Лопаткин Н. А., Камалов А. А., Аполихин О. И., и др. 7- е изд

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
В удержании почки на нормальном уровне играют роль брюшные связки, 
почечное вместилище, образованное фасциями, диафрагмой и мышцами 
брюшной стенки, и собственно фасциально
-
жировой аппарат почки. Фиксация 
правой почки осуществляется за счет складок брюшины, прикрывающих орган 
спереди и образующих ряд связок 
- 
lig. hepatorenale 
и
lig. duodenorenale. 
Левую 
почку фиксируют
lig. pancreaticorenale 
и
lig. lienorenale.
Значительную роль в фиксации почки играет фиброзная капсула, которая плотно 
спаяна с лоханкой почки и, переходя на почечную ножку, сливается с сосудистым 
влагалищем. Часть фиброзных волокон собственной капсулы почки входит в 
состав фасции, покрывающей ножки диафрагмы. Этот отрезок капсулы играет 
основную фиксирующую роль и называется
lig. suspensorium renis. 
Существенное 
значение в сохранении правильного положения почки имеет ее жировая капсула 
-
capsula adiposa renis. 
Уменьшение объема этой капсулы способствует
нефроптозу и 
ротации почки вокруг сосудов почечной ножки. Правильное положение органа 
обеспечивают также почечные фасции и фиброзные тяжи в области верхнего 
полюса, а также плотная жировая клетчатка между надпочечником и почкой. 
Опущение почки обусловливают в основном изменения со стороны ее связочного 
аппарата.
Ряд патогенетических факторов способствует изменению связочного аппарата 
почки и предрасполагает к развитию нефроптоза. Главные из этих факторов 
- 
инфекционные заболевания, снижающие активность мезенхимы, а также резкое 
похудение и снижение мышечного тонуса брюшной стенки. В последнем случае 
нефроптоз может быть частью
спланхноптоза. Особое место в возникновении и развитии нефроптоза занимает 
травма, при которой в результате разрыва связок или гематомы в области верхнего 
полюса почки последняя может сместиться из своего ложа.
Нефроптоз у женщин наблюдают значительно чаще, чем у мужчин, что 
объясняется особенностями конституции женского организма, в частности более 
широким тазом, а также нарушением тонуса брюшной стенки в результате 
беременности и родов. Преимущественное опущение почки справа объясняется 
более низким расположением правой почки в норме и более сильным связочным 
аппаратом левой почки.
Принято считать, что нефроптоз в настоящее время обнаруживают у 1,5% женщин 
и у 0,1% мужчин преимущественно в возрасте 25
-
40 лет.
В развитии нефроптоза различают три стадии:
- 
I стадия 
- 
на вдохе отчетливо пальпируется нижний сегмент почки, который при 
выдохе уходит в подреберье;

- 
II стадия 
- 
вся почка в вертикальном положении человека выходит из 
подреберья, однако в горизонтальном положении вновь возвращается или 
безболезненно вводится рукой на свое обычное место;
- 
III стадия 
- 
почка полностью выходит из подреберья и легко смещается в 
большой или малый таз
в любом положении тела.
Начиная со II стадии, к опущению почки присоединяется ее ротация вокруг ножки 
(рис. 6.1). Таким образом, по мере развития нефроптоза может возникнуть 
патологическая подвижность почки (ее смещение) по вертикали,
Рис. 6.1.
Стадии нефроптоза. Стрелками показаны направления движения почки 
при ее патологической подвижности
вокруг оси почечной ножки и маятникообразно. По мере усиления опущения и 
ротации почки все больше вытягиваются и перекручиваются ее магистральные 
сосуды 
- 
артерия и
вена. Диаметр почечной артерии нередко уменьшается в 1,5
-2 
раза, а длина увеличивается во много раз. То же можно отметить и в отношении 
почечной вены. В III стадии могут произойти фиксированный перегиб мочеточника 
и нарушение оттока мочи с признаками расширения чашечно
-
лоханочной 
системы почки.
Нефроптоз II и III стадий может приводить к значительному нарушению почечной 
гемо
- 
и уродинамики, а также лимфооттока из почки. Сужение почечной артерии в 
результате ее натяжения и ротации вызывает ишемию почки, а нарушение оттока 
по почечной вене по этим причинам приводит к органной венозной гипертензии в 
почке. Последняя в сочетании с нарушением оттока лимфы способствует развитию 
в почке воспаления 
- 
пиелонефрита, во многом способствуя его хроническому 
течению. Пиелонефрит может привести к спаечному процессу вокруг почки 
- 
перинефриту, который зафиксирует этот орган в патологическом положении 
(фиксированный нефроптоз). Нарушения гемодинамики и уродинамики 
способствуют развитию клинической картины нефроптоза, которая определяет 
лечебную тактику.
СИМПТОМАТИКА И КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ
В I стадии симптомы нефроптоза скудны и малозаметны. Отмечаются тупые 
непостоянные боли в поясничной области, усиливающиеся при физической 
нагрузке и исчезающие в покое или в горизонтальном положении тела. Боли носят 
рефлекторный характер и возникают вследствие натяжения нервных ветвей ворот 
почки и ее ложа. С увеличением степени смещения симптомы заболевания 
усиливаются. Появляются боли в животе, больше со стороны нефроптоза, 

иррадиирующие в
поясницу. Нередко боли начинаются сразу в пояснице, что 
бывает обычно при физической нагрузке (стирке, подъеме тяжести и т.п.). Начиная 
со II стадии, могут обнаруживаться протеинурия и эритроцитурия как следствие 
венозной гипертензии в почке. В III стадии
боли становятся постоянными и могут 
сохраняться даже в горизонтальном положении больного, что значительно 
снижает его трудоспособность.
При нефроптозе снижается аппетит, нарушаются функции кишечника, отмечаются 
психическая депрессия, неврастения.
Прогрессирование заболевания приводит со временем к появлению новых или 
значительному усилению имевшихся ранее симптомов не
-
фроптоза. Боли могут 
принять характер почечной колики, чему, как правило, предшествует физическая 
нагрузка. К этому времени обычно проявляются осложнения нефроптоза 
- 
пиелонефрит, венозная гипер
-
тензия почки, АГ, реже гидронефроз. У многих 
пациентов первым клиническим проявлением нефроптоза может быть атака 
пиелонефрита, форникальное кровотечение или АГ. При этом повышение 
артериального давления вначале проявляется в виде ортостатической гипертен
-
зии, т.е. выявляется только в вертикальном положении больного.
Пиелонефрит 
- 
наиболее частое осложнение нефроптоза. Затрудненный венозный 
отток и нарушение пассажа мочи по верхним отделам мочевыводящих
путей 
создают в этом случае благоприятные условия для развития инфекции в 
межуточной ткани почки.
Форникальное кровотечение 
- 
следствие венозной гипертензии из
-
за 
затрудненного оттока крови из почки. Высокая степень такой гипертензии, которая 
обычно наступает при физической нагрузке, может привести к разрыву вен 
форникальной зоны. Поэтому гематурия у больных нефроптозом исчезает после 
пребывания больного в горизонтальном положении.
АГ при нефроптозе носит вазоренальный характер, т.е. вызвана сужением 
почечной артерии в ответ на ее натяжение и перекрут. Сначала возникает 
ортостатическая гипертензия.
При длительном существовании нефроптоза может развиться фиб
-
ромускулярный 
стеноз почечной артерии в ответ на микротравму ее стенки при натяжении и 
перекруте. В этом случае АГ будет наблюдаться и в горизонтальном положении 
больного.
Гидронефроз при нефроптозе развивается редко и бывает следствием 
фиксированного перегиба мочеточника.

ДИАГНОСТИКА
Медицинская помощь пациентам с нефроптозом начинается со сбора жалоб и 
анамнеза (табл. 6.1).
Из опроса пациента удается выяснить, что тупые боли в пояснице появляются 
обычно в вертикальном положении тела, усиливаются при физической нагрузке, 
обычно во второй половине дня и стихают при горизонтальном положении в 
покое. Гематурия также имеет отчетливую
связь с физическим напряжением. При сборе анамнеза следует выяснить, какие 
инфекционные заболевания недавно перенес больной, имели ли место травмы, 
похудение. При осмотре пациента обращают внимание на астенический тип 
телосложения, слабое развитие жировой клетчатки, сниженный мышечный тонус 
передней брюшной стенки. Пальпация при вертикальном положении больного 
обнаруживает у него подвижную почку, поэтому ошибочно при подозрении на 
нефроптоз осуществлять пальпацию только в положении
больного лежа. УЗИ в 
положениях больного лежа и стоя позволяет врачу выявить большую подвижность 
почки и заподозрить нефроптоз.
Таблица 6.1.
Алгоритм организации медицинской помощи больным нефроп
-
тозом
Хромоцистоскопия при нефроптозе сравнительно редко выявляет запаздывание 
выделения индигокармина.
Основные методы диагностики нефроптоза 
- 
рентгенологическое и ультразвуковое 
исследования. Наибольшее значение имеет
экскреторная урография, выполняемая при горизонтальном и вертикальном 
положениях больного (рис. 6.2). Смещение почки определяют по отношению к 
позвонкам, сравнивая ее расположение в горизонтальном и вертикальном 
положениях. Нормальная подвижность почки составляет длину тела поясничного 
позвонка. Превышение этого параметра позволяет заподозрить нефроптоз. 
Радиоизотопные сканирование и сцинтиграфия позволяют определить положение 
(рис. 6.3), а рено
-
графия функциональное состояние патологически подвижной 
почки по снижению секреции и особенно по замедленной экскреции изотопа.
К ретроградной пиелографии следует прибегать очень редко и выполнять ее с 
большой осторожностью. При фиксированном перегибе мочеточника катетер 
может вызвать его перфорацию в месте его перегиба, поэтому 
уретеропиелографию проводят при введении катетера в мочеточник на высоту не 
более чем 10 см от устья с использованием 3
-
5 мл раствора рентгеноконтрастного 
вещества.

В распознавании нефроптоза, особенно осложненного АГ или форникальным 
кровотечением, исключительно ценны артериография и венография почки в 
вертикальном положении больного, которые
Рис. 6.2.
Правосторонний нефроптоз, экскреторные урограммы:
а 
- 
в горизонтальном положении больного; б 
- 
в вертикальном положении 
больного
Рис. 6.3.
Правосторонний нефроптоз, сцинтиграммы:
а 
- 
в горизонтальном положении больного; б 
- 
в вертикальном положении 
больного
одновременно позволяют провести дифференциальную диагностику с дистопией 
почки по уровню отхождения почечной артерии (рис. 6.4) и установить изменения 
артериальной и венозной систем почки.
Для выбора метода лечения и установления показаний к операции необходимо 
рентгенологическое исследование пищеварительного тракта для выявления 
возможного спланхноптоза, при котором нефро
-
пексия, как правило, не показана.
В распознавании осложнений нефроптоза большое значение имеют лабораторные
исследования крови и мочи, позволяющие выявить скрытое течение 
пиелонефрита (бактериурию, лейкоци
-
турию) или венозную гипертензию почки. В 
последнем случае наблюдается ортостатическая (т.е. появляющаяся при 
вертикальном положении тела) гиперпротеинурия.
Рис. 6.4.
Правосторонний нефроптоз. Почечная артериограмма в вертикальном 
положении больного
Дифференциальная диагностика
Следует дифференцировать нефроптоз и дистопию почки. Для этой цели 
используют пальпацию, экскреторную урографию, ретроградную 
уретеропиелографию, но абсолютно точно дифференциальный диагноз удается 
установить нередко только с помощью аортографии. Дистопия характеризуется 
отсутствием способности почки смещаться в подреберье после перехода больного 
в горизонтальное положение, а также укороченным, натянутым мочеточником, 
отходящим от почки спереди с латеральной поверхности, и множественными 
артериями почки, отходящими от аорты ниже нормального уровня.

Если почка пальпируется и имеется гематурия, то следует исключить ее опухоль. 
Пальпируемую почку следует дифференцировать и от опухоли органов брюшной 
полости, водянки желчного пузыря, сплено
-
мегалии, кисты яичника и т.д. 
Ведущими диагностическими методами в этом случае становятся УЗИ, 
аортография, КТ и магнитно
-
резонансная томография. При почечной колике 
дифференциальную диагностику проводят также с острыми заболеваниями 
органов брюшной полости и женской половой системы.
ЛЕЧЕНИЕ
При нефроптозе лечение может быть консервативным и оперативным. 
Консервативное лечение включает в себя применение эластического бандажа, 
который больные надевают утром в горизонтальном положении тела, на выдохе, 
до того как встать с кровати. Ношение бандажа сочетают со специальным 
комплексом лечебной физкультуры для укрепления мышц передней брюшной 
стенки. Если пациент перед появлением клинических симптомов нефроптоза 
значительно похудел, в лечение включают усиленное питание для увеличения слоя 
жировой ткани вокруг почки. Выполнение указанных рекомендаций нередко 
становится профилактикой осложнений нефроптоза.
Следует помнить, что сам по себе нефроптоз, выявленный, например, случайно 
или как часть общего спланхноптоза, не считается обязательным показанием к 
операции. Оперативное лечение нефроптоза показано, когда имеются его 
осложнения: боли, лишающие больного трудоспособности и мешающие 
нормальной активной жизни, хронический, периодически обостряющийся 
пиелонефрит, значительная
потеря функции почки, артериальная, обычно ортостатическая, гипер
-
тензия, 
форникальное кровотечение, гидронефроз.
Предоперационная подготовка при пиелонефрите заключается в 
противовоспалительном лечении в течение 14 сут. За 3 сут до операции ножной 
конец кровати рекомендуется приподнимать на 20
-
25 см для адаптации пациента к 
положению, в котором он будет находиться первое время после операции. Если 
заболевание осложнилось почечной коликой или атакой острого пиелонефрита, 
больной также должен находиться в постели с приподнятым ножным концом, что 
способствует возвращению почки в нормальное положение и таким образом 
нормализует пассаж мочи по верхним отделам мочевыводящих путей. 
Одновременно назначают обезболивающие, спазмолитические и 
антибактериальные препараты.

Операция (нефропексия) заключается в фиксации почки на нормальном уровне. 
Фиксация должна быть прочной и надежной, однако почка должна сохранять в 
полном объеме присущую ей физиологическую подвижность. Кроме того, 
нефропексия не должна нарушать нормального, слегка косого направления 
длинной оси почки.
Существует много способов оперативного лечения нефроптоза. Их существенный 
недостаток 
- 
лишение почки ее физиологической подвижности. Особенно 
опасными оказались методы нефропексии синтетическими тканями, в которые 
укладывали почку и подвешивали к XII ребру. Помимо неподвижности почки, у 
пациентов развивались пери
- 
и паранефрит, вызывавшие сильные
боли и АГ. 
Нередко это требовало повторной операции 
- 
освобождения почки от рубцов и 
даже нефрэктомии. Наиболее физиологичной операцией стала нефропексия по 
способу Rivoir
-
Пытеля
-
Лопаткина (рис. 6.5).
После люмботомии и обнажения необходимой части почки выделяют продольный 
лоскут из поясничной мышцы на ножке длиной 15
-
18 см и толщиной 2 см, нижний 
конец которого проводят в тоннель под фиброзной капсулой нижней половины 
почки сзади под нижним полюсом и наперед, где фиксируют кетгутом к капсуле. 
Таким образом, создается новая подвешивающая связка, удерживающая почку в 
нормальном положении с сохранением ее физиологической подвижности.
Особенность послеоперационного ведения 
- 
пребывание пациента в постели с 
поднятым ножным концом в течение нескольких суток, после чего кровати 
придают обычное положение, а больному разрешают ходить.
Рис. 6.5.
Нефропексия по Rivoir
-
Пытелю
-
Лопаткину:
а 
- 
проведение мышечного лоскута под фиброзной капсулой нижнего сегмента 
почки по ее задней поверхности; б 
- 
мышечный лоскут проведен под фиброзной 
капсулой нижнего сегмента почки по задней, нижней и передней поверхностям 
почки
Противовоспалительное лечение продолжают 2 нед. Больному следует избегать 
резкого и длительного натуживания во время дефекации, поэтому при 
необходимости
используют легкие слабительные средства и микроклизмы. После 
этой операции выздоровление наступает у большинства больных.
Кроме операции по Rivoir
-
Пытелю
-
Лопаткину, которая устраняет вертикальную 
патологическую подвижность почки с ее ротацией, предложены модификации при 
маятникообразной подвижности почки 
- 
по Джавад
-
заде и при дополнительной 

артерии к нижнему полюсу почки 
- 
по Мазо, когда используют расщепленный 
лоскут по принципу «всадник на лошади».
ПРОГНОЗ
Без соответствующего лечения прогноз заболевания неблагоприятный. Почти 20% 
больных теряют работоспособность из
-
за осложнений. Своевременно начатое 
консервативное и оперативное лечение делает прогноз у большинства пациентов 
вполне благоприятным. Следует помнить о необходимости трудоустройства 
больных после нефропексии
с ограничением физической нагрузки или освобождением от нее в течение 6 мес.
Контрольные вопросы
1. 
Дайте определение нефроптоза.
2. 
Какие структуры участвуют в удержании почки?
3. 
В чем различие удерживающих структур правой и левой почек?
4. 
Назовите патогенетические факторы, предрасполагающие к развитию 
нефроптоза.
5. 
Назовите и охарактеризуйте стадии нефроптоза.
6. 
К каким осложнениям может приводить нефроптоз?
7. 
Какие исследования применяются для диагностики нефроптоза?
8. 
Как отличить
нефроптоз от дистопии почки?
9. 
Назовите показания к оперативному лечению нефроптоза.

жүктеу/скачать 3,01 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: