенных недостатков, 
связанных с необходимостью выполнять серию томограмм (из
-
за чего возрастает 
доза рентгеновского облучения) вследствие малой толщины выделяемого слоя, а 
также расположения почек под углом к фронтальной плоскости тела и на разном 
уровне относительно друг друга. Новый метод томографии, зонография, 
характеризуется малыми углами качания рентгеновской трубки и большей 
толщиной
выделяемого слоя. При зонографии выявляется зона объекта, а не тонкий слой, как 
при томографии. Этот метод эффективен при исследовании некоторых отделов 
скелета, желчевыводящей системы, почек и верхних мочевыводящих путей. За счет 
большей толщины выделяемого слоя изображение органов или элементов скелета 
на зонограммах получается целостным и четким, мешающие же тени 
«размазываются». С уменьшением угла качания системы, т.е. при переходе от 
томографии к зонографии, пропорционально увеличивается толщина выделяемого 
слоя. При переходе от минимального к максимальному углу качания трубки 
толщина четко выделяемого слоя увеличивается приблизительно в 15 раз при 
круговом «размазывании» и в 6 раз при линейном.
Основные показания к зонографии: трудности анализа обзорных снимков и 
урограмм из
-
за мешающих теней, а также предположение о патологическом 
процессе в почке с изменением ее размеров, формы и контуров. Нет 
необходимости в ориентировочных послойных снимках до введения 
рентгеноконтрастного вещества, а также в измерении тела пациента при расчетах 
уровня расположения почек. Уровень среза у пациента с нормальной массой тела 
составляет 7 см от плоскости стола, у худых 
- 
6 см,
у тучных 
- 8-
9 см.
Компьютерная томография
При КТ доступное для анализа изображение выводится на экран дисплея. В 
отличие от обычного теневого рентгеновского изображения оно содержит 
количественную информацию о плотности тканей, находящихся в исследуемой 
плоскости. В урологической практике КТ применяют для диагностики объемных 
образований
почек, новообразований мочевого пузыря, предстательной железы, поликистоза, 
камней почек и т.д.
Это наиболее точный из неинвазивных методов определения 
объема тканей и органов. Среднее число ошибок при измерении объема почки 
3,86%, разрешающая способность 0,3
-
0,5 см, диагностическая точность 94%. 

Наибольшее применение КТ получила при выявлении онкологических 
образований, определении локализации опухоли, ее распространенности, при 
оценке радикальности выполненной операции и регрессии опухоли под 
воздействием лучевой терапии, а также при выявлении метастазов. Метод 
обладает высокой чувствительностью при дифференциальной диагностике 
опухоли и кисты почки. Минимальные размеры выявляемой опухоли почки 2 см, 
кистозных
образований до 0,5 см. КТ обладает большой диагностической точностью при 
выявлении опухоли надпочечника у больных с АГ неясной этиологии. Этот метод 
играет важную роль в дифференциальной диагностике папиллярной опухоли 
лоханки и уратного нефролитиаза, а также при травме почки.
Одна из областей, где получение точного анатомо
-
топографическо
-
го 
изображения органов и систем обычными методами представляет значительные 
затруднения, 
- 
полость малого таза, ограниченная мощными связками, костными 
структурами и развитой мускулатурой. При опухолевом процессе в органах малого 
таза отмечаются инфильтрация клетчатки, мышц, вовлечение смежных органов и 
т.д. Объективная оценка характера поражения, распространения опухоли, 
метастатического поражения лимфатических узлов позволяет разработать 
рациональный план лечения, контролировать радикальность оперативного 
вмешательства и эффективность консервативных методов терапии.
Впервые в зарубежной и отечественной практике Н.А. Лопаткин и соавт. 
представили результаты применения КТ при опухоли мочевого пузыря и 
предстательной железы и оценили ее возможности (рис. 3.13, 3.14). Она позволяет 
выявить опухоль мочевого пузыря и
ее интра
- 
и экстравезикальное 
распространение, а также поражение тазовых лимфатических узлов. В некоторых 
случаях небольшая опухоль мочевого пузыря, выявляемая при цистоскопии, 
оказывается лишь незначительной частью опухоли, в основном располагающейся 
в жировой клетчатке. Минимальные же размеры выявляемой при КТ опухоли 
мочевого пузыря составляли 0,8x0,6x0,5 см. При раке мочевого пузыря этот метод 
имеет большое значение в оценке эффективности консервативного лечения, так 
как с большой точностью позволяет выявить динамику регрессии опухоли. 
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы характеризуется 
гомогенностью структуры железы, наличием куполообразного дефекта наполнения 
в полости мочевого пузыря. При абсцессе предстательной железы в ее ткани 
определяются участки с резко сниженной плотностью. При хроническом 
простатите отмечены деформация семенных пузырьков и повышение плотности 
парапростатической жировой клетчатки. В последнее время в урологии, как и 

других областях клинической медицины, успешно применяют новые методы 
- 
КТ и 
магнитно
-
ядерный резонанс. Методы абсолютно не травматичны, относительно 
безвредны, не связаны с введением в организм каких
-
либо веществ или 
инструментов
извне, позволяют быстро получить результаты 
- 
изображение любых органов, в 
том числе мочеполовой системы на любой глубине. Методы особенно ценны при 
распознавании опухолевых заболеваний.
Урокимография
Урокимография заключается в изучении сократительной способности верхних 
отделов мочевыводящих путей с помощью подвижной ки
-
мографической 
решетки, расположенной между обследуемым и рентгеновской пленкой. 
Исследование позволяет определить направление волны сокращения и амплитуду 
этого сокращения. Ритм сокращения определяют по ширине зубцов и длине 
выемок между ними. При ритмическом сокращении на соседних полосах 
урокимограммы наблюдаются одинаковое число зубцов и одинаковое расстояние 
между перехватами. По высоте зубцов можно судить об амплитуде сокращения, 
которая при нормальных условиях равна 3
-
4 мм. Для гиперкине
-
зии верхних 
отделов мочевыводящих путей характерны более высокие зубцы, для атонии 
- 
их 
отсутствие.
В связи с внедрением в практику рентгенотелевизионной пиело
-
уретероскопии и 
урокинематографии значение урокимографии существенно уменьшилось. 
Урокинематография получила широкое распространение как метод диагностики 
урологических заболеваний, позволяющий изучать двигательную функцию 
контрастированных мочевыв
-
одящих путей при помощи рентгеновских лучей и 
киносъемки. Обычно урокинематографию проводят во время выполнения 
экскреторной
урографии, микционной цистографии и ретроградной пиелографии. Просмотр 
фильма позволяет в деталях изучить моторную функцию мо
-
чевыводящих путей.
Урокинематография имеет большое значение для выявления нарушений 
уродинамики, в частности пузырно
-
мочеточниково
-
лоханоч
-
ного рефлюкса.
Пневморен, пресакральный пневморетроперитонеум, пневмоперицистография
Эти методы применяют для выявления наружных контуров почек, надпочечников, 
мочевого пузыря и предстательной железы.
Пневморен заключается во введении кислорода или углекислого газа в 
околопочечное пространство путем поясничной пункции, техника которой 

аналогична таковой при паранефральной блокаде. По игле в околопочечную 
клетчатку медленно вводят от 150 мл (детям) до 500 мл (взрослым) кислорода или 
углекислого газа. Доза вводимого газа у детей определяется их возрастом: до 1 
года 
- 100-
200 мл, от 1 года до 5 лет 
- 200-
400 мл, от5 до8 лет 
- 400-
600 мл и от 8 до 
14 лет 
- 600-
800 мл. Рентгенограммы выполняют за 15 мин после
окончания 
введения. Учитывая слабое развитие околопочечной клетчатки, большую величину 
почек у детей, особенно раннего возраста, применение пневморена может стать 
причиной тяжелых осложнений, поэтому в детской урологии отдают предпочтение 
пресакральному пневморетроперитонеуму.
При пресакральном пневморетроперитонеуме газ вводят в рыхлую пресакральную 
клетчатку, связанную с различными слоями ретро
-
перитонеального пространства. 
Промежность пунктируют длинной иглой в точке, отстоящей на 1 см кпереди от 
вершины копчика, под контролем пальца, введенного в прямую кишку в коленно
-
локтевом положении больного. Непрерывно инъецируя раствор новокаина, иглу 
проводят на глубину 10
-
15 см и медленно вводят по ней 1
-
1,5 л кислорода, после 
чего пациента осторожно укладывают
на живот. Рентгенографические 
исследования выполняют через 40
-
60 мин.
Абсолютные противопоказания к исследованию 
- 
общее тяжелое состояние 
больного, декомпенсированная сердечно
-
сосудистая недостаточность, острые 
воспалительные заболевания анальной области, пресакральной и забрюшинной 
клетчатки, капилляротоксикоз, понижение свертываемости крови, тяжелые формы 
атеросклероза. Отно
- 
сительные противопоказания: варикозное расширение вен прямой кишки и таза, 
тяжелые формы гипертонической болезни.
Пневморетроперитонеум позволяет получить изображение контуров почек, 
надпочечников, что особенно ценно при распознавании опухолей надпочечников 
и забрюшинного пространства. Наглядность исследования возрастает при 
сочетании его с экскреторной урографи
-
ей, ретроградной уретеропиелографией, 
томографией, ангиографией.
При пневмоперицистографии 500
-
600 мл кислорода вводят в околопузырную 
клетчатку путем надлобковой или промежностной пункции. Отчетливое 
изображение стенок мочевого пузыря удается получить при сочетании 
пневмоперицистографии с цистографией.
Почечная ангиография (вазография)
Вазография почек 
- 
наиболее информативный метод, позволяющий получить при 
одном исследовании максимум необходимых сведений. Она используется не 

только при диагностике заболеваний, но и для выбора лечебной тактики, способа 
и характера лечения.
Транслюмбальная аортография проводится путем пункции аорты со стороны 
поясницы. В нашей стране почечная артериография была внедрена в практику в 
1955 г. Н.А. Лопаткиным.
В настоящее время транслюмбальная аортография используется редко, широкое 
применение находит трансфеморальная аортография по Сельдингеру, когда 
проводят пункцию бедренной артерии специальной иглой на 1
-
2 см ниже 
пупартовой связки с проведением по ней металлического проводника, а по нему 
- 
ангиографического катетера до уровня отхождения от аорты почечных артерий 
(середина тела L
I
). По катетеру автоматически шприцем вводят 
рентгеноконтрастное вещество.
При почечной артериографии выявляют четыре фазы циркуляции 
рентгеноконтрастного вещества в почке:
- 
артериограмму, когда заполняются аорта, почечные артерии и их ветви;
- 
нефрограмму, когда определяется плотная ткань почечной паренхимы;
- 
венограмму, выявляющую магистральные почечные вены;
- 
экскреторную урограмму.
Таким образом, этот метод по
-
зволяет выявить морфологическое и 
функциональное состояние почек и верхних мочевыводящих путей
(рис. 3.15).
Рис. 3.15.
Почечная артериограмма
Показания к почечной ангиографии следующие:
- 
подозрение на опухоль почки;
- 
необходимость дифференцировать опухоль
почки от кисты;
- 
гематурия невыясненной этиологии;
- 
гидронефроз с целью определения сохранности почечной паренхимы и 
выявления добавочного сосуда;
- 
гипертония неясной этиологии;
- 
установление генеза нефроген
-
ной гипертензии (стеноз, аневризма, 
атеросклеротические изменения почечной артерии);

- 
нефроптоз;
- 
туберкулез почки, когда предполагается ее резекция;
- 
опухоли надпочечника.
В последние годы значительно расширены показания к ангиографии: ее 
используют не только в диагностических целях, но и для выбора лечебной тактики, 
метода и характера терапии, например, при коралловидном нефролитиазе или 
множественных конкрементах чашечки, когда предполагается резекция сегмента 
почки и необходимы данные о сосудистой архитектонике этого органа.
Почечные артерии отходят от аорты на уровне позвонка LI. Длина почечной 
артерии колеблется от 4,5 до 7 см, а диаметр 
- 
от 0,4 до 0,7 см. В 82% случаев она 
делится на ветви в 2
-
2,5 см от ворот почки. У 7% пациентов 
- 
на две ветви, у 1% 
- 
на три, у 4% 
- 
на четыре ветви. Было
исследовано 100 почек и выявлено, что 
добавочные артерии отходили в 7 случаях к верхнему сегменту и в 10 
- 
к нижнему. 
Левая почечная артерия 68 раз делилась на две ветви. 10 раз на три, 5 раз на 
четыре ветви и более. Добавочные артерии слева к верхнему сегменту 
наблюдались 5 раз, к нижнему 
- 8. 
Помимо обзорной аортографии, применяют и селективную почечную 
артериографию (рис. 3.16). Она имеет преимущества и недостатки.
Селективное введение сравнительно небольшого количества рентге
-
ноконтрастной жидкости значительно улучшает изображение мелких ветвей 
почечной артерии благодаря равномерному распределению во всех ветвях и 
усиливает контрастирование почечной паренхимы: на ар
-
териограммах 
отсутствуют наслоения теней сосудов соседних органов. Однако из
-
за того что
существуют различные варианты отхождения почечных артерий от аорты, на 
селективных артериограммах может быть получено изображение, изменяющее 
обычную картину. Дефект наполнения, обусловленный незаполнением 
сегментарной артерии, обычно имеет четкие границы, но может быть и с 
размытыми краями. При ошибочной интерпретации таких артериограмм дефекты 
наполнения могут приниматься за аваскулярную опухоль, кисту почки или ее 
инфаркт. При селективной катетеризации артерии на артерио
-
грамме может 
наблюдаться усиление сосудистого рисунка, а в нефро
- 
логической фазе 
- 
увеличение
-
тени в этом участке почки. Такая 
рентгенологическая картина без предварительной обзорной аор
-
тографии может 
быть ошибочно принята за опухоль почки. Поэтому селективную артериогра
-
фию 
следует применять только после обзорной аортографии. Ва
-
зо графическое 
исследование, начатое с обзорной аортографии, позволяет получить 

представление о типе магистральных почечных артерий. Это важно при 
последующей селективной артери
-
ографии, а также для принятия решения об 
органосберегающей операции, для оценки патологического процесса в 
пораженном органе и состояния контралате
-
ральной почки, для определения 
наличия или отсутствия метастазов опухоли. При одном исследовании 
урографическая фаза
Рис. 3.16.
Селективная почечная артериограмма
аортографии позволяет получить представление о состоянии чашеч
-
но
-
лоханочной системы почки и мочеточников. При дополнительном введении 
небольшого количества рентгеноконтрастного вещества получают сочетанное 
изображение сосудистой системы и верхних моче
-
выводящих путей, что важно 
при выявлении вазоренальных аномалий (синдром Фроли и подобное).
Техника выполнения почечной венографии идентична методике венокаваграфии, 
но в нижнюю полую вену вводят сосудистый катетер с дугообразно изогнутым 
концом. После удаления металлического проводника путем продвижения катетера 
по нижней полой вене удается ввести изогнутый конец в почечную вену с нужной 
стороны. Для получения хорошего изображения почечной вены достаточно 10
-12 
мл рентгеноконтрастного
вещества (рис. 3.17). Почечная селективная ве
-
нография 
показана при опухоли почки, при различных формах артериальной гипертонии, 
при подозрении на венозную почечную гипертен
-
зию, частым признаком которой 
служит варикоцеле.
При необходимости почечную венографию сочетают с венотоно
-
метрией. 
Давление крови в нижней полой вене обычно колеблется от 40 до 100 мл вод.ст., в 
почечных венах 
- 
от 90 до 140 мл вод. ст. Флебологическое исследование почек в 
настоящее время находит все более широкое применение не только
при 
заболеваниях почечных вен, но и как дифференциально
-
диагностический тест при 
АГ любой этиологии.
Тазовую артериографию используют для распознавания новообразований органов 
малого таза. По методике выполнения это исследование аналогично транс
-
феморальной артериографии. Метод позволяет составить представление о 
локализации опухоли
Рис. 3.17.
Почечная венограмма (в норме)
и степени прорастания стенки мочевого пузыря и окружающих тканей. Этот метод 
показан для определения стадии рака мочевого пузыря, предстательной железы, а 

также степени раковой инфильтрации околопузырной клетчатки и соседних 
органов. Так устанавливают причину венозного стаза в тазовой области и нижних 
конечностях, распознают тромбоз, его локализацию и протяженность в крупных 
тазовых венах.
При тазовой венографии рентгеноконтрастное вещество вводят внутривенно (в 
бедренные вены, в глубокую и поверхностную тыльные вены или кавернозные 
тела полового члена) или внутрикостно (в костный мозг горизонтальных ветвей 
лобковых костей или вертелов бедра).
Лимфаденоангиографию таза и забрюшинного пространства применяют для 
обнаружения метастазов злокачественных опухолей мочеполовых органов в 
лимфатических узлах.
В качестве рентгеноконтрастного вещества используют масляные препараты 
(йодолипол
♠
, 
этинилэстрадиол), которые очень медленно вводят в лимфатические 
сосуды тыла стопы.
На нормальной лимфаденоангиограмме лимфатические узлы могут иметь 
различную величину и форму. Тень неизмененного лимфатического узла 
гомогенна. Интерпретация лимфаденоангиограмм затруднена при острых и 
хронических воспалительных процессах в лимфатических узлах. Возможные 
осложнения: жировая эмболия легких, лимфангиты и лимфадениты. 
Профилактикой осложнений является строгое соблюдение методики исследования: 
медленное введение препарата только в лимфатический (а не в венозный) сосуд, 
рентгенологический контроль легких после исследования, а также 
профилактическое назначение антибиотиков.
Цистография
Цистография может быть нисходящей (при экскреторной урогра
-
фии) и 
восходящей (ретроградной) (рис. 3.18). Чаще всего применяют следующие виды 
ретроградной цистографии.
•
Цистография с жидким рентгеноконтрастным веществом позволяет выявить 
дивертикул мочевого пузыря, рентгенонегативный камень, опухоль, аномалии 
развития, травму, туберкулез мочевого пузыря и многое другое.
•
Цистография с газообразным рентгеноконтрастным веществом (кислород) 
показана при рентгенонегативном камне мочевого пузыря, доброкачественной 
гиперплазии (аденоме) предстательной железы.
Рис. 3.18.
Восходящая цистограмма мальчика (в норме)

•
Цистография с комбинированным контрастированием жидким 
рентгеноконтрастным препаратом и кислородом (введение в мочевой пузырь 20 
мл 40% раствора жидкого рентгеноконтрастного вещества, а затем 100
-
150 мл 
кислорода) позволяет выявить
доброкачественную гиперплазию (аденому) и рак 
предстательной железы, опухоль и камни мочевого пузыря (рис. 3.19).
•
Осадочную цистографию осуществляют введением в мочевой пузырь 50
-
100 мл 
10-
15% суспензии бария сульфата, а после его отмывания через 30
-40 
мин 100
-150 
мл кислорода. Метод позволяет получить изображение опухоли мочевого пузыря, 
так как на измененной поверхности опухоли бария сульфат задерживается, а с 
нормальной слизистой оболочки мочевого пузыря полностью смывается.
У детей восходящая цистография чаще сочетается с уретрографией, что позволяет 
получить достаточно полную информацию о нарушениях уродинамики в нижних 
отделах мочевыводящих путей.
Для уретроцистографии используют 10
-
20% растворы йодсодержа
-
щих веществ и 
крайне редко газообразующие вещества (образующие кислород, углекислый газ). 
Целесообразно выполнение этого иссле
- 
Рис. 3.19.
Доброкачественная гиперплазия (аденома) предстательной железы
дования под контролем электронно
-
оптического преобразователя или 
использование крупнокадровой цистоуретрографии.
Противопоказание к ретроградной цистографии 
- 
острые воспалительные 
заболевания мочеполовых органов.
Уретрография
Уретрография бывает нисходящей (микционной) и восходящей. Рекомендуется 
использовать оба вида этого исследования. Показания: повреждение или 
заболевание мочеиспускательного канала. Исследование выполняют в положении 
больного на спине, при этом левая нога согнута и отведена кнаружи, а правая 
вытянута. Половой член натягивают параллельно левому бедру так, чтобы тень 
контрастиро
-
ванного мочеиспускательного канала проецировалась на мягкие 
ткани бедра. При ретроградной уретрографии рентгеноконтрастное вещество 
вводят в мочеиспускательный канал шприцем Жане. При микционной 
(антеградной) уретрографии снимок делают в момент мочеиспускания. Обычно это 
исследование является завершающей стадией экскреторной урографии (после 
нисходящей цистографии) или восходящей цис
-
тографии с жидким 
рентгеноконтрастным веществом.
Генитография

Генитография 
- 
сочетание вазографии, эпидидимографии и вези
-
кулографии. 
Везикулография (рентгенография заполненных контрастным веществом семенных 
пузырьков) позволяет получить представление о деталях их анатомического 
строения, наличии и отсутствии в них деструктивных и других изменений. Метод 
показан при подозрении на опухоль семенных пузырьков, для диагностики 
туберкулеза семенных пузырьков и предстательной железы, а также для 
определении прорастания раковой опухолью предстательной железы и шейки 
мочевого пузыря. Восходящую везикулографию выполняют путем катетеризации 
семявыбрасывающих протоков или пункцией семявыносящих протоков. 
Используют преимущественно маслянистые контрастные вещества. При введении 
рентгеноконтрастного вещества по семявыносящему протоку в обратном 
направлении получают изображение придатка яичника (эпидидимография). В 
некоторых случаях возникают показания к проведению вазографии 
(контрастирование только семявыносящего протока).
Простатография
Простатографию выполняют одновременно с проведением экскреторной 
урографии, цистографии, перицистографии, при
которых, кроме изображения 
мочевого пузыря, могут быть выявлены контуры предстательной железы, если она 
увеличена и выдается в просвет мочевого пузыря.
При выполнении простатографии путем трансректальной или транс
-
перинеальной 
пункции предстательной железы и введения в ее ткань контрастного вещества 
обычно получают кратковременную визуализацию предстательной железы и 
окружающих ее вен.
Радиоизотопные методы исследования
Применение в урологии методов радиоизотопной индикации с целью диагностики 
различных заболеваний к настоящему времени получило очень широкое 
распространение. Простота выполнения, атравматич
-
ность таких исследований для 
больных в сочетании с высокой информативностью результатов способствовали 
включению этих способов диагностики в обязательный
комплекс обследования. С 
помощью большинства радиоизотопных методов получают не только 
дополнительные сведения о функционально
-
структурном состоянии мочеполовых
органов, но и оригинальную диагностическую информацию, которую нельзя 
получить с помощью других видов исследования.
Применяемые в настоящее время в урологии методы радиоизотопного 
исследования образуют девять диагностических направлений (табл. 3.1).

Таблица 3.1.
Общая характеристика радиоизотопных методов исследования,
применяемых в урологии, по диагностическим направлениям

жүктеу/скачать 3,01 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: