Лопаткин Н. А., Камалов А. А., Аполихин О. И., и др. 7- е изд

Этот метод применяют с диагностической или лечебной целью: для опорожнения 
мочевого пузыря, его промывания, введения (инстилля
-
ции) лекарственных 
веществ и рентгеноконтрастных препаратов. Для катетеризации используют 
катетеры 
- 
инструменты в виде трубки из металла, резины или полимерных 
материалов. Катетеры бывают мягкие (резиновые), твердые (металлические) и 
полутвердые (эластичные, из полимеров).
Катетеры имеют разный диаметр и соответственно ему различные номера. Номер 
катетера, как и других инструментов, определяется шкалой Шарьера и 
соответствует длине окружности инструмента в миллиметрах. Например, длина 
окружности катетера ?18 равна 18 мм, а его диаметр 
- 
примерно 6 мм. Наиболее 
употребительны катетеры Нелатона, Тимана, Пеццера, Малеко, Померанцева
-
Фолея (рис. 3.1). Существуют специальные катетеры для катетеризации мочевого 
пузыря у мужчин, женщин и
детей. Детские катетеры меньше, чем для взрослых, 
женские более короткие и не имеют большой кривизны «клюва».
Техника введения катетера в мочевой пузырь женщин проста. В положении 
женщины на спине с разведенными ногами тщательно обрабатывают ватным 
шариком, смоченным антисептическим раствором, наружное отверстие 
мочеиспускательного канала, после чего в условиях стерильности катетер проводят 
по мочеиспускательному каналу в мочевой пузырь. При введении металлического 
катетера следует учитывать кривизну инструмента, которая позволяет, слегка 
надавливая на заднюю стенку мочеиспускательного канала по небольшой дуге, без 
усилия провести его в мочевой пузырь. Мягкий или полумягкий катетер вводят с 
помощью пинцета.
Рис. 3.1.
Катетеры:
а 
- 
Нелатона; б 
- 
Тимана; в 
- 
металлический мужской; г 
- 
металлический женский; 
д
-
ж 
- 
с баллоном; з 
- 
Пеццера; и 
- 
Малеко
Техника введения катетера в мочевой пузырь мужчин сложнее. Для диагностики и 
лечения различных заболеваний и повреждений мочеполовых органов 
необходимы специальные урологические инструменты (катетеры, бужи и 
эндоскопы). С каждым годом количество инструментальных методов исследования, 
в том числе и специально разработанных для новорожденных и грудных детей, 
увеличивается. Начинать обследование больных, особенно пациентов детского 
возраста, необходимо с наименее травматичных методов, прибегая к более 
сложным только при необходимости уточнения диагноза.

Инструментальные методы исследования требуют соблюдения всех правил 
асептики и антисептики и никогда не применяются при остром воспалении нижних 
мочевыводящих путей. Инструмент следует вводить без усилия.
В положении больного на спине головку полового члена захватывают по венечной 
борозде с боков (не сдавливая мочеиспускательный канал) средним и безымянным 
пальцами левой
руки и несколько натягивают кпереди так, чтобы расправилась 
складчатость слизистой оболочки мочеиспускательного канала. При этом 
указательным и большим пальцами той же руки слегка раздвигают наружное 
отверстие мочеиспускательного канала. После антисептической обработки 
наружного отверстия мочеиспускательного канала и головки полового члена 
катетер, смазанный стерильным вазелиновым маслом или хло
-
рамфениколом, 
правой рукой вводят внутрь, перехватывая его стерильным пинцетом (рис. 3.2). Это 
особенно важно у новорожденных, детей грудного и раннего возраста.
Техника введения металлического катетера у мужчин еще сложнее и требует 
определенного навыка и большой осторожности. Обработав наружное отверстие 
мочеиспускательного канала и приподняв пальцами левой руки головку полового 
члена вверх, натягивают его параллельно паховой складке. Правой рукой по 
мочеиспускательному каналу «клювом» вниз вводят инструмент до наружного 
сфинктера мочевого пузыря, где встречается препятствие. Затем половой член 
вместе с катетером переводят к средней линии живота под тем же углом к 
передней брюшной стенке (почти горизонтально) и начинают медленно опускать 
наружный конец (павильон) инструмента, продолжая вводить глубже его 
внутренний конец и натягивая мочеиспускательный канал на него.
Преодолев 
легкое сопро
- 
Рис. 3.2.
Катетеризация мочевого пузыря катетером Нелатона (схема)
тивление, катетер проходит по заднему отделу мочеиспускательного канала в 
мочевой пузырь. Павильон катетера оказывается между ног больного, а 
возможность свободно
поворачивать инструмент по его продольной оси служит 
доказательством того, что его внутренний конец находится в мочевом пузыре. 
Другое подтверждение этого 
- 
выделение по катетеру мочи. Насильственное 
проведение металлического инструмента в мочевой пузырь крайне опасно ввиду 
возможности перфорации мочеиспускательного канала (с образованием в нем 
ложного хода) или шейки мочевого пузыря. Опасность подобного осложнения 
особенно велика при встреченных препятствиях по ходу мочеиспускательного 
канала и шейки мочевого пузыря [доброкачественная гиперплазия (аденома) и рак 
предстательной железы, стриктура мочеиспускательного канала]. В связи с 

травматическими и воспалительными осложнениями показания к катетеризации 
мочевого пузыря у мужчин должны быть предельно сужены. Относительным 
противопоказанием к катетеризации мочевого пузыря считаются острые 
воспалительные процессы в мочевом пузыре, мочеиспускательном канале и 
предстательной железе.
Чаще всего приходится проводить катетеризацию больных, страдающих 
доброкачественной гиперплазией предстательной железы или рубцовыми 
стриктурами мочеиспускательного канала.
Рекомендуется придерживаться правила: если катетер, вводимый в 
мочеиспускательный канал, встретил препятствие, его не надо с усилием вводить в 
мочевой пузырь, так
как можно травмировать мочеиспускательный канал. Катетер 
извлекают и заменяют на меньший в диаметре.
Появление струи мочи подтверждает, что катетер находится в мочевом пузыре. 
Катетеризацию мочевого пузыря применяют иногда с диагностической целью, 
когда нужно определить количество остаточной мочи после акта мочеиспускания 
или емкость мочевого пузыря. Однако лучше это делать с помощью 
ультрасонографии 
- 
безопасного метода, который позволяет определить не только 
емкость, но также контуры и толщину стенок мочевого пузыря.
Катетеризация мочевого пузыря проводится с целью выполнения цистографии, 
когда по катетеру вводится газ или 250
-
300 мл контрастного вещества, а также при 
уродинамическом исследовании и при введении через катетер лекарственных 
препаратов при заболевании мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.
У детей количество вводимого по катетеру контрастного вещества или газа 
рассчитывается по формуле Тишера:
146 + [6,1* (возраст ребенка)].
У некоторых больных катетеризацию мочевого пузыря проводят систематически, и 
катетер на какой
-
то срок оставляют постоянно. Длительное отведение мочи 
осуществляют баллонным катетером типа Фолея.
Бужирование мочеиспускательного канала
Бужирование применяют с диагностической (для выявления сужения 
мочеиспускательного
канала, определения локализации и степени сужения) и 
лечебной (для расширения суженного участка) целями. Для уточнения 
локализации камня в мочеиспускательном канале или мочевом пузыре также 
используют диагностическое зондирование их бужами.

Это нетрудная манипуляция, но требует осторожности, чтобы не травмировать 
мочеиспускательный канал и не обострить воспаление. Для улучшения скольжения 
бужей и достижения местной анестезии у мужчин в мочеиспускательный канал 
вводят лидокаиновый гель. У женщин часто приходится выполнять калибровку 
мочеиспускательного канала с помощью бужей, имеющих на конце форму оливы. 
В мочеиспускательный канал вводят бужи возрастающих размеров, пока при их 
извлечении не будет ощущаться сопротивление.
До начала бужирования головчатым эластическим бужом определяют примерный 
диаметр суженного участка (калибровка мочеиспускательного канала) и берут 
металлический буж соответствующего номера. Для бужирования 
мочеиспускательного канала применяют различные по форме и диаметру 
инструменты. Самые тонкие бужи (? 1
-
3) называются нитевидными 
(филиформными). Длина мужских бужей, имеющих соответствующий изгиб, как 
мужские металлические катетеры, составляет 24
-
26 см, женских прямых бужей 
- 
14-
16 см.
Бужирование проводят по методике, аналогичной таковой при введении 
металлических катетеров. Если буж встречает непреодолимое препятствие по ходу 
мочеиспускательного канала, следует не увеличивать усилие, а попытаться 
провести буж меньшего диаметра. При труднопроходимых стриктурах 
мочеиспускательного канала используют металлические бужи с эластическими 
проводниками (бужи Лефора).
Вначале по мочеиспускательному каналу проводят тонкий и гибкий проводник, 
затем на его наружный конец, снабженный резьбой, навинчивают металлический 
буж и продвигают его вслед за проводником. Сеансы бужирования проводят с 
интервалом 1
-
3 сут. Для профилактики острых воспалительных процессов (уретрит, 
простатит, эпидидимит) после бужирования назначают антибактериальные 
препараты.
Пункционная биопсия
В диагностике заболеваний почек, предстательной железы, яичка и его придатка, а 
также семенного пузырька нередко решающее значение приобретает 
пункционная биопсия.
Пункционная биопсия почки может быть открытой и закрытой. Открытую биопсию 
почки производят при ее обнажении во время операции или при специальном 
выполнении люмботомии. При этом хирург при срочном гистологическом 
исследовании может дождаться результатов экспертизы и в зависимости от них 
определить дальнейшую лечебную тактику.

Чрескожная пункционная биопсия почки
К инструментальным методам исследования относится закрытая чрескожная 
пункционная биопсия почки, которую выполняют только в стационарных условиях. 
Она показана в тех случаях, когда другие методы исследования неприменимы или 
не дают достаточной информации.
Исследование выполняют
в положении больного на животе с подложенным под 
эпигастральную область плотным валиком. Для определения положения почки 
предварительно производят экскреторную урографию. При наличии в 
рентгеновском кабинете электронно
-
оптического преобразователя исследование 
выполняют под телевизионным контролем. В этом случае экскреторную 
урографию производят непосредственно перед манипуляцией.
В последние годы пункционная биопсия почки проводится под ультразвуковым 
контролем.
Пункцию кожи выполняют в точке, лежащей на 1
0-
12 см лате
-
ральнее средней 
линии, чуть ниже XII ребра, ориентируясь по рентгенограммам и учитывая, что 
левая почка у большинства людей расположена выше правой. Область пункции 
анестезируют раствором прокаина послойно от кожи до паранефральной 
клетчатки. Через
небольшой (0,5 см) кожный разрез на стороне почки вводят специальную иглу для 
биопсии, состоящую из наружного цилиндра и внутреннего стержня. Когда кончик 
иглы перфорирует капсулу почки, фиксируют наружный цилиндр, и вводят в ткань 
почки внутренний стержень на глубину 1,5 см. У детей в различном возрасте 
толщина паренхимы почки колеблется в пределах 1,4
-
2,8 см, что необходимо 
учитывать, выполняя пункционную биопсию. На стержне имеется специальная 
выемка, в которую при его повороте попадает почечная ткань. После этого, 
зафиксировав стержень и смещая по нему вглубь наружный цилиндр, вырезают 
столбик почечной ткани длиной 1,5 см, заключенный в выемке иглы. Так удается 
взять достаточное количество материала для исследования.
Для пункционной биопсии можно использовать аспирационную методику: в почку 
на небольшую глубину вводят троакар, по которому после удаления стержня 
проводят специальную иглу, соединенную со шприцем. С помощью шприца 
создают необходимое отрицательное давление в игле. Иглу продвигают вглубь 
почки, при этом в нее ас
-
пирируют столбик почечной ткани. Не прекращая 
аспирации, иглу и троакар извлекают.
Основное осложнение закрытой пункционной биопсии почки 
- 
кровотечение из 
места пункции почки с образованием околопочечной гематомы. Поэтому такое 

исследование противопоказано при повышенной кровоточивости, застойных 
явлениях в почке и высоком артериальном давлении.
У детей чаще прибегают к чрескожному доступу, реже 
- 
к открытому методу 
(мини
-
доступу) и еще реже 
- 
к более крупному вмешательству. Оптимальная зона 
пункции почки 
- 
наружная поверхность нижнего сегмента. У детей 2
-
10 лет за эту 
точку принимается пересечение нижнего края XII ребра с наружным краем общего 
разгибателя туловища. У пациентов младше 2 лет указанные ориентиры 
соответствуют проекции ворот почки.
Биопсия предстательной железы, яичка и придатка яичка
Пункционную биопсию предстательной железы применяют для диагностики рака 
или хронических воспалительных процессов неясного характера. Ее выполняют 
трансректальным или трансперинеальным доступом под ультразвуковым 
контролем. Для биопсии предстательной железы разработаны различные 
конструкции специальных троакаров.
В целях повышения диагностической ценности исследования рекомендуется брать 
ткань из различных участков предстательной железы.
Техника трансперинеальной биопсии предстательной железы следующая. 
Больного укладывают на операционный стол на спину с приподнятыми и 
разведенными ногами. Применяют кратковременный наркоз. Под ультразвуковым 
контролем и контролем указательного пальца, введенного в прямую кишку, 
троакаром прокалывают кожу промежности, отступив на 1,5 см кпереди от 
анального отверстия. Через стенки прямой кишки врач пальцем контролирует 
направление иглы, подводя ее конец к наружному участку предстательной железы. 
Введя иглу в
ткань предстательной железы на глубину 1
-
1,5 см, наружным 
цилиндром иглы срезают кусочек ткани. Некоторые конструкции игл для биопсии 
позволяют аспирировать ткань и заканчивать манипуляцию введением по муфте 
троакара небольшого количества спирта для предупреждения возможного 
попадания опухолевых клеток в пункционный канал.
Если очаги уплотнения располагаются в верхних сегментах предстательной железы, 
то целесообразно производить трансректальную пун
-
кционную биопсию. 
Пункционную иглу вводят под контролем пальца в прямую кишку, и над 
подозрительным участком предстательной железы пунктируют стенку прямой 
кишки, параректальную клетчатку, а затем ткань предстательной железы. 
Пункционная игла снабжена предохранителем в виде муфты для предупреждения 
слишком глубокого введения и перфорации мочевого пузыря или 
мочеиспускательного канала.

Для профилактики парапроктита перед исследованием необходимо проводить 
специальную подготовку: накануне (вечером) больному ставят очистительную 
клизму, дают настойку опия (простую) по 8 капель 3 раза в сутки и начинают 
антибактериальную терапию.
Пункционную биопсию яичка или его придатка при заболеваниях неясного 
характера производят под местной анестезией с помощью троакара небольшого 
диаметра аспирационным способом под контролем ультразвука.
Методы исследования функционального состояния нижних мочевыводящих путей
Цистоманометрия 
- 
определение внутрипузырного давления 
- 
производится как 
по мере заполнения мочевого пузыря, так и при мочеиспускании. Измерение 
внутрипузырного давления во время заполнения мочевого пузыря позволяет 
оценить его резервуарную функцию.
Цистоманометрию при этом начинают после опорожнения мочевого пузыря. 
Дробно, порциями по 50 мл, с постоянной объемной скоростью вводят 
подогретую до температуры тела жидкость или газ. По мере заполнения мочевого 
пузыря через тот же катетер определяют давление. Давление отмечают при 
появлении первого умеренно выраженного позыва на мочеиспускание и первого 
резко выраженного позыва. У здорового человека первый позыв на 
мочеиспускание отмечается при заполнении мочевого пузыря до 100
-
150 мл и 
внутрипузырном давлении 7
-
10 см вод.ст.
1
Резко выраженный позыв обычно 
наблюдается при заполнении до 250
-
350 мл и внутрипузырном давлении 20
-
35 см 
вод.ст. Такой тип реагирования мочевого пузыря на
заполнение называют нор
-
морефлекторным. При различных патологических состояниях эта реакция может 
изменяться. Если значительное повышение внутрипузырного давления и резко 
выраженный позыв на мочеиспускание появляются уже при небольшом 
заполнении (100
-150 
мл) мочевого пузыря, то такой пузырь называют 
гиперрефлекторным. Наоборот, если при заполнении мочевого пузыря 600
-
800 мл 
внутрипузырное давление повышается незначительно (до 10
-
15 см вод.ст.), а 
позыва на мочеиспускание при этом еще нет, то такой мочевой пузырь называют 
гипорефлекторным.
Цистоманометрия во время мочеиспускания позволяет судить о проходимости 
пузырно
-
уретрального сегмента, мочеиспускательного канала и сократительной 
способности детрузора. В норме максимальное внутрипузырное давление во 
время мочеиспускания у мужчин составляет 45
-
50 см вод.ст., у мальчиков 
- 
74 см 
вод.ст., у женщин 
- 40-
45 см вод.ст., у девочек 
- 
64 см вод.ст. Увеличение 
внутрипузырно
-
го давления во время мочеиспускания выше нормальных значений 
свидетельствует о наличии препятствия опорожнению мочевого пузыря.

Урофлоуметрия 
- 
метод определения сократительной способности детрузора и 
сопротивления пузырно
-
уретрального сегмента на основании прямой графической 
регистрации изменений объемной скорости тока мочи во время мочеиспускания. 
Результаты урофлоуметрии позволяют судить об эвакуаторной функции мочевого 
пузыря. Для измерения объемной скорости потока мочи применяют специальные 
приборы 
- 
урофлоуметры. В норме максимальная объемная скорость при объеме 
мочеиспускания 250
-
300 мл равна 15
-
20 мл/с у мужчин
1
10 см вод.ст. соответствует 98,1 Па (Н/м
2
). В дальнейшем в тексте давление 
выражено в см вод.ст.
и 20
-
25 мл/с у женщин. У детей максимальная объемная скорость потока мочи 
колеблется в пределах 12
-
25 мл/с, средняя скорость 
- 7-
10 мл/с, время 
мочеиспускания 
- 10-
20 с. Уменьшение максимальной объемной скорости потока 
мочи в большинстве случаев свидетельствует о повышении внутриуретрального 
сопротивления, но может быть связано и со снижением сократительной 
способности детрузора. Отличить одно состояние от другого позволяет 
одновременное измерение внутрипузырного давления во время мочеиспускания и 
объемной скорости тока мочи. Сочетание урофлоуметрии с цистоманометрией во 
время мочеиспускания позволяет более точно оценить величину 
внутриуретрального сопротивления, что особенно важно для выявления ранних 
стадий инфравезикальной обструкции. Среднюю объемную скорость 
мочеиспускания можно определить и самым простым способом: разделить объем 
выделенной мочи (в миллилитрах) за один акт мочеиспускания на его 
продолжительность (в секундах).
О состоянии замыкательного аппарата мочевого пузыря судят по результатам 
определения профиля внутриуретрального давления. Сущность метода 
заключается в следующем: по мочеиспускательному каналу с постоянной 
линейной скоростью протягивают двухходовой катетер с торцевым отверстием и 
отстоящими от него на 5 см двумя боковыми отверстиями. Канал торцевого 
отверстия служит для контрольного измерения внутрипузырного давления. По 
каналу, заканчивающемуся боковыми отверстиями, подают жидкость или газ. 
Измеряют и регистрируют сопротивление, которое оказывает выходящей 
жидкости или газу замыкательный аппарат мочевого пузыря (внутренний и 
наружный сфинктеры, предстательная железа и др.). Получаемую кривую 
изменения давления называют профилем внутриуретрального давления. Наиболее 
часто определяют профиль внутриуретрального давления при обследовании 
больных с недержанием мочи, нейрогенными расстройствами мочеиспускания. 
Для недержания мочи характерны снижение по сравнению с нормой
величины 

максимального внутриуретрального давления и укорочение профиля 
внутриуретрального давления.
Эндоскопические методы исследования
Эндоскопические методы исследования, применяемые в урологической практике, 
занимают важное место среди разных способов
распознавания заболеваний 
органов мочеполовой системы и пограничных областей.
Современные эндоскопы позволяют осуществить уретро
-
, цисто
-
и пиелоскопию. 
Они бывают двух разновидностей: ригидные и гибкие.
Уретроскопия
При различных заболеваниях мочеиспускательного канала нередко возникает 
необходимость исследовать его слизистую оболочку на всем протяжении.
Современная эндоскопическая аппаратура (комбинированные эндоскопические 
приборы 
- 
уретроцистоскопы) позволяет исследовать мочеиспускательный канал 
во время уретроцистоскопии (при выведении прибора по мочеиспускательному 
каналу из мочевого пузыря). Однако при некоторых заболеваниях 
мочеиспускательного канала нередко необходимо выполнить специальное 
исследование 
- 
уретроскопию, которая позволяет рассмотреть слизистую оболочку 
мочеиспускательного канала на всем его протяжении. Исследование осуществляют 
при медленном извлечении уретроскопа, при этом для ориентировки необходимо, 
чтобы в поле зрения уретроскопа находилась «центральная фигура», т.е. просвет 
мочеиспускательного канала, где радиарно сходятся складки слизистой оболочки. 
Обычно исследование проводят с помощью «сухих» уретроскопов (без растяжения 
мочеиспускательного канала жидкостью).
Для осмотра заднего отдела мочеиспускательного канала лучше пользоваться 
ирригационным уретроскопом (с наполнением канала жидкостью).
При острых воспалительных заболеваниях мочеиспускательного канала и половых 
органов у мужчин исследование противопоказано.
Продвижение эндоскопа с усилием недопустимо. Противопоказаниями к 
эндоскопии считаются острая травма мочеиспускательного канала, острый 
воспалительный процесс в мочеиспускательном канале, предстательной железе, 
придатке яичка и самом яичке, в семенных пузырьках, матке и ее придатках.
Цистоскопия
Представляет собой метод осмотра внутренней поверхности мочевого пузыря при 
помощи цистоскопа. Эта процедура признана одной из самых частых манипуляций 

в урологической практике. Конструктивные усовершенствования позволили 
создать современный уретроцистоскоп (рис. 3.3).
Рис. 3.3.
Уретроцистоскопы
Цистоскопия возможна только в тех случаях, когда мочеиспускательный канал 
проходим для цистоскопа. Мочевой пузырь должен вмещать не менее 80
-
100 мл 
жидкости, которая должна быть прозрачной.
Уретроцистоскоп имеет комбинированные оптические части для оперативных 
вмешательств, проведения смотровой цистоскопии и катетеризации 
мочеточников. Для обследования детей имеются детские цистоскопы небольшого 
диаметра. Цистоскопия, как и все трансуретральные манипуляции, 
противопоказана при острых воспалительных заболеваниях мочеиспускательного 
канала, мочевого пузыря и половых органов. Исследование невозможно при 
непроходимости мочеиспускательного канала и затруднено при малой емкости 
мочевого пузыря или заболеваниях, сопровождающихся быстрым нарушением 
прозрачности оптической среды в результате гематурии, пиурии и так далее.
Техника цистоскопии заключается в следующем. Вследствие недостаточно 
эффективного действия местных анестетиков на слизистую оболочку 
мочевыводящих путей больному перед исследованием парентерально вводят 
анальгезирующие препараты. У сильно возбудимых больных и у детей 
исследование проводят под наркозом. Перед исследованием больной должен 
помочиться. Цистоскопию выполняют
в положении больного на спине на урологическом кресле с приподнятыми и 
согнутыми ногами. Следует помнить, что цистоскопию необходимо выполнять с 
соблюдением таких же правил асептики и антисептики, как при операции. 
Уретроцистоскоп вводят в мочевой пузырь так же, как и другие металлические 
инструменты. Смазывать уретроцистоскоп перед введением его в 
мочеиспускательный канал следует только стерильным глицерином, который не 
нарушает прозрачности оптической среды. После введения уретроцистоскопа в 
мочевой пузырь выпускают остаточную мочу, если она имеется. Мочевой пузырь 
промывают теплым раствором нитрофурала (разведение 1:5000) и наполняют этим 
же раствором до позыва на мочеиспускание. Это позволяет определить емкость 
мочевого пузыря. Обычно цистоскопию выполняют при введении в мочевой 
пузырь 200 мл
жидкости. Исследование слизистой оболочки мочевого пузыря 
начинают с передней его стенки, затем осматривают левую боковую, заднюю и 
правую боковую стенки, вращая уретроцис
-
тоскоп по ходу часовой стрелки. 
Наиболее тщательно следует осматривать мочевой пузырь в области треугольника 

Льето, так как именно в этой области чаще всего локализуются патологические 
процессы.
Для облегчения ориентации внутреннюю поверхность мочевого пузыря условно 

жүктеу/скачать 3,01 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: