Лопаткин Н. А., Камалов А. А., Аполихин О. И., и др. 7- е изд
жүктеу/скачать 3,01 Mb. Pdf көрінісі
|
Урология, Лопаткин, 2011
разделяют на секторы соответственно часовому циферблату. Тогда нормально расположенные устья мочеточников будут соответствовать цифрам 7 (правое) и 5 (левое). При исследовании обращают внимание на локализацию, симметричность расположения, форму и количество устьев мочеточников, окраску слизистой оболочки мочевого пузыря, наличие ее патологических изменений (язвы, опухоли и др.), инородных тел и камней в мочевом пузыре. В норме оболочка мочевого пузыря бледно - розового цвета, гладкая, с нежной сетью сосудов. В области треугольника Льето сосуды больше и крупнее. Устья мочеточников симметричные, форма их может быть щелевидной, овальной, серповидной, округлой, точечной. Можно наблюдать патологические выделения (гной, кровь) из устьев мочеточников (рис. 3.4, см. цв. вклейку). Отмыть мочевой пузырь от гноя удается при первом исследовании. Гораздо дольше приходится промывать мочевой пузырь при тотальной гематурии. Промывание мочевого пузыря дистиллированной водой при гематурии нецелесообразно в связи с опасностью гемолиза. Обычно осмотр мочевого пузыря совмещают с хромоцистоскопией. Сущность данного метода заключается в осмотре мочевого пузыря с одновременным определением функционального состояния почек по данным раздельного выделения ими индигокармина и проходимости верхних мочевыводящих путей. При проведении цистоскопии внутривенно вводят 2 - 3 мл 0,4% раствора индигокармина и наблюдают за временем и интенсивностью его выделения с мочой из устьев мочеточников. В норме препарат начинает поступать в мочевой пузырь через 3 - 5 мин после введения, интенсивно окрашивая струю мочи в синий цвет. При невозможности внутривенного введения, его инъецируют внутримышечно. При этом интервал между введением индигокарми - на и появлением его в мочевом пузыре увеличивается до 15 - 20 мин. Снижение интенсивности окраски мочи или запаздывание выделения индигокармина позволяет заподозрить нарушение функции почки или динамики опорожнения верхних мочевыводящих путей с соответствующей стороны. Отсутствие выделения индигокармина в течение 10 - 12 мин после его внутривенного введения может указывать на значительное снижение функции почки или нарушение оттока мочи из ее лоханки (например, при закупорке камнем). Противопоказаниями к выполнению хромоцистоскопии считаются значительное поражение функции почек и печени, состояние шока, коллапса, выраженная азотемия: индигокармин при этих состояниях не выделяется. Для исследования мочеточника и лоханки используют катетери - зационные уретроцистоскопы, снабженные одним или двумя ходами через каждый сантиметр для проведения мочеточникового катетера. Одновременно врач следит за ритмом выделения мочи из моче - точникового катетера: прерывистый ритм сокращений характерен для нормального состояния мочеточника и лоханки, частое или струйное выделение мочи указывает на стаз в верхних мочевыводящих путях. Катетеризация мочеточника проводится для определения его проходимости, выяснения уровня препятствия, раздельного получения мочи для исследования, выполнения ретроградной уретеропиелогра - фии. При нарушении оттока мочи из лоханки производят катетеризацию лоханки с лечебной целью. В ряде случаев катетер по показаниям оставляют в лоханке на несколько дней. Катетер в мочеточник проводят без усилия. При возникновении препятствия к продвижению катетера его немного подтягивают и в сочетании с винтообразными движениями обходят препятствия. Для определения глубины проведения катетера в мочеточник следует ориентироваться на кольцевые деления на нем, отстоящие друг от друга на 1 см. Форсированное проведение в мочеточник катетера с проволочным мандреном ошибочно. Подобная методика может привести к перфорации стенки мочеточника, лоханки и паренхимы почки. Катетеризацию мочеточника и лоханки в настоящее время используют также для измерения давления в них. Катетер, введенный в мочеточник, подсоединяют к сфигмоманометру, и по мере введения измеряют давление в разных отделах мочеточника и лоханки. Наивысшее давление в дистальном отделе мочеточника у взрослых равно 15 - 25 см вод. ст., у детей - до 50 см вод.ст. По мере продвижения мочеточникового катетера в лоханку давление в ней уменьшается; в норме оно составляет 7 -1 0 см вод.ст. у взрослых, 8 - 18 см вод.ст. у детей. Колебания зависят от силы сокращения лоханки и мочеточника и нарушения уродина - мики. Так, при пузырно - мочеточниковом рефлюксе оно может резко повышаться до 40 см вод.ст. и более. Измерение давления в верхних мочевыводящих путях позволяет получить объективные данные для суждения о функциональной способности лоханки и мочеточника (при нарушении пассажа мочи) и степени нарушения уродинамики. Аналогичные результаты, позволяющие судить о состоянии лоханки, можно получить и при чрескожной пункции с измерением давления. Кислотно - щелочное состояние (рН) мочи является вариабельным показателем и в норме, в большинстве случаев, может принимать значения в диапозоне 5,0 -7,0. Реакция мочи считается одним из существенных факторов в жизни мочевых камней поскольку с ней каррелирует растворимость камнеобразующих веществ. В кислой моче (рН = 5,0 - 6,0) образуются камни из мочевой кислоты, ее солей и кальция - оксалата. Приближение реакции мочи к нейтральной (рН = 6,5 -6,8-7,0) способствует кристаллизации солей кальция фосфата. В щелочной моче (рН>7,0), как правило, обусловленной инфекцион - новоспалительным процессом, вызванным уреазопродуцирующими штаммами, происходит преципитация магниево - аллюминиево - фос - фатных солей. Пиелоскопия Этот метод использует специальный мочеточниковый катетер с фиброоптикой, который после цистоскопии проводят в лоханку, чтобы осмотреть ее внутренние стенки, выявить особенности строения чашечно - лоханочной системы, обнаружить патологические изменения и выполнить пиелографию. Пиелоскопию иногда проводят, вводя специальный эндоскоп по имеющемуся нефростомическому свищу. Дети, особенно дошкольного и младшего школьного возраста, негативно относятся к различным эндоскопическим диагностическим и лечебным манипуляциям. Страх, возможность боли - причины активного сопротивления детей. Поэтому при эндоскопических манипуляциях у пациентов такого возраста необходимо прибегать к наркозу. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Рентгеноанатомия мочевыделительной системы Почки располагаются по обеим сторонам позвоночника, обычно на уровне Th XI - L III (справа) и Th XI -L III (слева). В отличие от взрослых, у детей, особенно младшего возраста, почки относительно большие, их нижние полюса расположены ближе к гребню подвздошной кости и нередко находятся на уровне последнего. Продольная ось почки расположена параллельно краю поясничной мышцы, так что угол, образованный продольными осями обеих почек, открыт книзу и равен 20- 30°, причем у мужчин он обычно несколько больше. Знание этого признака, который легко определяется на рентгенограмме, имеет большое значение, поскольку при патологических состояниях (аномалиях развития, пиелонефрите, нефроптозе, паранефрите и т.д.) направление продольной оси почки может меняться с одной или двух сторон. Нормальные почки дают на рентгенограмме гомогенные бобовидные тени с ровными контурами размером 12x7 см (у мужчин несколько больше, у женщин меньше). Правая почка располагается на 1,5 - 2 см ниже левой, и тень ее обычно посредине пересекается XII ребром. У 30% людей обе почки расположены на одинаковом уровне, у 5% - левая почка ниже правой (рис. 3.5). Размеры почек у детей различны в зависимости от возраста: у новорожденных - 4,5x2,7 см, к году эти размеры увеличиваются в 2 раза, а к 13 - 14 годам - в 7 раз. Почки у детей относительно большие, а поясничная часть позвоночника сравнительно короткая, поэтому на рентгенограммах нижние полюса почек расположены близко к гребню подвздошной кости, а иногда находятся на уровне последнего. Определение размеров почек имеет большое диагностическое значение при многих заболеваниях (пиелонефрит, опухоль, нефрогенная Рис. 3.5. Обзорные рентгенограммы мочевыделительной системы: а - ребенка; б - взрослого гипертензия и т.д.). Почки обладают физиологической «дыхательной» подвижностью в пределах тела одного позвонка. Большая подвижность свидетельствует о нефроптозе, отсутствие смещения - о дистопии или поражении околопочечной клетчатки (паранефрит, педункулит). Нормальная лоханка почки имеет большое количество вариантов. Клиническое значение имеют два наиболее часто встречающихся типа лоханки: внепочечный и внутрипочечный. В первом случае почти вся лоханка выходит за пределы почечного синуса и мало закрыта паренхимой (рис. 3.6), во втором - лоханка находится внутри синуса и со всех сторон прикрыта паренхимой. Внепочечная лоханка чаше всего имеет шаровидную или грушевидную форму, внутрипочечная - треугольную. Вместимость почечной лоханки с чашечками в среднем составляет 5 мл. Об этом следует помнить при выполнении ретроградной пиелографии. Принято различать большие и малые почечные чашечки, Рис. 3.6. Экскреторные урограммы: а - внутрипочечный; б - внепочечный типы лоханок размеры и число которых различны. Большая чашечка имеет шейку и верхушку, от которой отходят малые чашечки, располагающиеся обычно в дорсальном и вентральном направлениях. Такое расположение малых чашечек не всегда позволяет получить их изображение на урограммах, выполненных только в одной проекции. Малая чашечка имеет шейку - место отхождения от большой чашечки, собственно чашечку и свод (форникс) - жүктеу/скачать 3,01 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|