Лопаткин Н. А., Камалов А. А., Аполихин О. И., и др. 7- е изд

На относительную плотность мочи большое влияние оказывает растворенная 
глюкоза. При сахарном диабете с массивной глюкозурией относительная плотность 
мочи может повышаться до 1040
-1050. 
Цвет мочи
Нормальная моча имеет соломенно
-
желтый цвет, что объясняется присутствием в 
ней красящих веществ 
- 
урохромов АиБ, уроэтина, уробилина, гематопорфирина, 
уророзеина и других пигментов, происходящих из крови. При различных 
патологических состояниях цвет мочи может меняться. Мутность свежесобранной 
мочи может быть обусловлена примесями солей, бактерий, слизи, гноя. Выделение 
солей зависит от питания, иногда цвет мочи меняется при приеме некоторых 
лекарств.
Для общего анализа мочи следует брать утреннюю порцию. У женщин берут на 
исследование среднюю порцию струи мочи при самостоятельном 
мочеиспускании. Чтобы предотвратить попадание примесей из 
мочеиспускательного канала, в редких случаях (в основном у детей грудного и 
раннего возраста) мочу берут путем надлобковой пункции мочевого пузыря. У 
мужчин желательно проводить анализ двух или трех порций мочи, что нередко 
позволяет сразу определить локализацию патологического процесса. 
Исследование мочи необходимо выполнять до инструментальных обследований и 
сразу после взятия анализа.
При длительном хранении в моче происходят щелочное брожение, распад 
форменных элементов и размножение бактериальной флоры. Такая моча 
непригодна для исследования.
Относительная плотность мочи меняется в течение суток в зависимости от 
питьевого режима (в норме 1005
-
1025), поэтому определение относительной 
плотности в разовой порции мочи недостаточно. Для более полной 
характеристики этого показателя применяют пробу Зимницкого: измерение 
объема и относительной плотности мочи в восьми трехчасовых порциях, 
собранных в течение суток. Так как на величину относительной плотности мочи 
оказывает влияние примесь в ней белка или сахара, в последнее время 
клиницисты определяют осмолярность мочи (в норме не менее 450
-
500 мосмоль). 
При исследовании мочи обязательно определение белка, сахара, а при 
необходимости 
- 
ацетона, билирубина, уробилина и уробилиногена.
Микроскопическое исследование осадка мочи выявляет характер и количество 
форменных элементов (эпителиальные клетки, лейкоциты, эритроциты, цилиндры, 
кристаллы солей, бактерии). Более точные данные о количестве форменных 

элементов в моче дает подсчет их в счетных гемоцитометрических камерах. 
Существует несколько модификаций такого подсчета. По методу Каковского
-
Аддиса подсчитывают лейкоциты, эритроциты, эпителиальные клетки и цилиндры 
в суточной моче. По методу Амбурже исследуют мочу, собранную в течение 3 ч. В 
результате получают количество клеток, выделенных почками с мочой за 1 мин. В 
урологической практике наиболее целесообразно рассчитывать содержание 
форменных элементов в 1 мл мочи (по Альмейде
-
Нечипоренко).
В 1 мл нормальной мочи содержится 2 * 10
-
4 * 10 лейкоцитов, 1 * 10
- 2 * 10 
эритроцитов, 2
-
20 * 10 тромбоцитов, до 20 * 10 цилиндров.
При латентном воспалительном процессе в почках без явной лейко
-
цитурии для ее 
выявления используют провокационные тесты 
- 
пред
-
низолоновый и 
пирогеналовый. Они основаны на том, что после внутривенного введения 30 мг 
преднизолона или внутримышечного 
- 
10 минимальных пирогенных доз 
пирогенала
♠
при воспалительном процессе в почках в течение 3 ч отмечается 
повышение интенсивности лейкоци
-
турии, которое сохраняется в течение 1 сут. 
Диагностическая ценность тестов возрастает, если наряду с определением 
количества лейкоцитов производится и качественный анализ лейкоцитурии. 
Появление в моче клеток Штернгеймера
-
Мальбина и активных лейкоцитов, а 
также
значительное увеличение бактериурии чаще рассматривают как признаки 
пиелонефрита. Бактериоскопия мочи выявляет только факт выделения с мочой 
микроорганизмов и по практической значимости уступает бактериологическому 
исследованию, которое определяет вид возбудителя, оценивает бактериурию 
количественно и устанавливает чувствительность бактерий к антибактериальным 
препаратам.
Для выявления бактериальной микрофлоры производят посев мочи на различные 
питательные среды. В настоящее время применяют упрощенный посев на агар в 
чашках Петри, который удобен в клинической практике и позволяет судить о 
содержании бактерий в 1 мл мочи. При профилактических обследованиях больших 
коллективов для выявления бактериурии применяют тест с трифенилтетразолия 
хлоридом. Метод основан на том, что бактерии при жизнедеятельности образуют 
фермент, который превращает бесцветный растворимый трифенилтетразо
-
лия 
хлорид в красный нерастворимый трифенилформазан.
При подозрении на туберкулез проводят бактериоскопию, в том числе методом 
флотации осадка мочи, окрашенного по Цилю
-
Нильсену. Более четкие результаты 
дают посев мочи на кровяную среду, который позволяет получить ответ за 1
-
2 нед,
и посев на яично
-
картофельную среду, при котором получают отсроченный (через 

2-
2,5 мес), но более точный результат. Еще большее диагностическое значение 
имеет биологический метод: прививка мочи больного подкожно или внут
-
рибрюшинно морской свинке 
- 
животному, обладающему высокой 
чувствительностью к туберкулезной инфекции.
В последние годы получают распространение иммунохимические методы 
исследования мочи. Среди них наиболее простым считается 
иммуноэлектрофоретический анализ уропротеинов. При этом методе изучается 
качественный состав белков мочи с помощью реакции радиальной 
иммунодиффузии. Кроме того, определение концентрации изучаемых белков в 
крови и моче дает возможность оценить клиренсы белков. Для тубулопатий 
характерны высокие клиренсы низкомолекулярных белков, для гломерулопатий 
- 
высокие клиренсы средне
-
и крупномолекулярных белков. В зависимости от 
соотношений между клиренсами выделяют селективную и неселективную 
протеинурию. Выявление селективности протеинурии особенно важно для 
дифференциальной диагностики пиелонефрита и гломерулонефрита.
Применяют также иммунохимический способ дифференцирования клубочковой и 
внеклубочковой гематурии. Сущность способа состоит
в том, что определяются концентрационные соотношения между белками крови и 
мочи. Если они тождественны, то следует предположить внеклубочковый генез 
гематурии. При значительных различиях в соотношении белков в крови и 
уропротеинов можно сделать заключение о клубочковом происхождении 
гематурии.
Качественные изменения мочи
Химический состав мочи включает более 150 компонентов.
Изменения относительной плотности мочи 
- 
один из признаков нарушения 
концентрационной способности почек. Из их числа лишь гиперстенурия 
(повышение относительной плотности мочи) не связана непосредственно с 
заболеваниями почек,
а бывает следствием сахарного диабета, гиперпаратиреоза, 
хронического отравления солями тяжелых металлов.
Гипостенурия 
- 
снижение относительной плотности мочи (колеблется в пределах 
1002-
1010) вследствие нарушения способности канальцев концентрировать 
клубочковый фильтрат, наблюдается при почечной недостаточности. При 
прогрессировании последней возникает изогипостенурия 
- 
состояние, при 
котором больной через разные промежутки времени выделяет порции мочи 
одинаково низкой относительной плотности.

Цвет и прозрачность мочи говорят о ее качественном составе. Моча здорового 
человека прозрачна и имеет соломенно
-
желтый цвет, что объясняется наличием в 
ней пигмента урохрома. Интенсивность цвета меняется в зависимости от 
концентрирования мочи почками. Мутность свежесобранной мочи зависит от 
примеси солей, бактерий, слизи, гноя. Выделение солей наблюдается и у здоровых 
людей: оно зависит от особенностей питания. Характер выделяемых солей 
устанавливают при микроскопии осадка мочи. Однако его можно определить и 
более простым способом:
•
Моча при нагревании становится прозрачной, если муть обусловлена 
присутствием уратов (уратурия).
•
Моча становится прозрачной после добавления к ней уксусной кислоты с 
последующим нагреванием, и при этом выделяются пузырьки газа 
- 
в моче 
присутствуют карбонаты (карбонатурия).
•
Моча становится прозрачной после добавления к ней уксусной кислоты с 
последующим нагреванием, без образования пузырьков газа 
- 
в моче находятся 
фосфаты (фосфатурия).
• Моча становится прозрачной при нагревании с добавлением соляной кислоты 
- 
характерно для оксалатов (оксалурия).
Протеинурия 
- 
наличие белка в моче. Здоровый человек может выделять за сутки 
50 мг белка, который определяют только иммуно
-
форетическим методом. По 
данным общего анализа мочи, содержание белка в норме не превышает 0,033 г/л. 
При неспецифических и специфических воспалительных поражениях почки 
содержание белка в моче не превышает 1 г/л. Если в моче обнаружено больше 
белка, это свидетельствует о еще большем нарушении проницаемости гломе
-
рулярных мембран. Следует различать истинную (почечную) и ложную 
(внепочечную) протеинурию. Ложная зависит от примеси в моче крови и гноя за 
счет белка эритроцитов и лейкоцитов. При большой примеси крови в моче 
содержание белка увеличивается до 20 г/л и более. Истинная протеинурия 
- 
следствие фильтрации белка поврежденными мембранами почечных клубочков.
Пиурия (гной в моче) наблюдается при воспалительных урологических 
заболеваниях. Значительную пиурию можно определить макроскопически. При 
менее значительной примеси гноя в моче наличие в ней лейкоцитов 
устанавливается при микроскопическом исследовании осадка мочи 
(лейкоцитурия). При активном воспалении в свежесобранной моче имеются 
лейкоциты, которые обладают биологическим потенциалом, 
- 
«живые» клетки. К 
ним относят клетки Штернгеймера
-
Мальбина и «активные» лейкоциты. Клетки 

Штерн
-
геймера
-
Мальбина 
- 
это лейкоциты, увеличенные в размере в 2
- 
3 раза, 
округлой формы, с многодольчатым ядром, которое обычно темнее протоплазмы. 
В протоплазме отмечается зернистость, которая находится в состоянии 
броуновского движения. Эти клетки характерны для хронического пиелонефрита и 
чаще всего выявляются при снижении относительной плотности мочи.
Лейкоциты с сохранным биологическим потенциалом можно выявить, понижая 
осмотическое давление
мочи. При этом если лейкоцит «живой», то его наружная 
полупроницаемая оболочка пропускает воду внутрь. Лейкоцит увеличивается в 
размерах, зерна рассредоточиваются в цитоплазме, в ней возникает броуновское 
движение. Эти изменения в лейкоцитах можно определить, не прибегая к 
суправитальной окраске. При повышенной осмотической концентрации мочи 
(добавление гипертонического раствора) все эти признаки исчезают. «Активные» 
лейкоциты более характерны для острого пиелонефрита.
По интенсивности пиурии можно судить о степени воспаления. Чаще пиурия 
наблюдается при пиелонефрите, туберкулезе почек и мо
-
чевыводящих путей, 
хроническом цистите, уретрите, простатите.
Большое значение в диагностике урологических заболеваний имеет 
макроскопическое исследование мочи 
- 
двухили
трехстаканная проба. Эти пробы 
проводят, в частности, для ориентировочного определения локализации источника 
пиурии.
Для проведения двухстаканной пробы пациенту предлагают опорожнить мочевой 
пузырь в два сосуда. В первый сосуд он выделяет 30
-
50 мл мочи, во второй 
- 
всю 
остальную мочу. Вначале определяют степень мутности мочи в обоих сосудах на 
глаз, затем подвергают ее микроскопическому исследованию. Если помутнение, 
так называемые нити и лейкоциты, определяют только в первой порции мочи, то 
можно предположить у этого пациента воспалительный процесс в 
мочеиспускательном канале. Если подобные признаки обнаружены только во 
второй порции, то это свидетельствует о поражении мочевого пузыря.
Трехстаканная проба может более точно выявить источник пиурии в 
предстательной железе, если две порции мочи прозрачные, а третья 
- 
мутная. В 
этом случае гной попадает в мочу в самом конце акта мочеиспускания при 
сокращении мышц тазового дна и опорожнении предстательной железы.
Гематурия (примесь крови в моче) бывает макроскопической и микроскопической. 
При макрогематурии цвет мочи колеблется от цвета мясных помоев до 
интенсивного красного с кровяными сгустками. Микрогематурия (эритроцитурия) 
определяется микроскопически и встречается при многих патологических 
процессах. Микрогематурию следует отличать от уретроррагии 
- 
истечения крови 

из мочеиспускательного канала вне акта мочеиспускания. Макрогематурия 
является чрезвычайным симптомом и встречается чаще всего при 
злокачественных опухолях почки, лоханки, мочеточника, мочевого пузыря и при 
травмах почки и мочевого пузыря.
Можно установить источник гематурии. Если кровь содержится только в первой 
порции мочи (инициальная, или начальная, гематурия), то патологический процесс 
локализуется в передней части мочеиспускательного
канала. Инициальная 
гематурия наблюдается при повреждениях, полипах, раке, воспалительных 
заболеваниях мочеиспускательного канала. Окрашивание кровью только 
последних порций мочи (терминальная, или конечная, гематурия) возникает,
когда сокращение детрузора приводит к выделению крови из пораженного 
участка мочевого пузыря или заднего отдела мочеиспускательного канала. 
Терминальная гематурия возникает при воспалении шейки мочевого пузыря, 
простаты, семенного бугорка, при раке или аденоме предстательной железы, 
опухоли шейки мочевого пузыря.
Если кровь равномерно окрашивает струю мочи на всем ее протяжении, это 
называют тотальной гематурией. Тотальная гематурия имеет место при 
кровотечении, возникшем в паренхиме почки, почечной лоханке, мочеточнике 
или из мочевого пузыря. Она может быть симптомом опухоли почки, почечной 
лоханки, мочеточника, мочевого пузыря, поликистоза почек, туберкулеза почек, 
пиелонефрита, мочекаменной болезни, некроза почечных сосочков, 
геморрагического цистита, язвы мочевого пузыря, аденомы предстательной 
железы, эндометриоза, шистосомоза мочевого пузыря и других заболеваний.
Источник гематурии ориентировочно может быть также определен по форме 
кровяных сгустков. Бесформенные сгустки более характерны для кровотечения из 
мочевого пузыря, хотя они и не исключают возможности кровотечения из почки с 
образованием сгустков уже в мочевом пузыре. Червеобразные кровяные сгустки, 
представляющие собой слепок мочеточника, как правило, служат признаком 
кровотечения из почки либо мочеточника. Топической диагностике кровотечения 
из верхних отделов мочевыводящих путей помогают боли, возникающие в области 
почки на той стороне, где произошла закупорка просвета мочеточника сгустком.
Кровотечение, вызванное опухолью, предшествует появлению болей в почке, 
тогда как при мочекаменной болезни, наоборот, боль предшествует 
кровотечению. При тотальной гематурии, не сопровождающейся болями или 
другими симптомами (тотальная безболевая или моно
-
симптомная гематурия), 
особенно трудно установить источник кровотечения. Поэтому при такой гематурии 

следует немедленно провести цистоскопию для определения источника 
кровотечения.
Необходимо подчеркнуть, что моча может приобрести красный цвет не только 
вследствие примеси крови. При приеме некоторых лекарственных препаратов и 
пищевых
продуктов (свеклы) моча также может стать красной. В этом случае 
поставить диагноз помогают данные анамнеза и микроскопическое исследование 
мочи. Макрогематурия наблюдается при некоторых заболеваниях крови и других 
патологических состояниях. Гематурия может также возникнуть как осложнение
лечения антикоагулянтами (гепарином). От гематурии следует отличать 
гемоглобинурию, которая возникает при некоторых болезнях крови, отравлениях, 
после сильных ожогов, переливания несовместимой крови. При рассмотрении 
такой мочи в проходящем свете она окрашена в красный цвет, но прозрачна, при 
микроскопии эритроциты в ней не определяются.
Миоглобинурия (наличие в моче миоглобина и окраска ее в красно
-
бурый цвет) 
наблюдается при длительном сдавлении большого количества мышц,
что может 
произойти во время землетрясения или военных действий, при попадании людей 
под обломки зданий и в подобных ситуациях. При этом большое количество 
миоглобина из размозженных мышц попадает в кровь. Молекула миоглобина 
подобна молекуле гемоглобина,
но в 3 раза меньше ее. При большой потере 
внутрисосудистой жидкости, наблюдающейся при синдроме размоз
-
жения, кровь 
сгущается. Большое количество пигмента фильтруется в канальцах, откуда он 
частично выводится с мочой в мочевой пузырь, а частично откладывается в 
канальцах, блокируя их и вызывая ОПН. При микроскопии мочи в ней находят 
коричнево
-
бурый пигмент 
- 
миоглобин.
Цилиндрурия (присутствие цилиндров в моче) в урологической практике 
встречается крайне редко и наблюдается только в том случае, если к 
урологическому заболеванию присоединяется гломерулонефрит или нефроз, а 
также после длительного применения нефротоксичес
-
ких антибиотиков 
(гентамицин). Цилиндрурия может быть истинной или ложной. Истинные 
цилиндры могут быть гиалиновые, зернистые и восковидные. К ложным относятся 
цилиндры, состоящие из солей мочевой кислоты, миоглобина и бактерий. При 
урологических заболеваниях встречаются только гиалиновые цилиндры.
Бактериурия 
- 
присутствие в моче бактерий. При выявлении примеси лейкоцитов в 
моче необходимо искать возбудителя воспаления 
- 
неспецифического или 
специфического (туберкулез). При неспецифическом воспалении посевы мочи 
выявляют различную патогенную микрофлору (кишечную палочку, стафилококк, 
стрептококк, синегнойную палочку, протей и др.).

В норме моча стерильна. Бактерии в моче появляются только при нарушении 
почечного фильтра в результате какого
-
либо патологического процесса. 
Бактериурии без поражения почек не существует. Бактериоскопическим методом 
исследования можно определить
наличие микроорганизмов, а их идентификацию проводят бактериологическим 
способом. При посеве мочи определяют не только тип микроорганизмов, но и их 
количество в 1 мл. Количественное определение колоний бактерий позволяет 
отличить бактериурию как следствие загрязнения (контаминации) во время забора 
мочи от истинной патологической бактериурии. Если количество колоний 
бактерий не превышает 105 в 1 мл, это свидетельствует о загрязнении мочи. При 
микробном числе 105 и более в 1 мл следует думать об истинной бак
-
териурии как 
о следствии инфекционно
-
воспалительного процесса в мочеполовых органах.
Пневматурия (выделение с мочой воздуха или газа) 
- 
крайне редкое сочетание. 
Оно может наблюдаться при случайном проникновении воздуха в мочевыводящие 
пути при цистоскопии, катетеризации или других инструментальных 
вмешательствах либо при введении кислорода с целью контрастирования 
мочевого пузыря.
Патологическая пневматурия может произойти при попадании воздуха в 
мочевыводящие пути по кишечно
-
мочевым или мочеполовым свищам, а также 
при образовании газа бактериями в мочевыводящих путях, особенно при 
сахарном диабете или вследствие процессов брожения при пластическом 
замещении мочеточника кишкой.
Липурия (наличие в моче жира) обычно распознается по пятнам жира на 
поверхности мочи. Наблюдается при
жировой эмболии почечных капилляров 
вследствие массивных переломов трубчатых костей, а также при сахарном диабете.
При хилурии (примеси лимфы в моче) моча имеет цвет и консистенцию густого 
молока. Это состояние возникает при сообщении между крупными 
лимфатическими сосудами и мочевыводящими путями, чаще всего на уровне 
чашечек или лоханки. Образование таких фистул возможно при воспалительных, 
опухолевых процессах, травмах, ведущих к сдавлению грудного протока. 
Заболевание филяриатозом, в результате которого
поражаются одновременно 
мочевыводящие и лимфатические пути, также может сопровождаться хилурией.
Гидатидурия (эхинококкурия) 
- 
присутствие в моче мелких дочерних пузырьков 
эхинококка, которые попадают в мочевыводящие пути из вскрывшегося 
гидатидозного пузыря в почках. Кроме того, в моче находят пленки, оставшиеся от 
лопнувших пузырьков. При микроскопии осадка выявляют элементы паразита. При 
актиномикозе обнаруживают друзы актиномицет. При шистосомозе мочеполовых

органов на определенных стадиях развития шистосом в моче могут быть 
обнаружены их яйца, что считается абсолютным признаком данного заболевания.
Контрольные вопросы
1. 
Какое место в диагностике заболеваний занимает история жизни, течение 
заболевания и осмотр больного?
2. 
Назовите основные шесть групп
симптомов урологических заболеваний.
3. 
Каков характер болевых ощущений, их локализация и иррадиация при 
заболеваниях мочевыводящих систем?
4. 
Что лежит в основе возникновения почечной колики?
5. 
Какие бывают изменения наружных половых органов у мужчин?
6. 
Какое место в диагностике урологических заболеваний занимает пальпация?
7. 
Как называются различные расстройства акта мочеиспускания?
8. 
Какие изменения в анализах мочи характерны для заболеваний почек?
9. 
Как называются патологические выделения из мочеиспускательного канала?
10. Как называются патологические выделения спермы?
Задача к главе 2

жүктеу/скачать 3,01 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: