Лопаткин Н. А., Камалов А. А., Аполихин О. И., и др. 7- е изд

а 
- 
стеноз лоханочно
-
мочеточникового сегмента; б 
- 
гипертрофия мышц лоханоч
-
но
-
мочеточникового сегмента; в 
- 
высокое отхождение мочеточника от лоханки; г 
- 
добавочный (перекрестный) сосуд к нижнему сегменту почки; д 
- 
камень 
лоханочно
-
мочеточникового сегмента
•
препятствия, находящиеся в мочеиспускательном канале и мочевом пузыре;
•
препятствия по ходу мочеточника, но вне его просвета;
•
препятствия, вызванные отклонением в положении и ходе мочеточника;
•
препятствия, существующие в просвете самого мочеточника или в полости 
лоханки;
•
изменения в стенках мочеточника или лоханки, вызывающие затруднения для 
оттока мочи.
К первой группе относятся заболевания, вызывающие инфравези
-
кальную 
обструкцию, которые при длительном их существовании могут также вызвать 
нарушение оттока мочи из верхних мочевыводящих путей. Это стриктуры, камни, 
опухоли, дивертикулы, клапаны и инородные тела мочеиспускательного канала, 
склероз и доброкачественная гиперплазия простаты, опухоли, камни, дивертикулы 
и инородные тела мочевого пузыря. Причиной уретерогидронефроза может быть 
даже фимоз. Нередко при локализации препятствия в мочеиспускательном канале 
и мочевом пузыре
развивается двусторонний уретерогидроне
-
фроз. К этой же 
группе условно (имеется сочетание причин) можно отнести также уретероцеле, 
пузырно
-
мочеточниковый рефлюкс, ней
-
рогенный мочевой пузырь.
Ко второй группе относятся заболевания, вызывающие внешнее сдавление 
мочеточника на любом его уровне. В их числе:
- 
хронический цистит различной этиологии (в том числе интер
-
стициальный) с 
поражением мочеточниковых устьев;
- 
доброкачественная гиперплазия простаты (аденома) при рет
-
ротригональном 
росте (симптом «рыболовных крючков»);
- 
рак простаты со сдавлением устьев;
- 
туберкулез простаты со сдавлением устьев;
- 
парапельвикальная киста почки;
- 
опухолевые процессы в малом тазу и забрюшинной клетчатке (саркомы, 
лимфомы, опухоли кишечника и др.);
- 
увеличенные лимфатические узлы (метастазы рака);

- 
воспалительные процессы забрюшинного пространства (болезнь Ормонда, 
тазовый липоматоз);
- 
болезни кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит);
- 
последствия гинекологических, хирургических, урологических
вмешательств и 
лучевой терапии при новообразованиях органов малого таза (шейка матки, прямая 
кишка) и др.
Так называемый добавочный сосуд (сосуд, идущий к нижнему сегменту почки), 
перекрещивающий мочеточник в месте выхода его из лоханки, в лоханочно
-
мочеточниковом сегменте, считается одной из причин гидронефроза. Роль 
добавочного сосуда в развитии гидронефроза выражается в механическом 
сдавлении мочеточника и воздействии на его нервно
-
мышечный аппарат. В 
результате воспалительной реакции вокруг добавочного
сосуда и мочеточника 
образуются
периваскулярные и периуретеральные рубцовые спайки, создающие 
фиксированные перегибы или сдавливающие лоханочно
-
мочеточнико
-
вый 
сегмент, а в самой стенке мочеточника на месте давления образуется рубцовая 
зона с резко суженным просветом 
- 
«странгуляционная борозда». При наличии 
стриктур мочеточника их причиной может быть так называемое 
овариковарикоцеле. Изменения, вызываемые добавочным (перекрестным) 
сосудом, 
- 
типичный пример сочетания причин, вызывающих препятствие к оттоку 
мочи (вторая и четвертая группы по С.П. Федорову).
К третьей группе причин, вызывающих гидронефроз, относятся аномалии 
мочеточников, их перегибы, искривления, перекручивания вокруг продольной оси, 
ретрокавальное расположение мочеточника. Эти причины обычно приводят к 
одностороннему уретерогидронефрозу.
К четвертой группе чаще всего относятся врожденные и воспалительные 
стриктуры лоханочно
-
мочеточникового сегмента и мочеточника, камни, опухоли и 
инородные тела лоханки и мочеточника, клапаны и «шпоры» на слизистой 
оболочке в области лоханочно
-
мочеточнико
-
вого сегмента, кистозный уретерит, 
дивертикулы мочеточника.
И наконец, пятая группа причин развития гидронефроза связана с 
функциональными расстройствами лоханки и мочеточника, одноили двусторонней 
гипотонией либо атонией мочеточника. В эту же группу можно отнести 
нейромышечную дисплазию мочеточника, первичный мегауретер, а также так 
называемое высокое отхождение мочеточника от лоханки, хотя при этих 
патологиях отмечается сочетание причин.

У детей наиболее часто диагностируется стриктура лоханочно
-
мо
-
четочникового 
сегмента.
ПАТОГЕНЕЗ
Согласно современному учению о гидронефрозе, его течение разделяют на три 
стадии.
•
I стадия 
- 
расширение только лоханки (пиелоэктазия) с незначительным 
нарушением почечной функции.
•
II стадия 
- 
расширение не только лоханки, но и чашечек (гидро
-
каликоз) с 
уменьшением толщины паренхимы почки и значительным нарушением ее 
функции.
•
III стадия 
- 
резкая атрофия паренхимы почки, превращение ее в тонкостенный 
мешок.
Независимо от причины развития обструкции при гидронефрозе (анатомическая, 
функциональная, смешанная) нарушение оттока мочи из почки приводит к ряду 
типичных патофизиологических процессов в верхних мочевыводящих путях, 
объединенных понятием «обструк
-
тивная уропатия». При гидронефрозе секреция 
и реабсорбция мочи сохраняются, но реабсорбция отстает от секреции, что и 
обусловливает накопление мочи в почечной лоханке. Это дает право считать 
почку при гидронефрозе любой стадии (кроме терминальной) функционирующим 
органом. Радиоизотопные исследования показывают, что из закупоренной 
почечной лоханки происходит реабсорбция в ток крови изотопов натрия, йода, 
коллоидного золота.
В начальной стадии гидронефротической трансформации, при стазе мочи в 
лоханке развивается гипертрофия мускулатуры чашечно
-
лоха
-
ночной системы. 
Постепенная гипертрофия спиральной мускулатуры чашечек приводит к резкому 
повышению давления мочи на сосочек и форникальную зону по сравнению с 
секреторным давлением в мочевыводящих канальцах, это создает препятствие к 
нормальному выделению мочи из сосочков в почечную лоханку, компенсируемое 
уменьшенной секрецией мочи. Однако это относительное равновесие в функции 
почки продолжается недолго. Рабочая гипертрофия мышечных элементов малых 
чашечек и лоханки сменяется их истончением, что нарушает отток мочи из них и 
приводит к дилатации почечной лоханки и чашечек с последующей гипотрофией 
сосочков и почечной паренхимы (II стадия). Один из важных моментов в 
возникновении гидронефроза 
- 
задержка выведения мочи из функционирующих 
участков почки, что наблюдается даже при кратковременном повышении 

внутрилоханочного давления, когда еще нет расширения лоханки. Высокое 
давление в почечной лоханке вызывается не только поступающей в нее мочой, но 
и сокращением мускулатуры чашечек, особенно форникального и чашечного 
сфинктеров. Сокращение этих гипертрофированных сфинктеров способствует 
нарушению целостности сводов чашечек, что облегчает обратное поступление 
мочи из лоханки в паренхиму почки (лоханочно
-
почечный рефлюкс).
Уже спустя 24 ч после обструкции мочеточника начинается гипотрофия почечных 
пирамид вследствие сдавления их трансфорни
-
кальным отеком, сосочки 
постепенно уплощаются. Через 6
-
10 дней гипотрофия пирамид достигает большей 
степени, сосочки постепенно делаются вогнутыми. К концу 2
-
й нед исчезают 
форниксы, стенки
чашечки в области форникса становятся более пологими, округлыми. Бертиниевы 
колонны остаются неизмененными. Укорачиваются или медленно исчезают петли 
Генле. Давление жидкости в почечной лоханке увеличивается и приводит к 
постепенной облитерации пирамид, а также к сдавлению бертиниевых колонн. 
Повреждение почечных клубочков на этом этапе еще незначительное. Одни 
клубочки функционируют с высоким фильтрационным давлением, другие 
- 
с 
низким. Поэтому гломерулярный фильтрат, продуцированный той частью 
паренхимы, в которой клубочковая фильтрация еще обеспечивается высоким 
артериальным давлением, достигает чашечно
-
лоханочной системы. Оттуда 
вследствие тубулярного рефлюкса фильтрат поступает в собирательные канальцы 
части паренхимы, в которой клубочки еще функционируют, но уже при сниженном 
артериальном давлении. Большая разница в артериальном давлении двух таких 
групп клубочков способствует обратной фильтрации мочи в клубочки с низким 
фильтрационным давлением.
В связи с исчезновением форниксов расширяется просвет собирательных 
канальцев, что облегчает поступление мочи из лоханки в тубу
-
лярную систему. Ток 
мочи все время не прекращается, а пиеловенозный рефлюкс и лимфатическая 
реабсорбция замещаются гломерулярной обратной фильтрацией. Циркулирующая 
в почке моча теперь идентична клубочковому фильтрату вследствие обширной 
гипотрофии и атрофии тубулярного аппарата. Присоединяющиеся к этим 
изменениям перемежающиеся повышения внутрибрюшного давления постепенно 
приводят к расстройству циркуляции в почечных клубочках и их разрушению 
(чаще к 6
-8-
й нед от начала обструкции). В дальнейшем при полной обструкции 
происходят множественные разрывы сводов чашечек, в результате чего возникает 
свободный ток мочи в почечные интерстици
-
альные пространства, в кровеносную 
и лимфатическую системы.

Повышенное внутрипаренхиматозное давление нарушает кровоток в мозговом 
веществе почки, что приводит к гипотрофии и последующей атрофии пирамид. 
Атрофия почечной паренхимы вследствие длительного трансфорникального отека 
особенно заметна в пирамидах, тогда как в корковом слое и бертиниевых 
колоннах она менее выражена. Нарушение кровообращения в кортикальных и 
медуллярных капиллярах приводит к общему нарушению кровообращения в 
паренхиме, гипоксии и нарушению тканевого обмена,
способствуя тотальной 
атрофии коркового вещества почки.
Таким образом, гидронефротическая трансформация развивается в две фазы: в 
первой атрофируется мозговое вещество, во второй 
- 
корковое.
Сосудистый аппарат почки в условиях гидронефротической трансформации 
претерпевает значительные изменения. Кортикальные сосуды при 
гидронефротической перестройке истончаются и удлиняются, как и 
интерлобарные. При этом нарушается пролиферация эндотелия и повреждается 
эластическая мембрана внутрипочечных сосудов.
Продукция мочи и поступление ее в почечную лоханку, а также некоторая 
реабсорбция гломерулярного фильтрата происходят даже при далеко зашедшей 
гидронефротической трансформации: после исчезновения форниксов 
реабсорбция гломерулярного фильтрата происходит путем тубуловенозного 
рефлюкса. Следовательно, лоханочно
-
почечные рефлюксы играют важную роль в 
патогенезе гидронефротической трансформации органа. Эти компенсаторные 
механизмы приводят к снижению давления в чашечно
-
лоханочной системе и тем 
самым способствуют сохранению почечной секреции.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Патологическая анатомия гидронефроза в значительной степени зависит от 
анатомического варианта органа и стадии болезни. В начальной стадии почка, 
претерпевающая гидронефротическую трансформацию, внешне мало отличается 
от здорового органа как при внут
-
рипочечном, так и при внепочечном 
расположении лоханки. Основные изменения в начале болезни бывают выражены 
со стороны лоханки и чашечек. Под действием повышенного внутрилоханочного 
давления увеличивается
емкость чашечек и в значительной степени изменяется их 
конфигурация, они становятся округлыми, шейка их укорачивается и увеличивается 
в поперечном размере. Подобная картина ( гидрокали
-
коз) чаще наблюдается при 
внутрипочечном расположении лоханки. Одновременно с увеличением размеров 
чашечек увеличивается емкость лоханки (пиелоэктазия), причем быстрее в случаях 
ее внепочечного расположения. Таким образом, гидрокаликоз сочетается с 

пиелоэктазией, что можно расценивать как гидронефроз. Стенка лоханки 
постепенно истончается в связи с прогрессирующей атрофией гладких мышечных 
волокон и заменой их соединительной тканью; атрофируются нервные окончания, 
облитерируются сосуды лоханки, как кровеносные,
так и лимфатические. Чем длительнее существует препятствие для оттока мочи и 
повышенное внутрилоханочное давление, тем больше теряется нервно
-
мышечный 
тонус чашечно
-
лоханочной системы. В конечной стадии гидронефроза лоханка 
представляет собой тонкостенный мешок в основном из грубоволокнистой 
соединительной ткани.
Постепенно растягивающаяся лоханка оттесняет почечную паренхиму к 
периферии, последняя оказывается сжатой между фиброзной капсулой и лоханкой, 
а повышающееся внутричашечное давление на почечный сосочек приводит к его 
уплощению. Сдавливаются форникальные вены и артериолы и в значительной 
степени нарушается крово
- 
и лимфообращение в почечной ткани, прежде всего в 
мозговом слое почки.
Артериография удаленных почек и прижизненная серийная почечная 
артериография при гидронефрозе позволили обнаружить сужения магистральной 
почечной артерии, облитерацию и запустевание ее ветвей. При этом чем сильнее 
выражена атрофия паренхимы, тем уже просвет сосудов и тем дальше отстоят их 
ветви одна от другой. В конечной стадии гидронефроза почка резко увеличена в 
размерах, а слой ее паренхимы очень тонкий.
При морфологическом исследовании стенки врожденного стено
-
зированного 
пельвиоуретрального сегмента у детей выделено три типа морфологических 
нарушений. Первый тип характеризуется резким утолщением стенки мочеточника 
с уменьшением его внутреннего диаметра, выраженной внутриклеточной 
гипоплазией леомиоцитов. При втором типе происходят значительное истончение 
стенки сегмента, уменьшение его диаметра, атрофия мышечного слоя. При третьем 
стенка стенозиро
-
ванного сегмента по толщине напоминает «папиросную бумагу» 
с резко выраженным сужением внутреннего диаметра и полной атрофией глад
-
комышечных клеток (А.Г. Пугачев, Ю.В. Кудрявцев, И.Н. Ларионов; 2003
-
2007). В 
результате врожденного склероза пельвиоуретрального сегмента нарушаются его 
сократительная функция и проведение нервного возбуждения 
- 
механизмы, 
связанные друг с другом.
СИМПТОМАТИКА И КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ
Гидронефроз часто развивается бессимптомно и выявляется лишь в случае 
присоединения инфекции, при травме почки или случайно обнаруживается при 

пальпации брюшной полости в виде опухолевидного образования. Клинических 
симптомов, характерных только для
гидронефроза, нет. Наиболее часты боли в области почки, имеющие разную 
интенсивность или постоянный, ноющий характер, а в ранних стадиях характер 
приступов почечной колики. Часто больные отмечают уменьшение количества 
мочи перед приступами и во время них, но увеличение после приступа. При 
далеко зашедшем гидронефрозе острые боли исчезают. Повышение температуры 
тела во время приступов болей при гидронефрозе может происходить в случае 
присоединения инфекции мочевыводящих путей и при обострении пиелонефрита 
в результате пиеловенозного рефлюкса.
Важный симптом 
- 
опухолевидное образование, прощупываемое в подреберье, а 
при большом гидронефрозе и выходящее за его пределы.
Гематурия 
- 
нередкий, а иногда и единственный симптом гидронефроза. Она 
возникает вследствие внезапного и быстрого снижения внутрилоханочного 
давления при кратковременном восстановлении оттока мочи из почки. 
Источником кровотечения становятся вены форниксов. Выраженная 
макрогематурия при гидронефрозе встречается редко.
Течение асептического одностороннего гидронефроза может быть латентным, 
больные длительное время считают себя здоровыми, несмотря на 
прогрессирующую патологию. Даже при далеко зашедшем одностороннем 
гидронефрозе явления почечной недостаточности, как правило, не наблюдаются, 
так как контралатеральная почка замещает функцию пораженной. Двусторонний 
гидронефроз постепенно приводит к прогрессированию ХПН и смерти от уремии.
Из осложнений при гидронефрозе следует отметить острый или хронический 
пиелонефрит, образование вторичных камней и разрывы гидронефротического 
мешка при травме, при двустороннем гидронефрозе 
- 
ХПН, нефрогенную АГ.
ДИАГНОСТИКА
При малейшем подозрении на гидронефроз необходимо применить методы, 
позволяющие подтвердить диагноз, определить причину возникновения 
гидронефроза и стадию его развития (схема 5.1, с. 244).
Пациентам проводят всестороннее клинико
-
лабораторное обследование, 
включающее сбор жалоб и анамнеза, анализы крови и мочи, транслюмбальную и 
трансабдоминальную ультрасонографию, экскреторную урографию, ретроградную 
уретеропиелографию и антеградную

пиелоуретерографию, динамическую нефросцинтиграфию. При подтверждении 
диагноза с целью уточнения причин, характера заболевания и выбора лечебной 
тактики используют ряд специальных методов обследования: 
допплеросонографию, эндолюминальную (внутрипро
-
светную) ультрасонографию, 
ангиографию, электроуретерографию, спиральную КТ и уретеропиелоскопию.
Диагностика заболевания основана, прежде всего, на анамнезе, указывающем на 
почечные колики или тупые боли в области почки в прошлом. При изучении 
анамнеза обращают внимание на продолжительность заболевания, связь 
симптомов с предыдущими операциями на органах брюшной полости, 
забрюшинного пространства, таза. При пальпации удается выявить гидронефроз 
лишь в поздних его стадиях, когда почка значительно увеличена и прощупывается. 
Перкуссия передней стенки живота нередко позволяет определить внеили внут
-
рибрюшинное расположение прощупываемого образования. Над гидронефрозом, 
как всяким забрюшинным образованием, перкуторный звук должен быть 
тимпаническим, но при больших гидронефрозах кишечник может быть смещен, и 
тогда перкуторный звук становится тупым.
Одним из первых следует провести транслюмбальное и трансабдоминальное УЗИ. 
Оно дает возможность определить размеры лоханки и чашечек, степень их 
расширения (пиелокаликоэктазию) и толщину почечной паренхимы, выявить или 
исключить конкременты, а также изучить состояние контралатеральной почки (рис. 
5.2). Для дифференциальной диагностики с так называемым функциональным 
гидронефрозом у детей, обусловленным незрелостью тканей или нерезко 
выраженными формами дисплазии мочеточника, показано выполнение 
ультрасонографии с применением диуретических средств.
УЗИ почек применяется как скрининг
-
метод, ценность которого может быть 
повышена при применении цветного допплеров
-
ского картирования с целью 
изучения сосудистого русла почки.
Допплерография позволяет получить информацию, свидетельствующую о 
состоянии почечного кровотока, и заподозрить наличие перекрестного сосуда, его 
локализацию и размер.
Обнаружение с помощью ультрасонографии гидронефроза ставит перед врачом 
задачу определения функционального состояния почек. С этой целью проводят 
радиоизотопное исследование 
- 
ренографию или динамическую сцинтиграфию, 
которые характеризуют секреторную и эвакуаторную функции почки, а также 
степень сохранности ее паренхимы (сцинтиграфия). Определение 
функционального состояния почек в сочетании с результатами других методов 

исследования позволяет уточнить показания к операции, более уверенно 
ориентироваться в выборе способа операции и продолжительности 
послеоперационного дренирования почки. Выполнение радиоизотопного 
исследования с диуретиком
в педиатрической практике помогает 
дифференцировать органическую обструкцию от функциональной. Один из 
методов радиоизотопного исследования 
- 
непрямая почечная ангиография, 
позволяющая оценить состояние кровообращения пораженной почки.
Основная роль в диагностике гидронефроза принадлежит рентгенологическим 
методам исследования. Обзорная рентгенография при хорошей подготовке 
больного нередко позволяет определить увеличение размеров почки и 
заподозрить камни в ее проекции. Экскреторная урография дает представление о 
секреторной функции паренхимы и эвакуаторной деятельности лоханки и 
мочеточника как пораженной, так и здоровой почки. На экскреторной урограмме, 
полученной через 10
-
30 мин после введения контрастного вещества в вену 
пациента с гидронефрозом I
-
II стадии, выявляются слабо очерченные тени 
полостей почки вследствие значительного разведения препарата остаточной 
мочой, содержащейся в лоханке. Затем происходит накопление 
рентгеноконтрастного вещества (вследствие нарушения эвакуации мочи), и на 
рентгеновском снимке (через 30
-
60 мин после первого) видно изображение 
расширенных чашечек и лоханки (рис. 5.3).
При значительных анатомо
-
функциональных изменениях паренхимы (II
-
III стадия 
гидронефроза) накопление рентгеноконтрастного вещества в чашечно
-
лоханочной системе замедляется и становится заметным на урограмме лишь через 
2-
4 ч, а иногда и через 12
-
24 ч после введения его в вену. При резкой атрофии 
паренхимы изображение почки вообще может отсутствовать, в некоторых случаях 
это может зависеть и от угнетения деятельности почки вследствие острой
Рис. 5.3.
Экскреторные урограммы:
а 
- 
правосторонний гидронефроз у взрослого пациента, снимок через 60 мин 
после введения контрастного вещества; б 
- 
левосторонний гидронефроз у 6
-
мес 
ребенка, снимок через 1,5 ч после введения контрастного вещества
обструкции мочевыводящих путей. В поздних стадиях гидронефроза для получения 
изображения чашечно
-
лоханочной системы на экскреторных урограммах 
целесообразно применять увеличенную дозу рентгеноконтрастного вещества, 
инфузионную модификацию урографии, отсроченные снимки, урографию с 
компрессией.

Изображение на урограммах при гидронефрозе имеет разнообразную форму 
- 
от 
умеренной пиелоэктазии до большой круглой или овальной полости с резко 
расширенными чашечками. Полости имеют четкие ровные края, что отличает 
гидронефроз от пионефроза, туберкулеза и пиелонефрита. По урограммам 
нередко можно определить зону стриктуры, перегибы (девиации) гипотоничных 
мочеточников, а также обтекаемые контрастным веществом препятствия в нем, 
например камни или опухоль. Поперечный перерыв тени в области лоханочно
-
мочеточникового сегмента характерен для клапана или добавочного сосуда.
Рис. 5.4.
Ретроградная уретеропие
-
лограмма при гидронефрозе слева. Стриктура 
лоханочно
-
мочеточнико
-
вого сегмента
Во избежание ошибки в диагностике гидронефроза (особенно у детей) 
целесообразно применение экскреторной урографии на фоне диуретических 
препаратов с выполнением отсроченных рентгеновских снимков (через 1, 3, 5 ч).
Ретроградную уретеропиело
-
графию при гидронефрозе в связи с возможной 
опасностью воспалительных осложнений целесообразно производить накануне 
или в день операции. Исследование желательно выполнять под контролем 
рентгенотелевизионного экрана. С помощью цистоскопии выполняют 
катетеризацию мочеточника на стороне поражения, при этом мочеточниковый 
катетер вводят не более чем на
2
/
3
длины мочеточника (при стриктуре ло
-
ханочно
-
мочеточникового сегмента) или оставляют на расстоянии 1
-
3 см от препятствия 
(при обструкции мочеточника). Контрастный раствор следует вводить под 
небольшим давлением до момента выявления препятствия и начала 
проникновения вещества в лоханку почки (рис. 5.4). Не следует стремиться туго 
наполнять контрастным веществом чашечно
-
лоханочную систему почки 
- 
это 
приведет к рефлюксу и атаке пиелонефрита. После выполнения ретроградной 
уретеропие
-
лографии мочеточниковый катетер нередко оставляют «на месте» на 
1-
2 ч для опорожнения чашечно
-
лоханочной системы.
Иногда в качестве первого этапа лечения гидронефроза при острой атаке 
пиелонефрита или выраженной пиелокаликоэктазии с резким нарушением 
функции почки прибегают к чрескожной пункцион
-
ной нефростомии: 
пункционным способом устанавливают в почку дренажную трубку. В таких случаях 
один из важных методов в диагностике причины и локализации обструкции 
- 
антеградная пиело
-
уретерография (рис. 5.5). Чрескожную пункционную 
(антеградную)
Рис. 5.5.
Антеградная пиелоуретеро
-
грамма при гидронефрозе у 8
-
мес ребенка

пиелоуретерографию без установления в почку нефростомическо
-
го дренажа в 
настоящее время применяют сравнительно редко, в основном у новорожденных и 
грудных детей с малой массой тела и тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
При подозрении на пузырно
-
мочеточниковый рефлюкс выполняют микционную и 
восходящую цистографию. При подозрении на инфравезикальную
обструкцию в 
ряде случаев показана восходящая уретрография.
Среди лабораторных показателей обращают внимание на наличие лейкоцитоза в 
анализе крови, что указывает на присоединение инфекции. В общем анализе мочи 
отмечаются лейкоцитурия, микрогематурия, протеинурия, снижение 
относительной плотности мочи. Важное значение имеет посев мочи на 
микрофлору, что позволяет проводить терапию антибактериальными 
препаратами, к которым чувствительна микрофлора. В биохимическом анализе 
крови следует обращать внимание на содержание креатинина, мочевины крови, 
водно
-
электролитный состав плазмы.
При нефростомическом дренаже или катетере в почке возможна косвенная 
оценка ее функции по количеству мочи, выделяемой по дренажу, оценка 
относительной плотности мочи, определение клиренса креатинина. Анализ мочи, 
взятой раздельно из почек, и ее бактериологическое исследование с 
определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам при гидронефрозе, 
сочетающемся с пиелонефритом, дополняют диагностику.
Когда диагноз гидронефроза остается неясным или необходимо дополнительное 
обследование для определения тактики лечения больного, целесообразны 
специальные методы обследования. Среди них важное место занимает КТ и ее 
модификации: компьютерная
Рис. 5.6.
Компьютерная томограмма при гидронефрозе
урография, спиральная КТ, а также магнитно
-
резонансная томография (МРТ). 
Данные методы диагностики с высокой разрешающей способностью позволяют 
оценить анатомию забрюшинно
-
го пространства и органов малого таза (рис. 5.6). 
Использование КТ и МРТ показано при подозрении на новообразования 
забрюшин
-
ного пространства, органов мочеполовой системы. Полученная 
информация позволяет уточнить
локализацию патологического образования, протяженность стриктуры. 
Спиральная КТ с возможностью получения четкого анатомического изображения 
интересующего участка в трехмерном пространстве дает необходимую 
информацию для планирования оптимального оперативного вмешательства. 

Спиральная КТ позволяет также установить наличие сосудов в зоне стриктуры, что 
особенно важно при
эндоуро
-
логических вмешательствах.
В тех случаях, когда этиология и стадия гидронефроза остаются неясными, 
производят почечную ангиографию. Почечная аортоангио
-
графия 
- 
метод 
функционально
-
морфологический, выявляя сосудистую архитектонику почки, 
добавочные сосуды и их роль в кровоснабжении почки, метод дает возможность 
оценить и функцию почки. Сопоставляя ангиограммы с ретроградной 
уретеропиелограммой, определяют роль добавочного сосуда почки в нарушении 
оттока мочи из лоханки и решают вопрос о выборе метода оперативного лечения. 
В настоящее время роль ангиографического исследования в диагностике 
гидронефроза значительно снизилась в связи с появлением альтернативных 
неинвазивных методик 
- 
допплерографии, спиральной компьютерной урографии.
Когда диагноз суправезикальной обструкции при стандартных методах 
обследования остается сомнительным, применяют уродинамичес
-
кий метод 
обследования, называемый перфузионной пиеломанометрией (тест Уайтекера). 
Для его выполнения в лоханку почки по дренажу нагнетают жидкость со 
скоростью 10 мл/мин. Измеряют давление в лоханке и мочевом пузыре: разница 
менее 15 мм рт.ст. считается
нормальной, при разнице более 22 мм рт.ст. обструкцию можно считать 
подтвержденной. При разнице более 15 мм рт.ст., но менее 22 мм рт.ст. скорость 
перфузии повышается до 15 мл/мин, при этом разница более 18 мм рт.ст. считается 
признаком обструкции. Учитывая инвазивность перфузионной пиеломанометрии, 
ее проводят в условиях операционной с обязательным антибактериальным 
прикрытием.
Уретеропиелоскопия позволяет произвести визуальный осмотр всего 
мочеточника и чашечно
-
лоханочной системы, осуществить дифференциальную 
диагностику между стриктурой, рентгенонегативным камнем и папиллярной 
опухолью верхних мочевыводящих путей, а при выявлении патологического 
образования одномоментно выполнить лечебную процедуру (удалить камень 
путем литоэкстракции или литотрипсии, осуществить эндоскопическую коррекцию 
стриктуры, взять биопсий
-
ный материал или удалить опухоль). К недостаткам 
диапевтической уретеропиелоскопии (диапевтика 
- 
одновременное 
диагностическое и лечебное воздействие) можно отнести возможность 
диагностики лишь внутренних причин обструкции верхних мочевыводящих путей.
Один из современных специальных методов определения причин гидронефроза 
- 
эндолюминальная (внутриполостная) ультрасоногра
-
фия, которая выполняется 
путем введения в верхние мочевыводящие пути специального миниатюрного 

ультразвукового зонда (по типу мо
-
четочникового катетера). В большинстве 
случаев метод дополняет уре
-
теропиелоскопию и позволяет определить состояние 
парауретерального пространства, т.е. внешний компонент обструкции. 
Эндолюминальная ультрасонография также позволяет выявить наличие сосудов и 
их локализацию, степень парауретерального фиброза при стриктуре верхних 
мочевыводящих путей, диагностировать высокое отхождение мочеточника и 
другое.
Дифференциальная диагностика
Гидронефроз дифференцируют с различными заболеваниями почек и органов 
брюшной полости в зависимости от того, какой симптом гидронефроза 
преобладает в клинической картине.
При болевом симптоме следует дифференцировать заболевание от нефролитиаза, 
иногда от нефроптоза. Обзорная и экскреторная урография при 
рентгенопозитивных или пневмопиелография при рент
-
генонегативных камнях, а 
также ультрасонография подтверждают или исключают нефролитиаз. При 
нефроптозе, в отличие от гидронефроза,
боль возникает при движении и физическом напряжении и быстро стихает в 
покое. Функция почки при нефроптозе обычно не бывает сильно нарушена, а на 
урограмме в положении стоя отмечается патологическая
подвижность почки.
При прощупываемом в забрюшинном пространстве образовании следует 
дифференцировать гидронефроз с опухолью, поликистозом и солитарной кистой 
почки.
При опухоли почка малоподвижна, плотна, бугриста, на пиело
-
грамме отмечается 
характерная деформация лоханки со сдавлением или «ампутацией» чашечек. Один 
из основных симптомов заболевания 
- 
макрогематурия, не характерная для 
гидронефроза. При поликистозе почек обе почки увеличены, бугристы, 
отмечаются признаки почечной недостаточности. Характерная пиелограмма: 
удлиненная лоханка, вытянутые в виде полулуний ветвистые чашечки. При 
солитарной кисте почки на пиелограмме отмечается сдавление чашечно
-
лоханочной системы соответственно расположению кисты. При гематурии и 
пиурии гидронефроз следует дифференцировать с опухолью паренхимы почки и 
лоханки, с пионефрозом и туберкулезом (в основном с помощью 
рентгенологических методов).
При выявлении пиелокаликоэктазии по данным обследования гидронефроз 
следует дифференцировать со следующими состояниями и заболеваниями: 
несахарным диабетом, физиологической полидипсией и полиурией, 

«чашечковыми» дивертикулами, полимегакаликозами, экстраренальной лоханкой, 
первичным необструктивным мегауретером, синдромом Прюна
-
Белли, 
парапельвикальной кистой, папиллярным некрозом,
беременностью, приемом 
пациентом диуретиков. При большинстве указанных выше заболеваний и 
состояний радиоизотопное исследование не выявляет выраженного нарушения 
функции почки.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение гидронефроза должно быть направлено на сохранение органа и 
устранение причины, вызвавшей развитие патологического процесса.
Консервативное лечение при гидронефрозе играет вспомогательную роль. Оно 
сводится к терапии, направленной на купирование воспаления, и к 
симптоматической терапии (облегчение болей, коррекция АГ,
лечение ХПН). 
Консервативную терапию следует активно
использовать в предоперационном периоде для подготовки больного к операции.
Для подготовки больного с гидронефрозом к операции в предоперационном 
периоде иногда осуществляют дренирование почки. Предоперационное 
дренирование почки (чрескожная пункционная не
-
фростомия или установка 
внутреннего стента 
- 
внутримочеточниково
-
го самоудерживающегося протеза с 
завитками на почечном и пузырном конце) показано в следующих ситуациях: 
некупирующаяся атака пиелонефрита, выраженная пиелокаликоэктазия с 
угнетением функции почки, прогрессирование ХПН, выраженный болевой 
синдром и тяжелое общее состояние больного. В терминальных стадиях 
гидронефроза и при выраженном дефиците секреторной функции почки (по 
данным радиоизотопного исследования), когда решается вопрос выбора между 
нефрэктомией и органосохраняющей операцией, целесообразна чрес
-
кожная 
пункционная нефростомия с последующим (через 14
-
16 сут) исследованием 
функциональных показателей деблокированной почки. При получении 
качественного и количественного их улучшения показана органосохраняющая 
операция.
Признаки почечной недостаточности 
- 
серьезное препятствие к радикальной 
реконструктивно
-
пластической операции. У подобных пациентов необходимо 
использовать все средства для ликвидации или уменьшения проявлений этого 
тяжелого осложнения. Желудочно
-
кишечный лаваж, ванны, соответствующая 
диета и лекарственные препараты у многих больных позволяют устранить 
проявления азотемии. В тех случаях, когда консервативные мероприятия 

неэффективны, показаны нефростомия или внутреннее дренирование почки, а 
также у отдельных больных 
- 
перитонеальный диализ или гемодиализ.
Среди различных методов оперативного лечения наиболее распространены 
реконструктивные органосохраняющие операции. Цель оперативного лечения 
- 
восстановление нормального пассажа мочи из почки, сохранение функции этого 
органа, профилактика прогрес
-
сирования хронического пиелонефрита и гибели 
почечной паренхимы. Пластическая операция показана на той стадии одно
- 
и 
двустороннего гидронефроза, когда функция паренхимы в достаточной степени 
сохранена, а причина, вызвавшая болезнь, может быть устранена.
Принцип органосохраняющих операций должен быть ведущим в детской 
урологии, так как в растущем организме в единственной остав
- 
шейся
после нефрэктомии почке возникают значительные функциональные 
нарушения, становящиеся причиной инвалидности ребенка (Пугачев А.Г., 2009).
Показания к оперативному лечению при гидронефрозе:
- 
частые атаки пиелонефрита;
- 
формирование «вторичных» камней;
- 
снижение функции почки;
- 
боли, приводящие к социальной дезадаптации больного;
- 
ХПН.
Большинство детских урологов рекомендуют быть крайне осторожными в выборе 
сроков оперативной коррекции гидронефроза у новорожденных и грудных детей 
первых 2
-
3 мес жизни, особенно при диагностировании пиелоэктазии без 
расширения чашечно
-
лоханочной системы. Надо также помнить, что 
диагностированный гидронефроз у плода в III триместре беременности нередко 
ликвидируется после рождения ребенка самостоятельно в срок. К настоящему 
времени предложено множество способов реконструкции верхних 
мочевыводящих путей при гидронефрозе:
- 
открытые реконструктивно
-
пластические операции: различные варианты 
уретеропиелоанастомоза с резекцией или без резекции суженного участка, 
«лоскутные» пластические операции, урете
-
рокаликоанастомоз и другие;
- 
эндоурологические операции с использованием перкутанно
-
го (чрескожного) и 
трансуретрального доступов: бужирование, баллонная дилатация, 
эндоскопическое рассечение стриктуры (эндотомия);
- 
лапароскопические и ретроперитонеоскопические пластические операции.

Среди большого числа реконструктивно
-
пластических операций при 
гидронефрозе, обусловленном стриктурой лоханочно
-
мочеточни
-
кового сегмента, 
наиболее известны следующие.
Операция Фенгера

жүктеу/скачать 3,01 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: