Лопаткин Н. А., Камалов А. А., Аполихин О. И., и др. 7- е изд

Под пиелонефритом понимают инфекционно
-
воспалительный неспецифический 
процесс в интерстициальной ткани и канальцах почки, одновременно или 
последовательно поражающий паренхиму и лоханку почки. В конечной стадии он 
распространяется на кровеносные сосуды и клубочки. Таким образом, 
пиелонефрит представляет собой бактериальную форму интерстициального 
нефрита.
Существовавший ранее термин «пиелит» в настоящее время применяют для 
обозначения начальной фазы развития заболевания при
восходящем пути 
инфицирования почки, когда на первом этапе поражается чашечно
-
лоханочная 
система. Однако воспалению лоханки всегда сопутствует аналогичный процесс в 
паренхиме, и наоборот. Вместе с тем при пиелонефрите может преимущественно 
поражаться паренхима почки или лоханка (в последнем случае течение 
заболевания более благоприятное).
Пиелонефрит 
- 
самое частое заболевание почек в любых возрастных группах. У 
детей он занимает 2
-3-
е место по частоте после заболеваний органов дыхания. Он 
становится причиной госпитализации 4
-
5% всех детей, леченных в стационаре. 
Острый пиелонефрит наблюдается у 3
-
5% беременных. Это заболевание чаще 
возникает у тех детей, матери которых во время беременности перенесли острый 
пиелонефрит (10% случаев). Среди взрослого населения он встречается у 10/10 000 
человек, у детей 
- 480-560/10 000. 
По данным патолого
-
анатомической статистики, пиелонефрит обнаруживается в 8
-
20% всех вскрытий. Однако этот диагноз при жизни устанавливается лишь 
у
1
/
4
больных. В 60
-
75% случаев заболевание развивается в возрасте 30
-
40 лет, 
особенно часто у женщин после дефлорации, при беременности, в послеродовом 
периоде. У детей пик диагностирования пиелонефрита приходится на возраст до 2
-
3 лет. С возрастом частота пиелонефрита возрастает, в основном у девочек. 
Женщины молодого возраста страдают пиелонефритом в 4
-
5 раз чаще, чем 
мужчины. Это связано с анатомическими особенностями мочеиспускательного 
канала у женщин: он значительно короче, чем у мужчин, находится вблизи 
влагалища, что способствует более легкому проникновению инфекции 
восходящим путем в мочевой пузырь. Именно поэтому асимптоматическая 
бактериурия у девочек наблюдается в 10 раз чаще, чем у мальчиков. 
Вульвовагинит 
- 
одна из наиболее частых причин инфицирования мочевыводящих 
путей у девочек. Асимптоматическая бактериурия при снижении защитных сил 
организма ребенка вследствие переохлаждения или перенесенного 
инфекционного заболевания также может привести к острому пиелонефриту. У 5
-
10% беременных асимптоматическая бактериурия в сочетании со снижением 

тонуса мочевыводящих путей в результате гормональных сдвигов и сдавления 
мочеточников беременной маткой осложняется возникновением острого 
пиелонефрита или обострением хронического.
Пиелонефрит у мужчин в молодом и среднем возрасте связан преимущественно с 
мочекаменной болезнью, хроническим простатитом, стриктурой 
мочеиспускательного канала, различными аномалиями развития почек и 
мочевыводящих путей. Увеличение частоты пиелонефрита у мужчин пожилого 
возраста связано с доброкачественной гиперплазией (аденомой) предстательной 
железы, затрудняющей отток по мочевыводящим путям.
Этиология
Несмотря на то, что пиелонефрит 
- 
инфекционное заболевание, специфического 
возбудителя не существует. Причиной пиелонефрита могут становиться как 
бактерии, постоянно обитающие в организме (эндогенная инфекция), так и 
попадающие из внешней среды (экзогенная инфекция). Из мочи больных 
пиелонефритом наиболее часто выделяют кишечную и паракишечную палочку, а 
также стафилококк,
энтерококк, синегнойную палочку, клебсиеллы, бактерии группы протея. Доказана 
этиологическая роль микоплазм, вирусов и грибов.
Стафилококк чаще выделяют из мочи больных, недавно перенесших различные 
гнойно
-
воспалительные заболевания (панариций, мастит, фурункул, ангину, 
пульпит, синусит, отит и другие заболевания). Кишечную палочку чаще 
обнаруживают в моче больных пиелонефритом, возникшим после 
переохлаждения или желудочно
-
кишечной патологии. Бактерии группы протея, 
синегнойную палочку обнаруживают в моче пациентов с пиелонефритом, 
которым ранее производили катетеризацию мочевого пузыря, оперативные 
вмешательства или инструментальные исследования почек и мочевыводящих 
путей (госпитальная микрофлора).
Микроорганизмы у некоторых больных пиелонефритом под воздействием 
неблагоприятных факторов (антибактериальная терапия, повышенный титр 
антибактериальных антител, изменения рН мочи) могут превращаться в L
-
формы и 
протопласты вследствие потери своей оболочки. Такие микроорганизмы не растут 
на обычных питательных средах и более устойчивы к внешним воздействиям. 
Однако при возникновении благоприятных для них условий они вновь 
превращаются в соответствующие вегетативные формы, вызывая рецидив 
заболевания. Пиелонефрит, вызванный протопластными формами 

микроорганизмов, труднее поддается лечению, из
-
за чего зачастую острый 
пиелонефрит переходит в хронический.
В последние годы особенно возросла роль госпитальных штаммов 
микроорганизмов как возбудителей пиелонефрита. Это подчеркивает 
необходимость строгого соблюдения правил асептики и антисептики при 
проведении различных инструментальных методов исследования (цистоскопия, 
ретроградная пиелография и другие).
Патогенез
Инфекция может проникать в почку тремя путями:
- 
гематогенным;
- 
восходящим, или уриногенным;
- 
восходящим по стенке мочевыводящих путей.
Основной путь 
- 
гематогенный. Ранее считалось, что инфекция в почку может 
попасть по лимфатическим путям, например из кишечника. В настоящее время 
клиническими и экспериментальными исследованиями доказано, что при 
пиелонефрите по расширенным
почечным лимфатическим сосудам инфекция выводится из почки, а не проникает 
в нее. Возбудители пиелонефрита эвакуируются из почек по лимфатическим 
сосудам, попадая в общий кровоток, а затем поступают снова в почки 
(лимфогематогенный путь инфицирования). При нарушенном лимфооттоке из 
почки (например, при педункулите) микроорганизмы задерживаются и 
размножаются в почечной паренхиме, т.е. создаются условия для развития 
пиелонефрита.
Гематогенным путем инфекция попадает в почку при локализации первичного 
воспалительного очага:
- 
вне мочевыводящих путей (отит, тонзиллит, синусит, кариес, бронхит, пневмония, 
фурункул, остеомиелит, мастит, инфицированная рана и прочее);
- 
в мочевыводящих путях (цистит, уретрит);
- 
в половых органах (простатит, везикулит, орхит, эпидидимит, аднексит, 
вульвовагинит).
В интактных почках после введения в ток крови экспериментального животного 
кишечной палочки, протея и синегнойной палочки воспалительного процесса не 
возникает, т.е. кроме бактериемии необходимы предрасполагающие факторы. 

Наиболее существенные из них 
- 
нарушение оттока мочи из почки и расстройства 
в ней крово
-
и лимфообращения. Исключение составляют лишь высокопатогенные 
виды плазмокоагулирующих стафилококков, которые способны вызвать острый 
гематогенный пиелонефрит и в здоровых почках.
Ранее существовало мнение о том, что при бактериемии здоровые почки могут 
выделять бактерии с мочой (физиологическая бактери
-
урия). Современными 
исследованиями этот факт не подтверждается: здоровые почки бактерий в мочу не 
пропускают.
Микроорганизмы, осевшие в сосудистых петлях почечных клубочков, вызывают 
дегенеративные изменения эндотелия с нарушением его проницаемости (вплоть 
до полного разрушения), проникают в просвет канальцев, а затем выводятся с 
мочой. Именно поэтому значительная бактериурия в первые 2 сут заболевания 
пиелонефритом может быть его единственным симптомом.
В последующие дни вокруг бактериальных тромбов развивается воспаление с 
образованием лейкоцитарных инфильтратов в межуточной ткани. С этого момента 
в моче наряду со значительным количеством микроорганизмов определяется 
большое число лейкоцитов.
Лейкоцитурия обусловлена дегенеративными и деструктивными изменениями 
стенок канальцев, проходящих в зоне воспалительной лейкоцитарной 
инфильтрации, через которые лейкоциты попадают в просвет канальцев, а затем в 
мочу.
Признаки острого воспаления при благоприятном течении острого пиелонефрита 
к 7
-10-
м суткам заболевания начинают стихать. Инфекции в клубочках, как 
правило, нет. После лейкоцитарной инфильтрации межуточной ткани постепенно 
пролиферируют клеточные элементы: появляются лимфоциты, плазматические 
клетки, макрофаги, фибробласты. К концу 3
-
й нед разрастается соединительная 
ткань типа грануляционной с преобладанием молодых форм 
соединительнотканных элементов и капилляров как в коре, так и мозговом 
веществе почки. К окончанию 6
-
й нед на месте воспаления формируется рубец 
(грануляционная ткань становится бедной клеточными элементами, сосудами, 
уплотняется и сокращается).
У детей существует тесная связь между пиелонефритом и пороками развития 
клубочков и канальцев. Врожденная незрелость нефронов (ферментопатии, 
наследственные иммунодефицитные состояния) создает благоприятный фон для 
развития инфекции.

К числу наиболее частых факторов, предрасполагающих к развитию пиелонефрита 
у детей, относят нарушение уродинамики моче
-
выводящих путей. У детей 
обструктивный пиелонефрит наблюдается в 92% случаев этой патологии. Он 
сопровождается повышением внут
-
рилоханочного давления, вследствие этого 
создаются условия для резорбции инфицированной мочи форникальным 
аппаратом с проникновением микроорганизмов в кровоток или лимфатическую 
систему с ее блокадой и конечным поражением интерстиция.
Восходящий, или уриногенный, путь инфицирования почки по просвету 
мочеточника из мочевого пузыря возможен лишь при пузыр
-
но
-
мочеточниковом 
рефлюксе, частота которого у детей составляет до 80% среди других причин 
восходящего пути развития пиелонефрита (удвоение почки, гидронефроз, 
нефроптоз, уролитиаз и др.). Чаще этот путь отмечается при проникновении 
инфекции из лоханки в паренхиму почки (пиелоинтерстициальный рефлюкс). В 
моменты повышения давления в лоханке почки возбудители заболевания путем 
пиелове
-
нозного и пиелолимфатического рефлюкса попадают в общий круг 
кровообращения, возвращаясь обратно в почку с током крови. Таким образом, и в 
этом случае поражение почки происходит по существу
гематогенным путем, и дальнейший механизм развития воспалительного процесса 
в почке аналогичен описанному выше.
Инфекция из лоханки может проникать в 
ткань почки через поврежденную форни
-
кальную зону (форникальный рефлюкс) 
или по мочевым канальцам (тубулярный рефлюкс). Существенное значение в 
уриногенном пути инфицирования имеет феномен бактериальной адгезии, т.е. 
способность некоторых микроорганизмов прочно фиксироваться на эпителии 
мочевыводящих путей.
Между мочевым пузырем и паренхимой почки существует связь: субэпителиальная 
ткань мочеточника в области ворот почки переходит непосредственно в ее 
межуточную ткань.
Считают, что по этой субэпителиальной ткани инфекция может 
восходящим путем по стенке мочевыводящих путей распространяться из их 
нижних отделов в интер
-
стициальную ткань почки. Вместе с тем в ответ на 
внедрение инфекции в субэпителиальную ткань мочеточника возникает 
воспалительная инфильтрация его стенки, которая нарушает его сократительную 
функцию. В этих условиях также становится возможным проникновение инфекции 
в почку из мочевого пузыря по просвету мочеточника путем рефлюкса.
Итак, основными путями проникновения бактериальной микрофлоры в почку 
считаются гематогенный и уриногенный (восходящий). При уриногенном пути 
микроорганизмы также попадают в общий кровоток, возвращаясь в почку. Пути 
инфицирования почки представлены на схеме 7.1.

Для возникновения пиелонефрита недостаточно одного лишь проникновения 
микроорганизмов в почку, необходимы предрасполагающие общие и местные 
факторы.
Общее состояние организма играет важную роль в возникновении и развитии 
пиелонефрита. Ключевой фактор 
- 
иммунологическая реактивность. Она часто 
бывает снижена у больных, имеющих затяжные, вяло текущие воспаления любой 
локализации. Дефектность иммунологической реактивности способствует 
рецидивам пиелонефрита, повышает восприимчивость организма даже к 
слабовирулентной инфекции.
Сахарный диабет также предрасполагает к развитию 
пиелонефрита. Установлено, что у больных сахарным диабетом пиелонефрит 
наблюдается в 4
-
5 раз чаще, нередко осложняется некрозом почечных сосочков 
(некротический папиллит), что связано со снижением устойчивости тканей к 
инфекции и ухудшением кровоснабжения сосочков.
Схема 7.1.
Пути инфицирования почки
У детей развитию пиелонефрита способствует также осложненное течение 
внутриутробного развития.
Из местных факторов, предрасполагающих к развитию пиелонефрита,
самые 
частые 
- 
нарушения уро
- 
и гемодинамики и лим
-
фооттока.
Основные причины нарушения оттока мочи: различные аномалии почек и 
мочевыводящих путей, их травмы, камни почек и мочеточника, доброкачественная 
гиперплазия (аденома) предстательной железы, стриктура мочеиспускательного 
канала. Примерно в 7
-
10 раз чаще
пиелонефрит возникает у лиц с такими аномалиями, как поликистоз почек, 
подковообразная почка, удвоение почки и пр. У женщин нарушение опорожнения 
верхних отделов мочевыводящих путей наблюдается при осложненной 
беременности, гинекологических заболеваниях, после операций на гениталиях. 
Реже нарушение оттока мочи возникает вследствие сдавления мочеточника извне 
опухолевым образованием, воспалительным инфильтратом либо развившимся 
ретроперитонеаль
-
ным фиброзом (болезнь Ормонда).
При нарушении оттока мочи повышается гидростатическое давление в чашечно
-
лоханочной системе и канальцевом аппарате почки с развитием лоханочно
-
почечных рефлюксов. Кроме того, при переполнении лоханки мочой давление в 
ней становится выше, чем в податливых тонкостенных почечных венах, вследствие 
чего они сдавливаются. Венозный стаз приводит к расстройству крово
- 
и 
лимфообращения в почке.

В результате венозного полнокровия и отека стромы повышается внутрипочечное 
давление, нарушается трофика тканей, из
-
за чего снижается сопротивляемость 
почечной ткани инфекции и ускоряется размножение бактерий.
Среди местных предрасполагающих факторов особое значение имеет пузырно
-
мочеточниковый рефлюкс, который часто наблюдается у детей с хроническим 
циститом, инфравезикальной обструкцией (склерозом шейки мочевого пузыря, 
стенозом или клапаном мочеиспускательного канала, гипертрофией семенного 
бугорка, фимозом), у больных с доброкачественной гиперплазией (аденомой) 
предстательной железы, стриктурой мочеиспускательного канала или с длительно 
существующим воспалением мочевого пузыря.
Развитию пиелонефрита способствуют различные инструментальные исследования 
почек и мочевыводящих путей: цистоскопия, урет
-
рография, цистография, 
особенно ретроградная пиелография. Большую опасность эти исследования 
представляют в связи с существованием госпитальной инфекции, 
высокоустойчивой к большинству антибиотиков и химических антибактериальных 
препаратов. Даже простая катетеризация мочевого пузыря может осложниться 
инфицированием мочевыводящих путей с последующим развитием уретрита, 
простатита, а затем и пиелонефрита. Нахождение постоянного катетера в мочевом 
пузыре в течение 24 ч приводит к инфицированию мочевы
-
водящих путей у 100% 
больных.
Существует множество различных классификаций пиелонефрита. Разработанная в 
урологической клинике Российского государственного медицинского университета 
классификация пиелонефрита проста и достаточно полно отражает различные 
стадии и формы инфек
-
ционно
-
воспалительного процесса в почке (схема 7.2).
Острый пиелонефрит представляет собой острый воспалительный процесс в 
почечной паренхиме и чашечно
-
лоханочной системе. В большинстве случаев он 
протекает как тяжелое инфекционное заболевание, сопровождающееся 
выраженной интоксикацией. Острый пиелонефрит может быть первичным, если 
ему не предшествуют заболевания почек и мочевыводящих путей, и вторичным, 
если он возникает на почве другого урологического заболевания, приводящего к 
нарушению оттока мочи либо к расстройству крово
- 
и лимфообращения в почке. 
Заболевание встречается во всех возрастных группах, однако чаще им болеют 
дети, а также женщины молодого и среднего возраста. Острый пиелонефрит 
составляет 10
-
15% всех заболеваний почек.
В зависимости от морфологической картины различают две стадии острого 
пиелонефрита: серозное и гнойное воспаление. Гнойные формы пиелонефрита 
развиваются у 25
-
30% больных.

К тяжелым гнойным воспалительным процессам почки относят апостематозный 
(гнойничковый) пиелонефрит, карбункул и абсцесс.
Схема 7.2.
Классификация пиелонефрита
В ряде случаев заболевание может осложниться сосочковым некрозом 
(некротический папиллит).
Первичный острый пиелонефрит
Первичным условно называют пиелонефрит, возникающий без 
предшествовавшего заболевания почки или мочевыводящих путей, хотя в 
большинстве случаев и первичному пиелонефриту предшествуют хотя бы 
кратковременные и невыявляемые обычными методами исследований нарушения 
уродинамики. При первичном пиелонефрите микроорганизмы проникают в почку 
гематогенным путем из отдаленных очагов инфекций.
Патологическая анатомия
При остром серозном пиелонефрите почка темно
-
красного цвета, увеличена в 
размерах, напряжена, околопочечная жировая капсула отечна. Микроскопическая 
картина складывается из множественных воспалительных инфильтратов в 
межуточной ткани мозгового слоя почки, состоящих из лейкоцитов, плазмоцитов и 
многоядерных клеток, расположенных главным образом по ходу кровеносных 
сосудов. Инфильтраты располагаются вблизи от канальцев, эпителий которых 
истончен, а просвет заполнен сгустками фибрина с лейкоцитами, эритроцитами, 
фрагментами клеток. Симптомы поражения клубочков присоединяются позже (при 
развитии гнойного процесса). При переходе серозного острого пиелонефрита в 
гнойный из воспалительных инфильтратов формируются гнойнички, образуются 
множественные мелкие абсцессы не только в мозговом веществе почки, но и в ее 
коре, развивается апостематозный пиелонефрит. От коры почки до сосочков 
пирамид воспалительные инфильтраты распространяются в виде серовато
-
желтоватых полосок, иногда при этом некротизируются и отторгаются почечные 
сосочки. При микроскопическом исследовании тканей почки лейкоцитарную 
инфильтрацию находят в интерсти
-
циальной ткани, в просвете почечных 
канальцев, а также в клубочках, куда бактериальная микрофлора и гной попадают 
вторично при вскрытии периваскулярных мелких абсцессов. При слиянии мелких 
гнойничков в коре почки или закупорке крупного сосуда септическим эмболом 
развивается карбункул почки, выпячивающийся над ее поверхностью и 
распространяющийся вглубь, вплоть до мозгового слоя. При заживлении 
воспалительных очагов происходит их замещение

Рис. 7.1.
Рубцовые втяжения на поверхности почки вследствие развития фиброзной 
ткани в очаге воспаления
фиброзной тканью, что приводит к образованию рубцовых втяжений на 
поверхности почки (рис. 7.1) и приращению капсулы. Почечная ткань на разрезе 
имеет пестрый вид.
Симптоматика и клиническое течение
Для первичного острого пиелонефрита характерна триада симптомов: высокая 
температура тела, боль в поясничной области, изменения в моче, характерные для 
воспалительного процесса (лейкоцитурия, бакте
-
риурия).
В клинической картине различают общие и местные симптомы. Первичный острый 
пиелонефрит сначала проявляется общими симптомами: ознобом, значительным 
повышением температуры тела, обильным потоотделением и головной болью 
(преимущественно в лобных долях), болью в мышцах и суставах, тошнотой, рвотой, 
общим недомоганием. Язык сухой, обложен. Пульс частый. Такие признаки 
наблюдаются при разнообразных инфекционных заболеваниях, поэтому 
возможны диагностические ошибки.
Местные симптомы связаны с появлением болей в области почки, пораженной 
воспалением (т.е. в поясничной области, в подреберье). Боли могут быть 
интенсивными, но тупыми и носят постоянный, а не приступообразный характер.
Температура тела по вечерам достигает 39
-
40 °С и снижается к утру до 37,5
-
38 °С 
(рис. 7.2). Симптом поколачивания по поясничной области положительный. 
Мочеиспускание, как правило, не нарушено, кроме тех случаев, когда острый 
пиелонефрит возникает как осложнение острого цистита либо приводит к 
воспалению в мочевом пузыре. Количество мочи чаще уменьшено вследствие 
обильного потоотделения.
У детей, особенно раннего возраста, острый пиелонефрит нередко проявляется 
высокой температурой тела, рвотой, возбуждением, менин
-
геальными 
симптомами, лейкоцитурией. Подобная клиническая картина наблюдается у детей 
и при ряде других инфекционно
-
воспалительных
Рис. 7.2.
Температурная кривая при остром пиелонефрите
заболеваний, поэтому распознавание острого пиелонефрита у них в начале 
заболевания особенно сложно. Наиболее ярко эти симптомы выражены у 

новорожденных и грудных детей. Старшие дети жалуются на головную боль, 
частые болезненные мочеиспускания.
Диагностика
В диагностике острого первичного пиелонефрита основными критериями служат 
клиническая симптоматика и результаты лабораторных исследований.
В ранней стадии острого первичного пиелонефрита, когда еще отсутствует 
лейкоцитурия, клиническая картина заболевания нередко ошибочно 
расценивается как проявление холецистита, аппендицита, гриппа, брюшного тифа 
и других инфекционных заболеваний. В связи с этим распознавание первичного 
острого пиелонефрита представляет весьма важную и ответственную задачу.
В анамнезе обращают внимание на гнойные очаги в организме (фурункул, 
гайморит, пульпит, мастит, остеомиелит и прочее), а также
на перенесенные инфекционные заболевания (грипп, ангина, пневмония, 
холецистит, энтероколит и др.). В тех случаях, когда имеются характерные 
симптомы первичного острого пиелонефрита (повышение температуры тела, боли 
в
поясничной области и изменения в моче, указывающие на воспалительный 
процесс), распознавание заболевания не вызывает трудностей.
Наибольшее значение в диагностике острого пиелонефрита имеют лабораторные 
методы исследования и в первую очередь выявление бактериурии и лейкоцитурии 
с определением их степени, активных лейкоцитов мочи и клеток Штернгеймера
-
Мальбина. Активные лейкоциты 
- 
это лейкоциты, попавшие в мочу из очага 
воспаления в мо
-
чевыводящих путях, активно фагоцитирующие бактерии. При 
микроскопии осадка мочи отмечается броуновское движение протоплазмы. При 
добавлении к осадку мочи капли метиленового синего наряду с броуновским 
движением протоплазмы отмечается бледно
-
голубое окрашивание лейкоцитов в 
связи с поступлением красителя внутрь для выравнивания осмотической 
концентрации внутри и вне клетки (клетки Штернгеймера
-
Мальбина).
Как активные лейкоциты, так и клетки Штернгеймера
-
Мальбина свидетельствуют 
об активном воспалении в мочевыводящих путях.
Бактериологическое исследование мочи имеет целью не только выяснение 
характера микрофлоры, но и количественное ее определение, т.е. подсчет 
количества микроорганизмов в 1 мл мочи. В настоящее время установлено, что в 
моче у здоровых людей нередко можно обнаружить микроорганизмы, в том числе 
и условно
-
патогенные (кишечную палочку и протей), так как в дистальном отделе 
мочеиспускательного канала и у женщин, и у мужчин постоянно вегетирует 
микрофлора. Однако если у здоровых лиц в свежевыпущенной моче, как правило, 

обнаруживают не более 2
χ
10
3
микроорганизмов в 1 мл мочи, то при 
инфекционном процессе в почках или мочевыводящих путях происходит 
существенное увеличение бактериурии 
- 10
5
микроорганизмов в 1 мл мочи и 
более.
Укоренившееся мнение о необходимости взятия мочи для бактериологического 
исследования у женщин путем катетеризации мочевого пузыря неверно, так как 
при проведении катетера по мочеиспускательному каналу инфицируется мочевой 
пузырь. В связи с этим для исследования берут среднюю порцию мочи при 
самостоятельном мочеиспускании после тщательной предварительной обработки 
наружных половых органов в области наружного отверстия мочеиспускательного
канала ватным шариком, смоченным антисептическим раствором (раствор 
нитрофурана 1/5000, 2% раствор борной кислоты и т.п.). Посев мочи должен быть 
произведен при комнатной температуре и не позднее 4 ч (при хранении в 
холодильнике при 4 °С).
Определение степени бактериурии в диагностике острого первичного 
(гематогенного) пиелонефрита играет исключительно важную роль, так как этот 
симптом появляется в первые дни заболевания, гораздо раньше лейкоцитурии и в 
ряде случаев может быть единственным характерным признаком пиелонефрита. 
Это исследование может быть выполнено с использованием различных 
упрощенных методик посева мочи на плотную питательную среду (агар): методом 
химической реакции с трифенилтетразолия хлоридом, когда по интенсивности 
окраски можно судить о степени бактериурии, или с помощью микроскопии 
осадка мочи, предпочтительнее с фазово
-
контрастными устройствами.
В последние годы появилась возможность определять степень бакте
-
риурии в 
течение 2
-
6 ч по изменению оптической плотности мочи или с помощью 
специальных пластин (урикульт). Одновременно проводится определение 
чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и химиопрепаратам 
различными методиками.
Важно сочетать бактериологические и бактериоскопические методы выявления 
бактериурии. У некоторых пациентов с острым первичным пиелонефритом после 
применения антибактериальных препаратов спустя 12
-
24 ч посев мочи уже не дает 
роста микроорганизмов, хотя микроскопия осадка мочи позволяет еще 
обнаружить 10
5
бактерий в 1 мл и более.
Существенный признак острого пиелонефрита 
- 
лейкоцитурия, которая бывает 
значительной (более 30
-
40 лейкоцитов в поле зрения). Активные лейкоциты 
выявляют у всех больных, клетки Штернгеймера
- 
Мальбина 
- 
более чем у 

половины из них. Протеинурия наблюдается у большинства пациентов, но 
количество белка в моче не превышает 1 г/л. Реже отмечается небольшая 
цилиндрурия, которая указывает на участие в воспалении клубочкового аппарата. 
Изменения со стороны крови выражаются в виде лейкоцитоза со сдвигом 
формулы белой крови влево и увеличения скорости оседания эритроцитов.
Возрастание степени воспалительной интоксикации сопровождается увеличением 
токсичности крови: прогрессивное увеличение уровня средних молекул,
Р
2
-
микроглобулина, уменьшение времени жизни простейших (парамеций в крови) 
менее 20
-
24 мин.
Лечебная тактика при первичном и вторичном остром пиелонефрите 
принципиально различается, с учетом этого для их дифференциальной 
диагностики в первую очередь
необходимо определить характер оттока мочи из 
почек. Если он не нарушен, то это условно
-
первичный пиелонефрит, если нарушен 
- 
вторичный. Для этих целей применяют УЗИ почек (как менее инвазивный и 
малотравматичный метод), экскреторную урографию, радиоизотопную урографию 
и хромоцистоскопию.
Нормальное выделение индигокармина при хромоцистоскопии позволяет 
высказаться в пользу первичного воспалительного процесса в почке. Однако с 
большей уверенностью установить этот диагноз можно с помощью экскреторной 
урографии, которая выявляет нормальную или незначительно сниженную 
функцию пораженной почки и отсутствие препятствий оттоку мочи. Исследование 
всегда необходимо начинать с обзорной рентгенографии мочевыделительных 
путей.
Дифференциальная диагностика
Острый пиелонефрит чаще всего приходится дифференцировать с общими 
инфекционными заболеваниями (сепсисом, гриппом и др.), а также с острым 
аппендицитом и острым холециститом. Трудности в дифференциальной 
диагностике возникают обычно в первые дни заболевания, когда отсутствуют 
характерные клинические симптомы острого пиелонефрита.
Наиболее существенный признак острого пиелонефрита в первые дни 
заболевания 
- 
бактериурия, еще без лейкоцитурии. В более поздние сроки 
трудности дифференциальной диагностики с общими инфекционными 
заболеваниями возникают при ограниченном воспалении в почке, когда под 
воздействием назначенного антибактериального лечения постепенно идет на 
убыль патологический процесс, и клинические симптомы заболевания становятся 

еще более неясными. В этих случаях умеренная лейкоцитурия и активные 
лейкоциты в моче свидетельствуют в пользу пиелонефрита.
Необходимость в дифференцировании острого пиелонефрита и острого 
аппендицита возникает при тазовом расположении червеобразного отростка, при 
котором учащается мочеиспускание 
- 
поллакиурия. Однако постепенно 
нарастающие боли в пахово
-
подвздошной области и симптомы раздражения 
брюшины больше свидетельствуют об остром аппендиците. При пальпации через 
прямую кишку при этом заболевании определяется резкая болезненность. При 
ретроцекальном
расположении червеобразного отростка симптомы раздражения брюшины 
обычно отсутствуют, однако характер болей и локализация их специфичны для 
аппендицита. При остром аппендиците в отличие от острого пиелонефрита боли 
обычно в начале заболевания локализуются в эпигастральной области, 
сопровождаются тошнотой и рвотой, а позже локализуются в правой подвздошной 
области. Температура тела при остром аппендиците повышается постепенно и 
стойко держится на высоких цифрах, а при остром пиелонефрите она повышается 
внезапно до 38,5
-
39 °С, сопровождаясь ознобом и проливным потом, и резко 
снижается по утрам до субнормальных цифр.
При дифференциальной диагностике острого пиелонефрита и острого холецистита 
следует учитывать, что для последнего характерны боли в правом подреберье с 
иррадиацией в лопатку и плечо, симптомы раздражения брюшины, горечь во рту.
Особое значение в дифференциальной диагностике острого пиелонефрита с 
перечисленными заболеваниями имеют результаты исследования мочи. 
Лейкоцитурия, значительная бактериурия и большое количество активных 
лейкоцитов в моче 
- 
патогномоничные признаки острого пиелонефрита.
Лечение
При первичном остром пиелонефрите в большинстве случаев лечение 
консервативное, больной должен быть госпитализирован в стационар.
Больному рекомендуют постельный режим, обильное питье (соки, морсы) по 2
-2,5 
л в сутки, пищу, богатую углеводами (пудинги, легкие мучные блюда, сырые и 
вареные фрукты и т.п.), и кисломолочные продукты (например, творог, кефир). В 
связи с повышенным распадом белка при остром пиелонефрите больным по 
показаниям назначают парентеральное введение белковых препаратов.

При улучшении состояния больного диету расширяют за счет легко
-
усваиваемых 
белков. Поваренную соль не ограничивают, если у больного нет тяжелого 
двустороннего поражения почек с повышением артериального давления.
Основная лечебная мера воздействия на возбудителя заболевания 
- 
антибиотики и 
химические антибактериальные препараты в соответствии с данными 
антибиотикограммы, дезинтоксикационная и иммуностимулирующая терапия при 
иммунодефиците.
При остром пиелонефрите лечение следует начинать с наиболее эффективных 
антибиотиков и химических антибактериальных препаратов, к которым 
чувствительна микрофлора мочи, чтобы возможно быстрее ликвидировать 
воспаление в почке, не допуская его перехода в гнойно
-
деструктивную форму. Для 
определения чувствительности микрофлоры мочи к антибактериальным 
препаратам с помощью стандартных дисков необходимо 2 сут, а при 
использовании ускоренной методики на основе теста с трифенилтетразолия 
хлоридом результаты можно получить через 6
-
9 ч. Метод можно применять в 
любой поликлинике, так как для него не требуется бактериологическая 
лаборатория.
Сущность методики заключается в том, что в ряд стерильных пробирок наливают 
по 2 мл мочи
больного и 0,5 мл раствора трифенилтетра
-
золия хлорида. Затем во 
все пробирки (кроме контрольной) добавляют какой
-
либо антибактериальный 
препарат в определенной дозе, и ставят их в термостат при температуре 37 °С на 6
-
9 ч. Оценивают результаты исследования. При росте и размножении 
микроорганизмов образуются дегидрогеназы, которые переводят бесцветный 
раствор трифенилтетра
-
золия хлорида в трифенилформазан, имеющий красный 
цвет. При полном подавлении реакции трифенилтетразолия хлоридом 
микрофлору мочи считают чувствительной к данному препарату, при снижении ее 
интенсивности по сравнению с реакцией в контрольной пробирке 
- 
слабочувствительной, а при интенсивности, аналогичной интенсивности реакции в 
контрольной пробирке, 
- 
нечувствительной.
В тех случаях, когда нельзя быстро определить чувствительность возбудителя к 
современным антибиотикам, назначают препараты, активные в отношении 
возможного возбудителя. Если у больного с острым пиелонефритом, получавшего 
какую
-
либо антибактериальную терапию, не удается выделить из мочи 
возбудителя заболевания, то, скорее всего, антибактериальное лечение, 
проведенное до поступления в стационар, эффективно, и его следует продолжить.
Значение сульфаниламидных препаратов в лечении больных пиелонефритом 
заметно возросло в связи с открытием и внедрением в клиническую практику 

комбинированных препаратов бисептола*, которые назначают по 1 г 2 раза в день 
в течение 7
-
10 сут. Они обладают широким спектром действия по отношению к 
большинству возбудителей неспецифических воспалительных заболеваний почек и 
моче
-
выводящих путей, кроме синегнойной палочки. Менее эффективные 
сульфаниламидные препараты (сульфадиметоксин, сульфаэтидол,
сульфакарбамид и др.) назначают по 0,5 г 4
-
6 раз в сутки. Сульфаниламидные 
препараты необходимо сочетать с обильным (не менее 2 л в сутки) приемом 
жидкости.
На протяжении последних десятилетий в урологии успешно используют препараты 
нитрофуранового ряда (фуразидин, нитрофу
-
рантоин по 0,05
-
0,1 г 4 раза в сутки и 
др.). На грамотрицательную микрофлору они действуют подобно 
сульфаниламидным препаратам, существенное воздействие оказывают на 
энтерококки и стафилококки. Положительное качество нитрофурановых 
препаратов: к ним медленно развивается резистентность инфекции.
Налидиксовая кислота (синонимы: неграм
♠
, 
невиграмон
♠
) 
воздействует на 
большинство грамотрицательных микроорганизмов, в том числе и на вульгарный 
протей. Препарат назначают по 0,5
-
1 г 4 раза в сутки. Синегнойная палочка 
устойчива к налидиксовой кислоте. Препарат оказывает бактерицидное действие 
как в кислой, так и в щелочной среде. Больше чем на 2 нед лекарство назначать не 
следует из
-
за его относительной токсичности. Если возникает необходимость в 
применении налидиксовой кислоты более 2 нед, то дозу следует уменьшить в 2 
раза.
Нитроксолин (5
-
НОК
♠
) 
обладает широким спектром действия в отношении 
основных возбудителей неспецифических воспалительных заболеваний почек и 
мочевыводящих путей. Его назначают по 0,1 г 4 раза в сутки. Нитроксолин 
выделяется в больших количествах с мочой и может применяться для лечения 
пиелонефрита у больных с ХПН, когда другие препараты (налидиксовая кислота, 
сульфаниламиды) не накапливаются в моче в достаточной концентрации, 
необходимой для терапевтического воздействия.
В связи с высокой чувствительностью возбудителей пиелонефрита к пипемидовой 
кислоте для его лечения в последние годы с успехом используется уроантисептик 
палин
*
(пимидель
*
), который назначают по 0,4 г 2 раза в сутки.
Из антибиотиков наиболее эффективны по отношению к возбудителям 
пиелонефрита парентеральные и пероральные фторхинолоны (норфлоксацин, 
офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин) по 0,4 г 2 раза в сутки; 
цефалоспорины II
-
III поколений (цефуроксим, це
-
факлор, цефиксим, цефтибутен по 
0,5-
1 г 2
-
4 раза в сутки внутримышечно); антибиотики аминогликозидового ряда 

(гентамицин по 80 мг 2
-
3 раза в сутки внутримышечно, амикацин по 0,5 г 2 раза в 
сутки
внутримышечно). К препаратам резерва в настоящее время относят 
цефалоспорины IV поколения (цефепим по 1 г 2 раза в сутки внутримышечно) и 
карбапенемы (тиенам
♠
, 
меропенем по 0,5
-
1 г внутривенно каждые 6
-
8 ч).
Чтобы избежать развития устойчивости инфекции к применяемым антибиотикам и 
химическим антибактериальным препаратам при лечении пиелонефрита, их надо 
чередовать каждые 5
-
7 дней.
Чтобы уменьшить вероятность рецидива пиелонефрита и перехода его в 
хроническую форму, антибактериальную терапию необходимо продолжать 
непрерывно не менее 6 нед. Это связано с тем, что при благоприятном течении 
острого пиелонефрита от проникновения инфекции в почку до полного 
разрешения воспаления проходит в среднем 5 нед.
В последние годы антибактериальные препараты успешно комбинируют с 
лекарственными средствами, дающими иммуностимулирующий эффект. Из них 
наиболее эффективны левамизол, который назначают внутрь по 150 мг 1 раз в 
неделю в течение 6
-
8 нед,
и продигиозан
* 
по 50 г 1 раз в неделю внутримышечно, 
также в течение 6
-
8 нед. Иммуностимулирующее действие оказывают также 
витамины, алоэ экстракт
*
и другие препараты.
При снижении абсолютного количества Т
-
лимфоцитов показан тимуса экстракт по 
1 мл внутримышечно ежедневно в течение 5
-
10 сут. У детей различных возрастных 
групп дозу антибиотика рассчитывают с учетом массы их тела.
У большинства больных при рано начатом лечении острый первичный 
пиелонефрит протекает благоприятно. Спустя 3
-
5 сут температура тела снижается 
до нормальных цифр, улучшается общее состояние, уменьшаются, а затем 
проходят боли в поясничной области, нормализуется гемограмма, уменьшается 
токсичность крови, определяемая по уровню средних молекул, β
2
-
микроглобулина 
и парамецийному тесту Бактериурия исчезает в течение 7 сут, лейкоцитурия позже, 
спустя 7
-
10 сут после бактериурии. Скорость оседания эритроцитов снижается до 
нормальных цифр в ближайшие 3
-
4 нед. Более продолжительное время 
сохраняется общая слабость, но примерно через 3
-
4 нед от
начала заболевания у 
большинства пациентов наступает клиническое выздоровление.
У некоторых больных при неблагоприятных условиях (особо вирулентная 
инфекция, значительное ослабление иммунобиологических
сил организма) первичный острый пиелонефрит может протекать бурно: через 2
-3 
сут развивается апостематозный пиелонефрит или возникают множественные 
карбункулы почки, вследствие чего необходима операция 
- 
декапсуляция почки, 
вскрытие гнойников, а при тотальном поражении 
- 
нефрэктомия.

При благоприятном течении острого первичного пиелонефрита пациенты 
находятся на стационарном лечении в среднем 10
-
12 сут, после чего продолжают 
непрерывный прием антибактериальных препаратов до 6 нед в амбулаторных 
условиях под
систематическим наблюдением уролога и контролем анализов мочи.
После клинического выздоровления следует сделать перерыв в 
антибактериальном лечении на 2
-
3 нед. Затем необходимо провести детальное 
контрольное исследование мочи и крови больного. Исследование мочи должно 
включать в себя общий анализ, подсчет количества лейкоцитов, эритроцитов и 
цилиндров по одной из методик, а также определение степени бактериурии, 
характера микрофлоры мочи и чувствительности ее к антибактериальным 
средствам и химиопрепаратам
. 
При ремиссии заболевания пациенту проводят курсы противоре
-
цидивного 
антибактериального лечения продолжительностью 7
-
10 сут ежемесячно в течение 
6 мес. Для лечения целесообразно использовать те препараты, к которым ранее 
была выявлена чувствительность возбудителя пиелонефрита. В последующем при 
отсутствии признаков обострения заболевания контрольные обследования 
больного проводят 1 раз в 3 мес на протяжении 2 лет.
Необходимость противорецидивного лечения и длительного контрольного 
диспансерного наблюдения
за больными, перенесшими острый первичный 
пиелонефрит, обусловлена тем, что при обследовании этих больных в отдаленные 
сроки (через 2
-
2,5 года после атаки пиелонефрита) у 20
-
25% пациентов 
устанавливают хроническую форму заболевания.
Прогноз
При остром первичном пиелонефрите прогноз благоприятен, если 
антибактериальное лечение привело к стойкой ремиссии заболевания. Если же 
острый пиелонефрит переходит в хроническую форму, то прогноз становится 
неблагоприятным при развитии осложнений (ХПН, нефрогенная АГ, мочекаменная 
болезнь, пионефроз).
Вторичный острый пиелонефрит
Отличается от первичного острого пиелонефрита большей выраженностью 
симптомов местного характера, что позволяет быстро диагностировать 
заболевание.
Самой частой причиной вторичного острого пиелонефрита (примерно 
у
2
/
3
больных) становятся камни почки и мочеточника, аномалии мочевыводящих 
путей, беременность, стриктура мочеточника и мочеиспускательного канала, 

доброкачественная гиперплазия (аденома) предстательной железы. У детей 
- 
нарушения уродинамики (осложнения в послеоперационном периоде, пузырно
-
мочеточнико
-
вый рефлюкс, мочекаменная болезнь).
Симптоматика и клиническая картина
При наличии камня или другого окклюзирующего фактора атаке пиелонефрита 
нередко предшествует типичный приступ почечной
колики. Застой мочи и 
инфекция приводят к более выраженной клинической картине острого 
пиелонефрита, чем при первичном воспалительном процессе в почке. 
Самочувствие больного быстро ухудшается: держится высокая температура тела 
(38-
39 °С), усиливаются общая слабость, адинамия, головная боль, жажда, сухость 
во рту, появляются рвота, эйфория, тахикардия. Боли в поясничной области 
принимают постоянный интенсивный характер. Пальпируется увеличенная и 
болезненная почка. Резко усиливается болезненность при пальпации в 
подреберье, резко выражен симптом поколачивания по поясничной области. 
Наблюдается выраженное защитное напряжение поясничных мышц и мышц 
передней брюшной стенки. У детей вторичный гнойный пиелонефрит проявляется 
симптомами лихорадки: температура тела
очень быстро достигает высоких цифр, 
чаще носит ремиттирующий характер. Появляется потрясающий озноб, 
возникающий нередко в одни и те же часы по несколько раз в сутки. Вслед за 
ознобом повышается температура тела до 39
-
41 °С, возникает резкая головная 
боль, затем потливость с падением температуры тела. До последующего озноба 
ребенок, особенно младшего возраста, находится в состоянии адинамии. В отличие 
от взрослых, у детей на первый план в клинической картине выступают общие 
симптомы, а не местные, что может затруднить диагностику.
Для новорожденных и грудных детей характерны резкая гиперпи
-
рексия с нечетко 
выраженными менингеальными признаками, жажда, быстрое уменьшение массы 
тела. Отмечается болезненность при
мочеиспускании. При пальпации поясничной области дети кричат и пытаются 
отодвинуть руку врача.
Диагностика
В анамнезе обращают внимание на бывшие ранее приступы почечной колики и 
отхождение конкрементов, расстройства мочеиспускания, травмы, перенесенные 
ранее простатит, уретрит. Из объективных данных наиболее ценны для 
диагностики вторичного острого пиелонефрита высокая температура тела 
гектического характера и особенно потрясающий озноб, а также перечисленные 
выше местные симптомы в области пораженной почки.

Для подтверждения диагноза важное значение имеют лабораторные методы 
исследования. Бактериурия и лейкоцитурия всегда выражены, кроме случаев 
полной окклюзии мочеточника пораженной почки. В моче содержится большое 
число «активных» лейкоцитов (50% и более), и у большинства больных 
обнаруживают клетки
Штернгеймера
- 
Мальбина. Бактериурия чаще, чем при 
первичном остром пиелонефрите, обусловлена бактериями группы протея и 
синегнойной палочкой. Часто наблюдается протеинурия с содержанием белка 
около 1 г/л. Иммунохимический анализ мочи выявляет среди уропротеинов белки, 
молекулярная масса которых не превышает 200 000. Тубулярный тип протеинурии 
сочетается с ее селективным характером. Исследование мочи необходимо 
проводить несколько раз в течение суток, так как нередко у детей пиурия 
определяется не во всех порциях мочи.
Как правило, имеется высокий лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы крови 
влево с нейтрофилезом за счет увеличения палочко
-
ядерных нейтрофилов (до 15
-
20%, а иногда и более) и с появлением более юных форм. Скорость оседания 
эритроцитов всегда
повышена в среднем до 40
-
45 мм/ч. Резко выражена 
токсичность крови (повышение содержания средних молекул и β
2
-
микроглобулина 
в 3
-
4 раза, время жизни парамеций в крови менее 20 мин). Для детей с острым 
гнойным пиелонефритом характерна анемия, обусловленная
гемолитическим 
воздействием инфекции и угнетением функции кроветворной системы в связи с 
интоксикацией.
Для установления стороны поражения при одностороннем пиелонефрите или 
наибольшего поражения при двустороннем процессе диагностическую ценность 
имеет определение сравнительного лейкоцитоза. Подсчитывают количество 
лейкоцитов в крови, взятой из пальца
и обеих поясничных областей. Более высокий лейкоцитоз указывает на сторону 
заболевания.
Содержание мочевины в сыворотке крови бывает повышено примерно у 25
-30% 
больных тяжелым вторичным острым пиелонефритом с двусторонним 
воспалительным процессом в почках. При одностороннем заболевании 
повышение содержания мочевины в сыворотке крови может зависеть от 
резорбции мочи из пораженной почки вследствие лоханочно
-
почечных 
рефлюксов и токсического воздействия на кон
-
тралатеральную почку.
Хромоцистоскопия у больных вторичным острым пиелонефритом в ряде случаев 
позволяет выявить нарушение пассажа мочи из почки, установить его степень и 
причину: удается выявить буллезный отек устья мочеточника при камне в 

интрамуральном отделе мочеточника или уретероцеле как причину нарушения 
пассажа мочи.
Рентгенологические методы исследования занимают наиболее важное место в 
диагностике вторичного острого пиелонефрита. Обзорная рентгенография 
мочевыделительной системы позволяет выявить дополнительные тени, 
подозрительные на камни в почке или мочеточнике, а также увеличенные 
размеры пораженной почки, нечеткость контура поясничной мышцы и легкий 
сколиоз позвоночника в сторону поражения. На экскреторных урограммах у 
больных с окклюзией мочевыводящих путей тень рентгеноконтрастного вещества 
в пораженной почке и по ходу мочеточника или вовсе не определяется, или (при 
частичной непроходимости) появляется позже, заполняя расширенные выше 
препятствия, мочеточник, лоханку и чашечки. Это лучше определяется на более 
поздних урограммах (через 40
-
50 мин, 1,5 ч и позже). УЗИ выявляет расширение 
чашечно
-
лоханочной системы, нередко с наличием в ней конкремента.
Ретроградную уретеропиелографию следует выполнять только по строгим 
показаниям. Она необходима при рентгенонегативных камнях или других причинах 
нарушения пассажа мочи, которые не удается четко установить без данного 
исследования, однако нужно срочно решить вопрос о необходимости 
оперативного вмешательства. При этом катетеризация мочеточника может 
одновременно играть и лечебную роль.
Дифференциальная диагностика
Так как основной фактор в развитии острого вторичного пиелонефрита 
- 
обструкция мочевыводящих путей, то ранним клиническим симптомом становятся 
боли в области пораженной почки, нередко по
типу почечной колики. Это обстоятельство облегчает дифференциальную 
диагностику острого вторичного пиелонефрита с общими инфекционными 
заболеваниями, острым аппендицитом и острым холециститом. Пальпируемость 
почки, положительный симптом Пастернацкого, дизурия, бактериурия, 
лейкоцитурия, большое количество активных лейкоцитов в моче, снижение или 
отсутствие функции почки на стороне заболевания свидетельствуют в пользу 
острого вторичного пиелонефрита. Если его причиной стал камень нижней трети 
мочеточника, то в ряде случаев необходима дифференциальная диагностика с 
острым воспалением придатков матки. Боли внизу живота, сопровождающиеся 
симптомами раздражения тазовой части брюшины, увеличенные и болезненные
придатки матки при влагалищном исследовании, отсутствие лейкоцитурии и 
бактериурии, ненарушенный пассаж мочи позволяют диагностировать острый 
аднексит. Большую помощь в дифференциальной диагностике оказывают УЗИ 

почек, экскреторная урография и хромоцистоскопия, выявляющие нарушение 
оттока мочи при вторичном остром пиелонефрите.
Лечение
При вторичном остром пиелонефрите лечение следует начинать с восстановления 
пассажа мочи из почки 
- 
это принципиально важно.
При остром пиелонефрите, вызванном окклюзией мочеточника камнем 
небольших размеров (что позволяет надеяться на его самостоятельное отхождение 
в дальнейшем), в ранние сроки (1
-
3 сут) от начала острого воспаления можно 
попытаться восстановить отток мочи с помощью катетера мочеточника. Если 
удается провести катетер мимо камня в лоханку, эвакуация ее содержимого 
купирует атаку пиелонефрита. Если же катетеризация лоханки по тем или иным 
причинам (чаще всего в связи с непреодолимым препятствием в месте 
нахождения в мочеточнике камня) не удается, а лекарственная терапия не 
приводит к ликвидации атаки пиелонефрита в течение первых 3 сут, то проводят 
экстренное оперативное вмешательство 
- 
уретеролитотомию либо дренирование 
почки малотравматичным чрескожным пункцион
-
ным методом под контролем 
ультразвука (чрескожная
пункционная нефростомия).
При окклюзии лоханочно
-
мочеточникового сегмента или мочеточника камнем, 
размеры которого не позволяют надеяться на его быстрое самостоятельное 
отхождение, срочно выполняют операцию. При
подготовке пациента к операции для уменьшения степени гнойной интоксикации 
как временная мера допустима катетеризация мочеточника или лоханки почки. По 
показаниям, с учетом возраста больного и его состояния, особенно у детей, в 
условиях значительно расширенной чашечно
-
лоханочной системы целесообразно 
прибегнуть к чрескож
-
ной нефростомии, позволяющей получить адекватный отток 
мочи из лоханки.
Применение самоудерживающегося мочеточникового катетера (стента) позволяет 
не только купировать атаку пиелонефрита, но и в последующие сроки произвести 
экстракорпоральное дробление камня в лоханке почки. Кроме того, камень может 
быть извлечен из почки с помощью чрескожной пункционной нефростомии 
(механически, специальным инструментом) либо раздроблен в лоханке ударными 
волнами (через нефростомический свищ). Данный катетер (стент) обеспечивает 
свободный отток мочи из почки после дробления камня, исключает окклюзию 
мочеточника фрагментами конкремента и способствует профилактике острого 
вторичного пиелонефрита.

Дренирование почки мочеточниковым катетером обеспечивает
отток мочи из 
лоханки, и на этом фоне целенаправленная интенсивная антибактериальная 
терапия приводит к улучшению состояния больного, снижению температуры тела 
до нормальных цифр, исчезновению озноба, уменьшению болей в области почки, 
снижению лейкоцитоза
в крови. Атака острого вторичного пиелонефрита 
постепенно купируется. Однако в моче таких пациентов всегда содержится 
большое количество слизисто
-
гнойных хлопьев, которые могут окклюзировать 
просвет мочеточникового катетера и вновь нарушить пассаж мочи. Это, как 
правило, приводит к новому обострению воспалительного процесса в почке и 
становится показанием к чрескожной пункционной нефрос
-
томии или к открытой 
операции.
При вторичном остром пиелонефрите в ранней стадии заболевания (2
-
3 сут), когда 
предполагают наличие серозного или незначительного гнойного воспалительного 
процесса в почке, по очень ограниченным показаниям можно предпринять 
удаление камня из лоханки или мочеточника без дренирования лоханки почки. В 
более поздние сроки заболевания (4
-
6 сут), когда уже развился гнойно
-
некротический процесс в почке, удаление камня должно сопровождаться 
обязательным дренированием лоханки путем пиелоили нефростомии с 
одновременной декапсуляцией почки.
В более поздние сроки гнойно
-
воспалительного процесса в почке с признаками 
выраженной интоксикации организма основная цель оперативного вмешательства 
состоит в дренировании и декапсуляции почки, а устранение причины вторичного 
острого пиелонефрита (например, удаление камня мочеточника) допустимо лишь в 
том случае, если оно не усложняет операцию и не отягощает состояние пациента. 
При множественных карбункулах почки, гнойном расплавлении ее паренхимы, 
пионефрозе и хорошей функции контралатеральной почки прибегают к 
нефрэктомии.
Острый пиелонефрит беременных
Острый пиелонефрит беременных в связи с высокой частотой выделен в особую 
форму заболевания. Острый пиелонефрит наблюдается в среднем в 2,5
-5% 
случаев, как правило, во второй половине беременности, когда давление в лоханке 
почки повышается в 2 раза. Факторы, предрасполагающие к возникновению 
пиелонефрита у беременных:
- 
снижение тонуса верхних мочевыводящих путей вследствие ней
-
рогуморальных 
сдвигов преимущественно гормонального характера (избыток эстрогенов, 
прогестерона и глюкокортикоидов) отмечается уже при сроке беременности 8 нед;

- 
механическое давление беременной матки на мочеточники, особенно на правый;
- 
асимптоматическая бактериурия у 5
-
10% беременных. Последнее обстоятельство 
имеет исключительно важное значение,
так как острый пиелонефрит возникает в среднем у 30% беременных с 
асимптоматической бактериурией. У них даже с антибактериальным лечением 
острый пиелонефрит возникает чаще, чем у беременных со стерильной мочой. 
Острый пиелонефрит беременных гораздо чаще отмечается справа, что можно 
связать с большим сдавлением правого мочеточника увеличенной маткой.
При поступлении такой пациентки в клинику необходимо срочно провести УЗИ 
почек или хромоцистоскопию для выяснения характера оттока мочи из почек. В 
тех случаях, когда у беременных с острым пиелонефритом пассаж мочи не 
нарушен, достаточно уложить больную на здоровый бок с приподнятым ножным 
концом кровати и провести антибактериальное лечение для купирования атаки 
острого пиелонефрита. При отсутствии выделения индигокармина из устья 
мочеточника на
стороне заболевания показано восстановление пассажа мочи с помощью 
мочеточникового катетера, установленного в лоханку почки до купирования атаки 
пиелонефрита (обычно на 2
-
3 сут). Антибактериальная терапия в сочетании с таким 
дренированием позволяет у большинства больных добиться значительного 
улучшения состояния и купирования атаки пиелонефрита. В тех редких случаях, 
когда консервативное лечение в эти сроки не приводит к ликвидации атаки 
острого пиелонефрита и поддерживается его гнойно
-
деструктивная форма, следует 
предпринять оперативное вмешательство 
- 
дренирование почки путем нефроили 
пиелостомии. Своевременная операция позволяет предупредить развитие 
тяжелого гнойного процесса в почке, и беременность заканчивается срочными 
нормальными родами при наличии нефропиелостомы. Нефропиелостомический 
дренаж следует сохранять после родов до восстановления тонуса мочевыводящих 
путей (4
-
6 нед). В последние годы для дренирования почки у беременных с 
некупирую
-
щейся атакой пиелонефрита с успехом используют чрескожную пунк
-
ционную нефростомию, выполняемую под ультразвуковым контролем. При частых 
атаках пиелонефрита для профилактики его гнойных форм вместо обычной 
катетеризации лоханки применяют самоудерживающийся катетер (стент), 
устанавливаемый в почку на длительное время (1
-
2 мес). Если
при катетеризации 
мочеточника встречается непреодолимое препятствие, то необходимо выяснить 
его причину. Только в такой ситуации производится обзорная урография и по 
показаниям ретроградная уретеропиелография, выявляющие, как правило, камень 
в мочеточнике. При камне, размеры которого позволяют надеяться на его 

самостоятельное отхождение, а также при локализации его в нижней трети 
мочеточника и большом сроке беременности (III триместр) целесообразно 
восстановить отток мочи из почки с помощью чрескожной пункционной 
нефростомы. В остальных случаях показано экстренное оперативное лечение 
- 
уретеролитотомия.
Антибактериальная терапия острого пиелонефрита беременных имеет свои 
особенности. В I триместре беременности противопоказано назначение 
тетрациклинов в связи с их возможным тератогенным действием. Назначение 
аминогликозидов при беременности нежелательно в связи с их ототоксичностью. 
Для длительного лечения, кроме природных и полусинтетических пенициллинов, 
применяют препараты нитрофуранового ряда (0,05
-
0,1 г/сут), а после 18
-
20 нед 
беременности 
- 
налидиксовую кислоту. Сульфаниламидные препараты могут
вызывать у новорожденных желтуху. Поэтому за 10
-
14 сут до родов их нужно 
отменить.
Профилактика острого пиелонефрита у беременных основывается на 
своевременном выявлении и правильном лечении предшествующего 
хронического пиелонефрита. Обязательному лечению подлежат беременные с 
асимптоматической бактериурией 
- 
первым субклиническим признаком 
пиелонефрита. Бактериологические исследования мочи у беременных 
рекомендуется проводить не реже 1 раза в месяц. При этом в группу риска по 
возникновению острого пиелонефрита относят беременных с многоплодием, 
многоводием, с крупным плодом и узким тазом. Профилактика пиелонефрита у 
них заключается в выявлении доклинических нарушений уродинамики с помощью 
УЗИ почек во II и III триместрах беременности, выявлении и лечении 
асимптоматичес
-
кой бактериурии.
Прогноз
При вторичном остром пиелонефрите прогноз менее благоприятен, чем при 
первичном, так как у этих пациентов воспалительный процесс в почке гораздо 
чаще переходит в хроническую форму либо осложняется гнойно
-
деструктивными 
изменениями, требующими нефрэктомии. Успех лечения острого гнойного 
пиелонефрита, а следовательно, и его прогноз в основном зависят от 
своевременности восстановления оттока мочи из почки.
При остром пиелонефрите беременных прогноз обычно благоприятный. Однако, 
если острый пиелонефрит во время беременности возникает как результат ранее 
перенесенного пиелонефрита, если не достигается полной ремиссии после родов 
или возникает острый пиелонефрит при повторной беременности, прогноз 

становится неблагоприятным в связи с развитием хронического пиелонефрита и 
его последствий.
Апостематозный пиелонефрит
Заболевание представляет собой гнойно
-
воспалительный процесс с образованием 
многочисленных мелких гнойничков (апостем) преимущественно в коре почки.
В большинстве случаев апостематозный пиелонефрит возникает как осложнение 
или стадия вторичного острого пиелонефрита и значительно реже развивается при 
ненарушенном оттоке мочи
(первич
- 
ный острый пиелонефрит) вследствие «метастатического» поражения гноеродной 
инфекцией, которая попадает в почку с током крови из гнойных очагов в других 
органах. Микроорганизмы оседают преимущественно в сосудистых петлях 
клубочков и концевых сосудах почки. Образовавшиеся в результате этого 
бактериальные тромбы становятся источником милиарных гнойничков. Они 
располагаются поверхностно в коре почки, в том числе и непосредственно под 
капсулой (рис. 7.3, см. цв. вклейку), где видны множественные гнойнички 
желтоватого цвета размером 1
-
3 мм, расположенные одиночно или группами.
Симптоматика и клиническое течение
Для апостематозного пиелонефрита, течение которого во многом зависит от 
степени нарушения пассажа мочи, характерна высокая гектическая температура 
тела (до 39
-
40 °С) с повторяющимся потрясающим ознобом и проливным потом, 
резко выраженными и быстро развивающимися симптомами интоксикации 
(быстро нарастающая общая слабость, головная боль, тахикардия, тошнота, рвота, 
иктерич
-
ность склер, сухость языка,
адинамия). Озноб обычно продолжается от 10 
мин до 1 ч. У большинства пациентов он возникает несколько раз в сутки после 
приступа почечной колики или усиления болей в поясничной области. Спустя 
некоторое время после озноба температура тела снижается до нормальных и 
субнормальных цифр, возникает обильное потоотделение, уменьшаются боли в 
поясничной области и количество мочи.
Такая последовательность симптомов при апостематозном пиелонефрите 
обусловлена периодическим проникновением гнойной мочи, содержащей 
большое количество микроорганизмов, их токсинов и продуктов воспалительного 
процесса, из лоханки в кровеносное русло за счет лоханочно
-
почечных 
рефлюксов. Это приводит к выраженной интоксикации организма и быстрому 
ухудшению состояния больных. Апостематозный
пиелонефрит при нарушенном 
оттоке мочи может возникнуть даже спустя 2
-
3 сут с момента развития острого 
пиелонефрита.

При пальпации области пораженной почки всегда имеются болезненность и 
защитное напряжение мышц спины и передней брюшной стенки, очень часто 
отмечается резкая боль в костовертебральном углу. Нередко пальпируется 
увеличенная и резко болезненная почка.
Количество лейкоцитов в крови резко повышено, отмечаются сдвиг формулы 
крови влево и токсическая зернистость лейкоцитов. Лейкоцитурия в начальном 
периоде заболевания может отсутствовать. Высокая степень бактериурии 
- 
наиболее ранний характерный симптом. Позже появляется лейкоцитурия с 
активными лейкоцитами, однако чаще она незначительная (до 25 тыс. лейкоцитов 
в 1 мл или до 15
-
20 лейкоцитов в поле
зрения при общем анализе мочи), так как 
при апостематозном пиелонефрите в основном поражается кора почки.
Диагностика
Диагноз основывается на перечисленных выше клинических и лабораторных 
признаках. Некоторые дополнительные сведения дают рентгенологические, 
радиологические и ультразвуковые методы исследования.
На обзорной рентгенограмме часто отсутствует контур поясничной мышцы на 
стороне заболевания, видны увеличенные размеры почки, сколиоз позвоночника 
в сторону пораженной почки. На экскреторных урограммах видны нечеткость 
контуров чашечек и лоханки, увеличенные размеры почки, ограничение или 
отсутствие подвижности почки при дыхании, снижение функциональной 
способности больной почки. При вторичном апостематозном пиелонефрите 
рентгенологическая картина отражает, кроме того, особенности первичного 
заболевания (например, уретерогидронефроз при камне мочеточника и пр.).
Хромоцистоскопия примерно у половины больных первичным апостематозным 
пиелонефритом позволяет установить замедление или отсутствие выделения 
индигокармина из устья мочеточника пораженной почки, что связано со 
снижением ее функции. У больных с вторичным апостематозным пиелонефритом 
выделение индигокармина всегда нарушено. При статической нефросцинтиграфии 
отмечается увеличение пораженной почки, диффузно
-
неравномерное накопление 
изотопа в ее коре. УЗИ, кроме увеличения размеров почки, выявляет расширение 
чашечно
-
лоханочной системы при вторичном (обструк
-
тивном) характере 
апостематозного пиелонефрита.
Дифференциальная диагностика
При апостематозном пиелонефрите дифференциальная диагностика 
принципиально не отличается от таковой при первичном и вторичном остром 
пиелонефрите и проводится с теми же заболеваниями. Высокая

температура тела (до 39
-
40 °С) с потрясающим ознобом и проливным потом, 
выраженные симптомы интоксикации, резкая болезненность в 
костовертебральном углу на стороне поражения, значительная лейко
-
цитурия с 
большим числом активных лейкоцитов, массивная бактери
-
урия, протеинурия, 
снижение функции пораженной почки и ограничение ее дыхательной
экскурсии 
отличают апостематозный пиелонефрит от других острых воспалительных 
заболеваний.
Лечение
При выявлении апостематозного пиелонефрита требуется срочное оперативное 
вмешательство: ревизия и декапсуляция почки. Если апостематозный пиелонефрит 
возникает как осложнение острого вторичного пиелонефрита, производят 
дренирование почки (нефроили пиелостомия).
В послеоперационном периоде в связи с гнойной интоксикацией и угнетением 
функции почек назначают внутривенно 500 мл 20% раствора глюкозы (с 25 ЕД 
инсулина), 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида, 400 мл гемодеза
♠
, 
до 200 мг 
кокарбоксилазы, 1
-
2 мл пири
-
доксина, до 500 мг кислоты аскорбиновой, 0,1
-
1 мл 
0,06% раствора коргликона
♠
, 50 
мл маннитола 15%, 20
-
60 мг фуросемида (лазикс
♠
), 
250 мл нативной плазмы, 250 мл свежецитратной крови. Для коррекции кислотно
-
основного состояния под контролем его определения переливают 40
-
50 мл 4
-8% 
раствора натрия гидрокарбоната. При выраженной гнойной интоксикации 
применяют экстракорпоральную детоксикацию 
- 
гемосорбцию, плазмаферез, 
плазмосорбцию.
У пожилых людей (старше 60
-
65 лет) при выраженной интоксикации, значительном 
поражении почки и отсутствии заметных изменений в контралатеральной почке 
иногда целесообразнее произвести нефрэктомию для спасения жизни больного. 
Однако при возможности применения в ближайшем послеоперационном периоде 
методов экстракорпоральной детоксикации можно по показаниям выполнить и 
органосохраняющую операцию.
Прогноз
При апостематозном пиелонефрите прогноз серьезный из
-
за высокой летальности, 
связанной с уросепсисом, достигающей 5
-
10%, и последующего развития 
хронического пиелонефрита, нередко заканчивающегося сморщиванием почки и 
возникновением нефрогенной АГ
КАРБУНКУЛ ПОЧКИ

Заболевание представляет собой гнойно
-
некротическое поражение с 
образованием ограниченного инфильтрата в коре почки. Карбункул почки может 
возникнуть как первичное заболевание вследствие массивной бактериальной 
инвазии из отдаленного гнойного очага. При этом образуется бактериальный 
тромб в крупном кровеносном сосуде коры почки либо в нескольких мелких 
сосудах, расположенных близко друг к другу. В первом случае образуется большой 
очаг септического инфаркта, а во втором 
- 
несколько мелких очагов, которые 
быстро сливаются. При гнойном расплавлении карбункул может перейти на 
мозговой слой почки и вскрыться либо в лоханку, либо в паранефраль
-
ную 
клетчатку, что приводит к развитию гнойного паранефрита. Если карбункул почки 
возникает как осложнение острого пиелонефрита, то он может появиться в 
результате гематогенного септического тромбоза
крупного кровеносного сосуда 
или вследствие сдавления его просвета воспалительным инфильтратом.
Наиболее частые возбудители карбункула почки 
- 
золотистый и белый 
стафилококки, кишечная палочка и протей. Сочетание карбункула почки и 
апостематозного пиелонефрита наблюдается у 40% больных.
Карбункул почки выглядит как выбухание округлой формы, на разрезе он состоит 
из некротизированной ткани, пронизанной множеством мелких слившихся 
гнойничков, клиновидно уходящей вглубь паренхимы почки. Основание 
карбункула прилежит к фиброзной оболочке почки, которая всегда вовлекается в 
воспалительный процесс (перинефрит). Вначале она инфильтрирована, утолщена, 
припаяна к поверхности почки, а в дальнейшем может наступить ее гнойное 
расплавление. Очень часто в процесс вовлекается и паранефральная клетчатка. 
Вначале возникают ее реактивный отек и инфильтрация, а в последующем 
развивается гнойный паранефрит. При локализации карбункула в верхнем 
сегменте почки воспалительный инфильтрат может перейти на надпочечник, 
вызывая синдром гипофункции последнего, и сопровождаться реактивным 
плевритом.
Симптоматика и клиническое течение
Если карбункул почки развивается как осложнение вторичного острого 
пиелонефрита, то он мало чем отличается по клинической картине
от апостематозного пиелонефрита, возникшего вследствие нарушения оттока 
мочи.
В тех редких случаях, когда карбункул возникает при отсутствии нарушения 
уродинамики, как гематогенный ограниченный септический очаг в почке, 
клиническая картина весьма сходна с проявлениями общего инфекционного 

заболевания: высокая температура тела (39
-
40 °С), повторяющийся потрясающий 
озноб с проливным потом, нарастающая общая слабость, учащение пульса и 
дыхания, тошнота, рвота, метеоризм, задержка стула. Отсутствие локальной 
болезненности в области почек, лейкоцитурии, бактериурии и расстройств 
мочеиспускания в первые дни формирования карбункула весьма затрудняет 
своевременное его распознавание. Вследствие этого нередко больных 
карбункулом почки госпитализируют для лечения в хирургические, 
терапевтические и инфекционные отделения с диагнозами грипп, пневмония, 
острый холецистит, острый аппендицит, брюшной тиф, инфекционный гепатит и 
др.
Диагностика карбункула почки принципиально не отличается от распознавания 
апостематозного пиелонефрита. Она достаточно трудна, так как нет 
патогномоничных клинических признаков. Большое значение имеют 
перечисленные выше клинические признаки тяжелого септического процесса в 
почке. Появление массивной лейкоцитурии, свидетельствующее о сообщении 
карбункула с чашеч
-
но
-
лоханочной системой, в значительной мере облегчает 
диагностику заболевания. Более высокое содержание лейкоцитов в крови, взятой 
из поясничной области на стороне заболевания, чем в крови, взятой из пальца или 
поясничной области противоположной стороны, также может помочь в 
диагностике карбункула почки. Определенное диагностическое значение при 
карбункуле почки имеет тест выявления активированных лимфоцитов в 
периферической крови. В крови здорового человека их количество не превышает 
0,5-
1,0%. При гнойном очаге в почке число активных лимфоцитов достигает 7
-10%. 
Резко возрастает токсичность крови: уровень средних молекул и
β
2
-
микроглобулина возрастает в 3
-
5 раз, время жизни парамеций в крови менее 10
-
15 мин.
Наиболее характерные признаки выявляют с помощью рентгенологических и 
радиоизотопных методов исследования. При расположении карбункула в верхнем 
сегменте почки рентгеноскопия органов грудной клетки помогает определить 
ограничение дыхательной подвижности
диафрагмы и выпот в плевральном синусе на стороне заболевания. На обзорной 
рентгенограмме можно видеть выпуклость контура почки и нечеткость контуров 
поясничной мышцы за счет отека в паранеф
-
ральной клетчатке. Экскреторная 
урография, проведенная при вдохе и выдохе, позволяет установить резкое 
ограничение подвижности или неподвижность почки на стороне поражения. 
Основные рентгенологические признаки карбункула почки весьма сходны с теми, 
которые наблюдаются при опухолях паренхимы почки: сдавление, деформация, 

раздвигание или ампутация чашечек. При резком снижении функции пораженной 
почки эти признаки более четко видны на ретроградных пиелограммах.
В диагностике карбункула почки существенную помощь оказывает сцинтиграфия 
почек с [
197
Hg]неогидрином, которая позволяет выявить дефекты накопления в том 
участке паренхимы почки, где располагается карбункул. Разрежение почечной 
паренхимы в зоне карбункула выявляется ультразвуковым сканированием 
(крупноочаговые участки неоднородности эхоструктуры паренхимы, менее 
эхогенные по сравнению с неизмененной паренхимой, деформация наружных 
контуров почки).
Дифференциальная диагностика
Наибольшие дифференциально
-
диагностические трудности при карбункуле почки 
возникают у больных с ненарушенным пассажем мочи и расположением гнойного 
очага в коре почки (без сообщения с мочевыводящими путями). Карбункул почки 
на фоне антибактериального лечения проявляется клиническими симптомами, 
общими с вялотекущим сепсисом, наиболее достоверным признаком которого 
служит обнаружение микроорганизмов при посеве крови больного. Динамическая 
сцинтиграфия выявляет карбункул почки по дефекту накопления изотопа. 
Ограничение дыхательной экскурсии пораженной почки и дефект наполнения 
рентгеноконтрастного вещества в зоне карбункула, выявленные с помощью 
экскреторной урографии или ретроградной пиелографии, а также изменения
при 
УЗИ почки дают основание для диагноза карбункула почки. Определенную 
помощь в дифференциальной диагностике оказывает КТ (по разности в плотности 
паренхимы почки и патологически измененных тканей), а также тепловидение.
Лечение
Массивная антибактериальная терапия даже самыми мощными современными 
препаратами без вскрытия и дренирования гнойно
-
некротического очага не 
приводит к излечению больного с карбункулом почки.
Диагноз карбункула почки предполагает неотложное оперативное вмешательство: 
люмботомию, декапсуляцию почки, крестообразное рассечение или иссечение 
карбункула и дренирование паранефрия. К почке подводят несколько резиново
-
марлевых тампонов, задний угол раны не ушивают. При нарушенном оттоке мочи 
из почки необходимо ее дренирование путем нефроили пиелостомии.
В послеоперационном периоде на 2
-
е сут тампоны заменяют резиновыми 
выпускниками, рану длительное время дренируют до очищения от некротических 
тканей и появления сочных грануляций. Назначают антибактериальную терапию с 
учетом данных антибиоти
-
кограммы микрофлоры мочи и ткани почки, проводят 

дезинтоксика
-
ционную терапию, лечебную гимнастику. При выраженной гнойной 
или септической интоксикации в послеоперационном периоде в комплекс 
лечебных мероприятий включают методы экстракорпоральной детоксикации 
(гемосорбция, плазмосорбция, плазмаферез). После операции больные нуждаются 
в длительном (не менее 1 года) диспансерном наблюдении.
При множественных карбункулах почки, интактности противоположного органа и 
хорошей его функции целесообразнее производить нефрэктомию, особенно 
больным в пожилом и старческом возрасте.
Прогноз
При карбункуле почки прогноз может быть весьма серьезным: тяжелая гнойно
-
септическая интоксикация, возможное поражение контралатеральной почки. 
Особенно неблагоприятен прогноз при множественных карбункулах, так как даже 
выздоровление больного не исключает в дальнейшем вялотекущего хронического 
пиелонефрита, сморщивания почки и развития АГ. При своевременном 
оперативном вмешательстве одиночного карбункула, возникшего в почке без 
нарушенного пассажа мочи, прогноз обычно благоприятный.
АБСЦЕСС ПОЧКИ
Данное заболевание 
- 
крайне редкая форма острого гнойного пиелонефрита. 
Абсцесс почки может образоваться как осложнение острого пиелонефрита 
вследствие гнойного расплавления ткани на месте обширного воспалительного 
инфильтрата, как результат слияния группы гнойничков при апостематозном 
пиелонефрите либо в случае абсцеди
-
рования карбункула почки. Наблюдаются и 
метастатические абсцессы почки, которые возникают при заносе инфекции из 
экстраренальных очагов воспаления (деструктивная пневмония, септический 
эндокардит). Солитарные абсцессы обычно возникают с одной стороны, 
метастатические нередко бывают множественными и двусторонними.
Общие симптомы абсцесса почки не отличаются от признаков любого тяжелого 
септического заболевания: высокая температура тела с потрясающим ознобом, 
частый пульс слабого наполнения, одышка, жажда, общая слабость, головная боль, 
иктеричность склер, адинамия, эйфория. Держится высокая температура тела (39
-
41 °С) с небольшими
суточными колебаниями в пределах 1 °С. Среди местных 
симптомов в диагностике заболевания имеют значение интенсивные боли в 
области почки, возникающие вследствие расстройства крово
-
и лимфообращения в 
почке и сдавления отечной ткани почки плотной малорастяжимой фиброзной 
капсулой. Боли особенно усиливаются при пальпации увеличенной и напряженной 
почки либо при покола
-
чивании по поясничной области. Защитное напряжение 

поясничных мышц и передней брюшной стенки всегда резко выражено. При 
расположении абсцесса на передней поверхности почки и распространении его на 
париетальную брюшину могут отмечаться перитонеальные симптомы. Нередко 
больные с абсцессом почки принимают вынужденное положение с приведенной к 
животу ногой, разгибание которой вызывает резкую боль в поясничной области на 
стороне заболевания (признак реактивного псоита). Бактериурия и лейкоцитурия 
обычно появляются в поздние сроки заболевания, когда абсцесс прорывается в 
чашечно
-
лоханочную систему. Если фиброзная оболочка почки расплавляется и 
содержимое абсцесса опорожняется в паранефральную клетчатку, то возникает 
гнойный паранефрит. В некоторых случаях абсцесс вскрывается в брюшную 
полость. При двусторонних абсцессах почек преобладают симптомы тяжелой 
септической интоксикации, почечно
-
печеночной недостаточности.
Диагностика
На обзорной урограмме можно обнаружить искривление позвоночника в сторону 
поражения, отсутствие тени поясничной мышцы, увеличение размеров почки. На 
экскреторных урограммах определяются:
- 
снижение функции почки вплоть до ее отсутствия;
- 
сдавление почечной лоханки или чашечек, их ампутация;
- 
ограничение или отсутствие дыхательной экскурсии почки.
КТ, проводимая на фоне экскреторной урографии, выявляет зону пониженного 
накопления контрастного вешества в паренхиме почки, пути распространения 
гнойника в окружающие ткани. УЗИ выявляет образование округлой формы с 
однородным содержимым пониженной эхогенности (рис. 7.4), скопление жидкости 
(гноя) вокруг почки.
Лечение
При абсцессе почки лечение заключается в ее декапсуляции, вскрытии и 
дренировании абсцесса и паранефрия с помощью рези
-
ново
-
марлевых тампонов 
и дренажных трубок. В случае окклюзии мочевыводящих путей необходимо 
дренирование почки в сочетании с устранением окклюзирующего фактора 
(например, камня мочеточника), если
состояние больного позволяет сделать это 
одновременно.
Рис. 7.4.
Ультрасонограмма. Абцесс почки (указано стрелкой)
В противном случае восстановление проходимости мочевыводящих путей 
осуществляют вторым этапом (через 1,5
-
2 мес или более) по улучшении состояния 

больного, после чего нефропиелостому заживляют. При обширном гнойно
-
деструктивном поражении почки и удовлетворительной функции 
противоположной производят не
-
фрэктомию.
НЕКРОЗ ПОЧЕЧНЫХ СОСОЧКОВ
В патогенезе некроза почечных сосочков (некротический папиллит) основную 
роль играет ишемия мальпигиевых пирамид, которая возникает вследствие 
эмболии кровеносных сосудов микроорганизмами или сдавления сосудов 
воспалительным инфильтратом при пиелонефрите. Экспериментальные 
исследования показали, что высокопатогенный плазмокоагулируюший 
стафилококк нередко приводит к массивной эмболии кровеносных сосудов 
мозгового слоя, вызывая некроз почечных сосочков.
Некроз почечных сосочков возникает, как правило, во время одного из 
обострений хронического пиелонефрита, сопровождаясь тотальной 
макрогематурией и почечной коликой в тех случаях, когда происходит окклюзия 
мочевыводящих путей отторгнувшимися некротическими тканями. Он встречается 
у 3% больных пиелонефритом. Его развитию способствуют сахарный диабет, 
длительный спазм сосудов, атеросклероз, шок, злоупотребление анальгетиками. У 
детей некроз почечных сосочков встречается редко и протекает в более легкой 
форме, чем у взрослых. Некротический папиллит возникает вследствие 
лейкоцитарной инфильтрации сосочка у его основания
с последующей ишемией.
Диагностика
Диагноз подтверждают обнаружением в моче омертвевшего сосочка, что 
наблюдается в 10% случаев, и характерными рентгенологическими признаками в 
виде изъеденности сосочков и малых чашечек, кольцевидных теней в области 
секвестрированного сосочка или дефекта наполнения при неполном отторжении 
сосочка. Характерный им
-
мунохимический признак некроза почечных сосочков 
- 
выраженная гистурия, выделение в мочу тканевых белков почек.
Некроз почечных сосочков необходимо дифференцировать от некротического 
папиллита туберкулезного происхождения с помощью бактериологического 
исследования мочи.
Лечение
Лечение больных с некрозом почечных сосочков проводят по тем же принципам, 
что и при остром пиелонефрите. В отдельных случаях, когда имеется
некроз 
нескольких сосочков одной почки и кровотечение, которое длительно не удается 
остановить консервативными мероприятиями, и оно становится опасным для 

жизни больного, приходится выполнять нефрэктомию. Подобная ситуация 
возникает, как правило, при тотальном некрозе мозгового вещества почки.
БАКТЕРИЕМИЧЕСКИЙ (ЭНДОТОКСИЧЕСКИЙ) ШОК
Бактериемический (эндотоксический) шок у урологических больных считается 
одним из наиболее тяжелых осложнений воспалительных заболеваний и 
сопровождается высокой летальностью (3
0-
70%). Вызывается он эндотоксинами 
как грамположительных, так и грам
-
отрицательных микроорганизмов, но при 
втором виде микрофлоры возникает чаще, чем при первом. Бактериемический 
шок 
- 
проявление или следствие обострения уросепсиса.
Чаще бактериемический шок развивается у больных пожилого возраста (старше 60 
лет), имеющих сопутствующие заболевания (сахарный диабет, хроническая 
сердечно
-
легочная недостаточность, ХПН, латентная гепатопатия).
Другими факторами, способствующими увеличению частоты бак
-
териемического 
шока у урологических больных, признаны высокая устойчивость возбудителей 
неспецифических воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей к 
широко применяемым антибиотикам и химическим антибактериальным 
препаратам и наличие госпитальных штаммов
микроорганизмов, чаще всего таких, 
как протей и синегнойная палочка.
Нередко бактериемический шок возникает у больных после оперативного 
вмешательства на почках и мочеполовых органах, когда
в результате недостаточного оттока мочи создаются благоприятные условия для 
проникновения микроорганизмов и их токсинов из очага воспаления в общий 
кровоток. При нарушенном пассаже мочи введение больших доз антибиотиков 
может привести к высвобождению значительного количества эндотоксина, 
обусловливающего шок. Поэтому противовоспалительную терапию назначают 
только после обеспечения хорошего оттока мочи. У некоторых больных 
бактериемический шок развивается после инструментальных урологических 
обследований и манипуляций (цистоскопия, ретроградная пиелография, бужирова
-
ние мочеиспускательного канала), в результате которых патогенные 
микроорганизмы, к которым еще не выработан иммунитет, проникают из 
мочеиспускательного канала в кровоток.
Патогенез бактериемического шока довольно сложен. Поступление бактерий и их 
токсинов в общий кровоток сопровождается лихорадкой с потрясающим ознобом. 
Самая существенная черта патогенеза бактериемического шока 
- 
периферический 
сосудистый коллапс вследствие прямого токсического влияния эндотоксина на 
сосудистую стенку. Это ведет к депонированию крови на периферии, снижению 

объема циркулирующей крови. Уменьшается объем крови, возвращаемый в 
правый желудочек, возникает расстройство кровообращения со снижением 
артериального давления. Другая важная причина артериальной гипотензии 
- 
быстрое уменьшение
выработки катехоламинов надпочечниками вследствие 
острой надпочечнико
-
вой недостаточности из
-
за эндотоксемии. Эндотоксемия 
становится причиной поражения и нервной системы, чему также сопутствуют 
тяжелые гемодинамические нарушения. Чрезвычайно характерно выраженное 
нарушение микроциркуляции крови с гипоксией тканей и внутрисосудистой 
коагуляцией.
Однако, кроме нарушений кровообращения, при бактериемическом шоке имеются 
расстройства дыхания и газообмена, коагуляции, функций почек, печени, 
пищеварительного тракта и других органов и систем.
В клинической картине бактериемического шока различают три стадии: раннюю, 
или продромальную, развитого шока и необратимую.
Тяжесть бактериемического шока зависит от количества, токсичности и 
биологических особенностей эндотоксинов, поступающих в кровь из гнойного 
очага, а также от степени снижения детоксикационной функции 
ретикулоэндотелиальной системы. Наиболее тяжело шок протекает у больных 
гнойным пиелонефритом, так как он развивается
на фоне уже сниженной функции почек. У этих больных очень рано наступает 
анурия.
К ранним признакам бактериемического шока относят высокую лихорадку с 
потрясающим ознобом, горячую сухую кожу, возбуждение, сопровождающееся 
коронарной недостаточностью, умеренное снижение артериального давления,
желудочно
-
кишечные расстройства. Выявление бактериемии служит важным 
признаком для подтверждения бактериемического шока. Бактерии чаще можно 
обнаружить в крови, взятой у больного на высоте лихорадки и потрясающего 
озноба, и быстрее 
- 
с помощью фазово
-
контрастной микроскопии, нежели 
бактериологически. Стадия развитого бактериологического шока (или шока «в 
ходу») характеризуется низким артериальным давлением, сонливостью, холодным 
потом, одышкой, гиповолемией, ацидозом. В третьей, необратимой, стадии 
бактериемического шока клиническая картина заболевания усугубляется 
признаками почечной недостаточности (олигурией), выраженной сердечно
-
легочной недостаточностью с низким артериальным давлением, не поддающимся 
коррекции лекарственными препаратами, декомпенсацией
периферических 
сосудов (появление петехиальных высыпаний или кровоизлияний на коже).
Лечение

При бактериемическом шоке лечение проводят по следующим принципам:
- 
применяют высокие дозы антибиотиков и химических антибактериальных 
препаратов широкого спектра действия с учетом функциональной способности 
почек: внутривенно фторхиноло
-
ны (ципрофлоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки); 
внутримышечно амикацин (по 0,5 г 2 раза в сутки), гентамицин (по 40 мг 4 раза в 
сутки), цефалоспорины (по 1 г 4
-
6 раз в сутки);
- 
для борьбы с сосудистым коллапсом назначают внутривенно капельно
-
гипертензивные средства (гидрокортизон или пред
-
низолон по 1000
-
2500 мг в 
сутки), которые усиливают действие вазопрессорных средств; низкомолекулярный 
декстран, плазму крови с учетом гематокрита;
средства для устранения ацидоза и 
электролитных нарушений;
- 
назначают антигистаминные препараты (прометазин) по 0,025 г 2
-
3 раза в сутки 
внутрь, по 1
-
2 мл 2,5% раствора внутримышечно,
5-
10 мл 0,5% раствора или 2 мл 2,5% раствора внутривенно; дифенгидрамин по 
0,03-
0,05 г 1
-
3 раза в сутки внутрь, по 1
-
2 мл 1% раствора внутримышечно или 
внутривенно; хлоропи
-
рамин по 0,025 г 2
-
3 раза в сутки внутрь, по 1
-
2 мл 2% 
раствора внутримышечно или внутривенно; гепарин натрия (по 5000 ЕД 3
-
4 раза в 
сутки) и другие антикоагулянты;
- 
проводят оксигенотерапию.
Таким образом, самые существенные моменты лечения бактерие
-
мического шока:
- 
восполнение объема циркулирующей крови (инфузионная терапия);
- 
заместительная гормональная терапия.
Необходимое условие благополучного исхода бактериемического шока 
- 
восстановление оттока мочи путем катетеризации почечной лоханки 
одновременно с началом лекарственной терапии, а при непреодолимом 
препятствии для катетера 
- 
путем нефроили пиелостомии тотчас по выведении 
больного из шока (предпочтительнее чрескожная пункционная нефростомия под 
ультразвуковым контролем). После стабилизации гемодинамических показателей и 
восстановления оттока мочи для быстрой элиминации бактерий и их токсинов 
можно применять один из методов экстракорпоральной детоксикации 
(гемосорбцию, плазмаферез, плазмосорбцию).
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

Хронический пиелонефрит, как правило, становится следствием перенесенного 
острого пиелонефрита. Наиболее важные причины перехода острого 
инфекционно
-
воспалительного процесса в почке в хронический следующие:
- 
своевременно нераспознанные и неустраненные причины нарушений оттока 
мочи, в их числе мочекаменная болезнь, стриктуры мочевыводящих путей, 
доброкачественная гиперплазия (аденома) предстательной железы, пузырно
-
мочеточниковые рефлюксы, нефроптоз и другие;
- 
неправильное или недостаточное по длительности лечение острого 
пиелонефрита, а также отсутствие систематического диспансерного наблюдения за 
больными, перенесшими острый пиелонефрит;
- 
образование при пиелонефрите L
-
форм бактерий и протопластов, которые 
способны длительное время находиться в межуточной ткани почки в неактивном 
состоянии, а при снижении защитных иммунных сил организма активироваться и 
вызывать обострение заболевания;
- 
хронические сопутствующие заболевания (сахарный диабет, ожирение, болезни 
пищеварительного тракта, тонзиллит и другие), ослабляющие организм и 
служащие постоянным источником инфицирования почек;
- 
иммунодефицитные состояния.
Хронический пиелонефрит нередко начинается в детском возрасте, чаще у 
девочек, после атаки острого пиелонефрита. Во время или после перенесенных 
острых инфекционных и вирусных заболеваний (гриппа, ангины, пневмонии, отита, 
энтероколита и др.) наступают новые обострения хронического пиелонефрита, 
которые нередко маскируются указанными заболеваниями и проходят 
незамеченными. Ослабление организма перенесенным инфекционным процессом 
и недостаточное антибактериальное лечение способствуют прогрессированию 
хронического пиелонефрита. В последующие сроки у ребенка его течение имеет 
волнообразный характер. Фаза ремиссии заболевания сменяется латентной фазой 
воспаления, а затем и активной. У детей различают два типа клинического течения 
хронического пиелонефрита: латентный и волнообразный. Латентный тип 
характеризуется скудной симптоматикой. У большинства детей это заболевание 
выявляется при диспансерном осмотре или при обследовании в связи с 
интеркуррентными заболеваниями, значительно реже 
- 
при жалобах на 
периодическую утомляемость, плохой аппетит, неясный субфебрилитет и крайне 
редко 
- 
на боли в животе.
Волнообразный тип характеризуется периодами ремиссии и обострений. Чаще он 
регистрируется у детей с пузырно
-
мочеточниковым рефлюксом и выраженной 

гидронефротической трансформацией, обусловленной различными пороками 
развития почек и мочевыводя
-
щих путей.
Классификация
Хронический пиелонефрит классифицируют по активности воспалительного 
процесса в почке.
• Фаза активного воспалительного процесса:
- 
лейкоцитурия 25 000 и более в 1 мл мочи;
- 
бактериурия 100 000 и более в 1 мл мочи, «активные» лейкоциты 
- 
30% и более в 
моче у всех больных;
- 
клетки Штернгеймера
-
Мальбина в моче у 25
-
50% больных;
- 
титр антибактериальных антител в реакции пассивной гемагглю
-
тинации 
повышен у 60
-
70% больных;
- 
скорость оседания эритроцитов выше 12 мм/ч у 50
-
70% пациентов;
- 
повышение в крови количества средних молекул в 2
-
3 раза.
•
Фаза латентного воспалительного процесса:
- 
лейкоцитурия до 2500 в 1 мл мочи;
- 
бактериурия отсутствует либо не превышает 10 000 в 1 мл мочи;
- 
«активные» лейкоциты в моче 15
-
30% у 50
-7
0% больных;
- 
клетки Штернгеймера
-
Мальбина отсутствуют (исключение составляют больные со 
сниженной концентрационной способностью почек);
- 
титр антибактериальных антител в реакции пассивной гемагглю
-
тинации 
нормальный (исключение составляют больные, у которых обострение заболевания 
было менее 1,5 мес назад);
- 
скорость оседания эритроцитов не выше 12 мм/ч;
- 
повышение в крови средних молекул в 1,5
-
2 раза.
•
Фаза ремиссии, или клинического выздоровления:
- 
лейкоцитурия отсутствует;
- 
бактериурия отсутствует;
- 
активные лейкоциты отсутствуют;

- 
клетки Штернгеймера
-
Мальбина отсутствуют;
- 
титр антибактериальных антител в реакции пассивной гемагглю
-
тинации 
нормальный;
- 
скорость оседания эритроцитов ниже 12 мм/ч;
- 
уровень средних молекул в пределах нормы.
Активная фаза в результате лечения или без него переходит в латентную фазу 
хронического пиелонефрита, которая может продолжаться длительное время 
(иногда несколько месяцев), сменяясь ремиссией или активной фазой. Для фазы 
ремиссии характерно отсутствие каких
-
либо клинических признаков заболевания и 
изменений в моче.
Атака острого пиелонефрита у молодых женщин часто возникает во время 
беременности или после родов. Длительное снижение тонуса мочевыводящих 
путей, вызванное беременностью, затрудняет лечение
пиелонефрита, и он долго может оставаться в активной фазе воспаления. 
Повторная беременность и роды в большинстве случаев приводят к обострению 
хронического пиелонефрита.
Каждое очередное обострение хронического пиелонефрита сопровождается 
вовлечением в воспалительный процесс все новых участков функционирующей 
почечной паренхимы, которые затем замещаются рубцовой соединительной 
тканью. В итоге это приводит к сморщиванию почки, а при двустороннем процессе 
- 
к ХПН, уремии и летальному исходу. Нередко рубцово
-
склеротический процесс в 
почке становится причиной развития нефрогенной АГ, трудно поддающейся 
консервативной терапии.
Патологическая анатомия
Поскольку при пиелонефрите инфекция в почке распространяется неравномерно, 
морфологическая картина заболевания отличается
очаговостью. В очагах 
поражения почки обнаруживают интер
-
стициальные инфильтраты из лимфоидных 
и плазматических клеток и рубцовую соединительную ткань. Однако вследствие 
периодически наступающих обострений пиелонефрита в ткани почки выявляют 
воспалительный процесс различной давности: наряду с изменениями, 
возникающими на ранних стадиях болезни, имеются очаги свежих воспалительных 
изменений в виде инфильтратов из полиморфно
-
ядерных лейкоцитов.
Морфологически при хроническом пиелонефрите выделяют три стадии 
воспаления.

•
В I стадии обнаруживают лейкоцитарную инфильтрацию в межуточной ткани 
мозгового слоя почки и атрофию канальцев при интактных клубочках. 
Преимущественное поражение канальцев 
- 
характерный признак данной стадии 
хронического пиелонефрита.
•
Во II стадии изменения интерстиция и канальцев носят преимущественно 
рубцово
-
склеротический характер, это приводит к гибели дистальных отделов 
нефронов и сдавлению собирательных канальцев. В результате расширяются те 
отделы нефро
-
нов, которые располагаются в коре почки. Участки расширенных 
извитых канальцев заполнены белковыми массами и по строению напоминают 
щитовидную железу. В связи с этим «тиреоидизацию» почки считают характерным 
признаком морфологической кар
- 
тины хронического пиелонефрита. Одновременно в этой стадии заболевания 
рубцово
-
склеротический процесс развивается вокруг клубочков и сосудов, 
поэтому выявляют гиалинизацию и запус
-
тевание клубочков. Воспаление в сосудах 
и ткани, окружающей сосуды, приводит к облитерации одних сосудов и сужению 
других. • В конечной III стадии наблюдается почти полное замещение почечной 
ткани рубцовой, бедной сосудами соединительной тканью (пиелонефритически 
сморщенная почка).
Симптоматика и клиническое течение
Хронический пиелонефрит годами может протекать без четких клинических 
симптомов вследствие вялотекущего воспалительного процесса в межуточной 
ткани почки. Проявления хронического пиелонефрита во многом зависят от 
активности, распространенности и стадии воспалительного процесса в почке. 
Различная степень их выраженности и сочетаний создают многочисленные 
варианты клинических признаков хронического пиелонефрита. Так, в начальной 
стадии заболевания при ограниченном воспалении в почке (латентная фаза) 
клинические симптомы заболевания отсутствуют и лишь незначительно 
повышенное количество лейкоцитов в моче (чаще от 6 * 10
3 
до 15 * 10
3
в 1 мл 
мочи) и наличие среди них активных клеток свидетельствуют в пользу 
пиелонефрита. У родителей детей с хроническим пиелонефритом только после 
настойчивого опроса удается иногда установить эпизод кратковременной 
болезненности при мочеиспускании ребенка, повышение в этот период 
температуры тела, утомляемость. Эпизод случайно выявленного мочевого 
синдрома в большинстве случаев рассматривают как начало заболевания.
Зачастую при обследовании этих детей обнаруживаются значительные нарушения 
уродинамики. Такое скрытое течение хронического пиелонефрита характерно для 
детей, поэтому во всех случаях констатации мочевого синдрома показано 

проведение всестороннего урологического обследования такого ребенка. 
Начальная стадия хронического пиелонефрита в активной фазе воспаления 
проявляется легким недомоганием, снижением аппетита, повышенной 
утомляемостью, головной болью и адинамией по утрам, слабыми тупыми болями в 
поясничной области, легким познабливанием, бледностью кожных покровов, лей
-
коцитурией (свыше 25 χ 10
3
лейкоцитов в 1 мл мочи), «активными» лейкоцитами и 
в ряде случаев клетками Штернгеймера
-
Мальбина
в моче, бактериурией (10
5
микроорганизмов и более в 1 мл мочи), повышением 
скорости оседания эритроцитов и титра антибактериальных антител, 
субфебрилитетом.
В более поздней стадии пиелонефрита не только активная и латентная фазы, но и 
фаза ремиссии проявляются общей слабостью, быстрой утомляемостью, 
снижением трудоспособности, отсутствием аппетита. Больные отмечают 
неприятный вкус во рту, особенно по утрам, давящие боли в эпигастральной 
области, неустойчивость стула, метеоризм, тупые ноющие боли в поясничной 
области, которым они обычно не придают значения.
Снижение функции почек приводит к жажде, сухости во рту, ник
-
турии, полиурии. 
Кожные покровы суховатые, бледные, с желтовато
-
серым оттенком. Нередкие 
симптомы хронического пиелонефрита 
- 
анемия и АГ. Одышка, появляющаяся при 
умеренной физической нагрузке, чаще всего обусловлена анемией. АГ
, 
обусловленная хроническим пиелонефритом, характеризуется высоким 
диастолическим давлением (выше 110 мм рт.ст.) при систолическом давлении в 
среднем 170
-
180 мм рт.ст. и отсутствием эффекта от гипотензивной терапии. Если 
на ранних стадиях пиелонефрита АГ наблюдается у 10
-
15% больных, то в поздних 
- 
у 40
-50%. 
Диагностика
В диагностике хронического пиелонефрита существенную помощь оказывает 
правильно собранный анамнез. Необходимо с настойчивостью выяснить, имелись 
ли у больных в детстве заболевания почек и мочевыводящих путей. У женщин 
следует обращать внимание на отмечавшиеся во время беременности или вскоре 
после родов атаки острого пиелонефрита или острого цистита. У мужчин особое 
внимание необходимо уделить перенесенным травмам позвоночника, 
мочеиспускательного канала, мочевого пузыря и воспалительным заболеваниям 
мочеполовых органов.
Необходимо также выявлять факторы, предрасполагающие к появлению 
пиелонефрита, такие, как аномалии развития почек и мочевы
-
водящих путей, 

мочекаменная болезнь, нефроптоз, сахарный диабет, аденома предстательной 
железы и др.
Большое значение в диагностике хронического пиелонефрита имеют 
лабораторные, рентгенологические и радиоизотопные методы исследования.
Лейкоцитурия 
- 
один из наиболее важных и часто встречающихся симптомов 
хронического пиелонефрита. Однако общий анализ мочи малопригоден для 
выявления лейкоцитурии при пиелонефрите в латентной фазе воспаления. 
Неточность общего анализа заключается в том, что при нем строго не учитывают 
количество надосадочной мочи, остающейся после центрифугирования, размеры 
капли, взятой для исследования, и покровного стекла. Почти у половины больных с 
латентной фазой хронического пиелонефрита лейкоцитурию при общем анализе 
мочи не обнаруживают. Вследствие этого при подозрении на хронический 
пиелонефрит показано выявление лейкоцитурии с помощью методов Каковского
-
Аддиса (содержание лейкоцитов в суточной моче), Амбюрже (количество 
лейкоцитов, выделяющихся за 1 мин), Альмейды
-
Нечипоренко (количество 
лейкоцитов в 1 мл мочи), Стенсфилда
-
Вебба (количество лейкоцитов в 1 мл 
нецентри
-
фугированной мочи). Из перечисленных выше наиболее точен метод 
Каковского
-
Аддиса, так как мочу для этого исследования собирают в течение 
большого промежутка времени. Однако, чтобы избежать при этом 
ложноположительных результатов, мочу следует собирать в две емкости: в одну 
собирают первые порции (по 30
-
40 мл при каждом мочеиспускании), а в другую 
- 
остаток. Поскольку первая порция содержит большое количество лейкоцитов за 
счет смыва из мочеиспускательного канала, ее используют лишь для учета общего 
количества выделенной мочи. Исследование мочи из второй емкости позволяет 
определить лейкоцитурию мочепузырного или почечного происхождения.
Если врач предполагает у больного хронический пиелонефрит в фазе ремиссии, 
применяются провокационные тесты (преднизолоновый или пирогеналовый). 
Введение преднизолона или пирогенала
♠
провоцирует у больного хроническим 
пиелонефритом выход лейкоцитов из очага воспаления. Лейкоцитурия после 
введения преднизолона или пироге
-
нала
♠
свидетельствует о наличии 
хронического пиелонефрита. Данный тест становится особенно убедительным, 
если в моче одновременно обнаруживают активные лейкоциты и клетки 
Штернгеймера
-
Мальбина.
Диагностическое значение при хроническом пиелонефрите имеют также 
уменьшение осмотической концентрации мочи (менее 400 мосм/л) и снижение 
показателей клиренса эндогенного креатинина (ниже 80 мл/мин). Уменьшение 

концентрационной способности почки может нередко наблюдаться и на более 
ранних стадиях заболевания.
Оно свидетельствует о нарушении способности дистальных отделов канальцев 
поддерживать осмотический градиент в направлении кровь
- 
канальцы. Отмечается 
также снижение канальцевой секреции как более ранний симптом хронического 
пиелонефрита.
Важное значение имеют методы оценки иммунологической реактивности, 
изучение особенностей протеинурии и определение титров антибактериальных 
антител. Иммунную реактивность в настоящее время оценивают с помощью 
комплекса методов, предусматривающих определение клеточных и гуморальных 
факторов иммунитета. Из клеточных методов наиболее распространено 
определение числа иммуно
-
компетентных клеток в периферической крови и их 
функциональной полноценности. Количество иммунокомпетентных клеток 
устанавливают в реакции розеткообразования, причем различные модификации 
позволяют определить число тимусзависимых, тимуснезависимых и так 
называемых нулевых иммунокомпетентных клеток. Информацию о 
функциональной полноценности иммуноцитов получают при реакции 
бласттрансформации лимфоцитов периферической крови.
Гуморальные факторы
иммунологической реактивности полнее всего 
характеризуются уровнями в крови различных классов иммуноглобулинов 
- A, G, 
М, D и Е, титрами изогемагглютининов, антибактериальных, противопочечных и 
цитотоксических антител.
Диагностика
Цистоскопия не выявляет изменений со стороны слизистой оболочки мочевого 
пузыря. Хромоцистоскопия позволяет установить различную степень замедления 
выделения и уменьшения интенсивности окрашивания мочи индигокармином 
примерно у 50% пациентов. При далеко зашедшем пиелонефрите окрашивание 
мочи индигокармином едва заметно и появляется на 12
-15-
й мин после его 
внутривенного введения.
Существенную помощь в диагностике хронического пиелонефрита оказывают 
рентгенологические методы исследования. Основные рентгенологические 
симптомы заболевания следующие:
- 
изменение размеров и контуров почек;
- 
нарушение выделения почкой рентгеноконтрастного вещества;
- 
патологические показатели ренально
-
кортикального индекса;

- 
деформация чашечно
-
лоханочной системы;
- 
симптом Ходсона;
- 
изменения ангиоархитектоники почки.
На обзорной рентгенограмме при хроническом пиелонефрите находят 
уменьшение размеров одной из почек, заметное повышение плотности тени и 
вертикальное расположение оси пораженной почки.
Экскреторная урография в различных модификациях служит
основным методом 
рентгенодиагностики хронического пиелонефрита. Рентгенологическая картина 
хронического пиелонефрита отличается полиморфизмом и асимметрией 
изменений, которые зависят от соотношения инфильтративно
-
воспалительных и 
рубцово
-
склеротических процессов.
Для хронического пиелонефрита характерны асимметрия поражения почек и 
снижение их функции, что более четко выявляется на экскреторных урограммах, 
полученных в ранние сроки (через 1, 3, 5 мин) после введения 
рентгеноконтрастного вещества и отсроченных (через 40 мин, 1 и 1,5 ч). На 
поздних урограммах определяется замедление выделения рентгеноконтрастного 
вещества наиболее пораженной почкой вследствие задержки его в расширенных 
канальцах.
В I стадии хронического пиелонефрита, когда преобладают инфиль
-
тративные 
процессы, на рентгенограммах обнаруживают раздвигание чашечек, спазм их 
шеек и лоханки. Поскольку спазмы продолжаются 20
-
30 с, их чаще выявляют по 
данным урокинематографии, чем экскреторной урографии.
Во II стадии пиелонефрита, когда развиваются рубцово
-
склероти
-
ческие 
изменения, появляются симптомы снижения тонуса чашечек лоханки и верхней 
трети мочеточника в виде умеренного их расширения и симптома края 
поясничной мышцы (в месте соприкосновения лоханки и мочеточника с краем 
поясничной мышцы наблюдается ровное уплощение их контура).
Появляются различные деформации чашечек: они приобретают грибовидную, 
булавовидную форму, смещаются, шейки их удлиняются и суживаются, сосочки 
сглаживаются.
Примерно у 30% больных хроническим пиелонефритом устанавливают симптом 
Ходсона. Он состоит в том, что на экскреторных или ретроградных пиелограммах 
линия, соединяющая сосочки пие
-
лонефритически измененной почки, оказывается 
резко извилистой, так как она приближается к поверхности почки в местах 
рубцового изменения паренхимы и удаляется от нее в участках более сохранной 

ткани. В здоровой почке эта линия равномерно выпуклая, без западе
-
ний, 
расположена параллельно наружному контуру почки.
Рис. 7.5.
Рентгенологические признаки хронического пиелонефрита:
I - 
раздвигание шеек чашечек воспалительным инфильтратом; 2 
- 
снижение тонуса 
лоханки; дефект наполнения контрастным веществом; 3 
- 
симптом края 
поясничной мышцы; 4 
- 
сглаженность сосочков почки; 5 
- 
блюдце
-
образная форма 
чашечки; 6 
- 
булавовидно измененная чашечка; 7 
- 
симптом Ходсона; 8 
- 
отторгнувшийся сосочек; 9, 10 
- 
сужение и сближение шеек чашечек вследствие 
склеротического процесса в паренхиме почки;
II - 
некроз сосочка
Ретроградную пиелографию применяют при хроническом пиелонефрите крайне 
редко в связи с опасностью инфицирования почки, особенно госпитальными 
штаммами бактерий.
Характерные рентгенологические признаки хронического пиелонефрита 
схематически показаны: на рис. 7.5.
При хроническом пиелонефрите происходит постепенное уменьшение паренхимы 
почки, которое может быть более точно определено с помощью ренально
-
кортикального индекса, представляющего собой отношение площади чашечно
-
лоханочной системы к площади почки. Ценность ренально
-
кортикального индекса 
заключается в том, что он указывает на уменьшение почечной паренхимы у 
больных хроническим пиелонефритом в I и II стадиях заболевания, когда без 
расчетного метода это установить не удается.
Важные сведения об архитектонике почки при хроническом пиелонефрите 
позволяет получить почечная артериография. Различают три стадии сосудистых 
изменений в почке при хроническом пиелонефрите.
Для I стадии характерно уменьшение количества мелких сегментарных артерий 
вплоть до их полного исчезновения. Крупные сегментарные почечные артерии 
короткие, конически сужены к периферии и почти не имеют ветвей 
- 
симптом 
«обгоревшего дерева» (рис. 7.6).
Рис. 7.6.
Аортограмма. Хронический пиелонефрит. Симптом «обгоревшего дерева»
Во II стадии заболевания, когда наступают более выраженные изменения в 
паренхиме почки, происходят сужения всего сосудистого артериального дерева 

почки. На нефрограмме отмечаются уменьшение размеров и деформация 
контуров почки.
B III стадии, характеризующейся сморщиванием почки, происходят резкая 
деформация, сужение и уменьшение количества почечных сосудов.
Из радиоизотопных методов исследования при хроническом пиелонефрите 
применяют рено
- 
графию как метод раздельного определения функции почек и установления 
стороны наибольшего поражения. Метод позволяет также контролировать 
восстановление функции почки в процессе лечения.
Для определения количества и качества функционирующей паренхимы 
целесообразна динамическая сцинтиграфия. При сегментарном поражении почки 
этот метод выявляет задержку транспорта гиппурана в зоне рубцово
-
склеротических изменений.
При пиелонефритически сморщенной почке статическая и динамическая 
сцинтиграфия позволяет установить размер почки, характер накопления и 
распределения в ней препарата. Непрямая реноангиогра
-
фия при этом позволяет 
определить состояние кровоснабжения почки и его восстановление в процессе 
лечения.
Дифференциальная диагностика
Хронический пиелонефрит чаще всего приходится дифференцировать от 
туберкулеза почки и гломерулонефрита. В пользу туберкулеза почки 
свидетельствуют перенесенный туберкулез других органов, дизурия, гематурия, 
рубцовые сужения верхних мочевыводящих путей, протеинурия, менее 
выраженное преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией. Достоверные 
признаки нефротуберкулеза:
- 
обнаружение микобактерий туберкулеза в моче;
- 
стойко кислая реакция мочи;
- 
типичная картина туберкулезного поражения мочевого пузыря при цистоскопии;
- 
характерные рентгенологические признаки заболевания. Хронический 
гломерулонефрит отличается от пиелонефрита преобладанием в моче 
эритроцитов над лейкоцитами, гломерулярным типом протеинурии 
(проникновение в мочу белков с высокой молекулярной массой) и цилиндрурией.
Односторонний хронический пиелонефрит в фазе склероза приходится 
дифференцировать от гипоплазии почки. Решающее значение в этих случаях 

приобретают рентгенологические методы исследования. Неровные контуры, более 
плотная тень почки, деформация чашечек, сосочков, лоханки, изменение 
ренально
-
кортикального индекса, значительное снижение функции почки, 
симптом «обгоревшего дерева» свидетельствуют в пользу пиелонефритического 
сморщивания почки. Напротив, признаки гипоплазии почки: миниатюрные 
лоханка и чашечки без деформации, ровные контуры и нормальная плотность 
ткани органа, неизмененное соотношение площади чашечно
-
лоханочной системы 
к площади почки, сравнительно удовлетворительная
функция органа и отсутствие 
в анамнезе данных о пиелонефрите.
Лечение
При хроническом пиелонефрите лечение должно предусматривать следующие 
основные мероприятия:
- 
устранение причин, вызвавших нарушение пассажа мочи или почечного 
(особенно венозного) кровообращения;
- 
назначение антибактериальных средств или химиопрепаратов с учетом данных 
антибиотикограммы;
- 
повышение иммунной реактивности организма. Восстановления оттока мочи 
достигают прежде всего применением
того или иного вида оперативного вмешательства (удалением доброкачественной 
гиперплазии предстательной железы, камней почек и мочевыводящих путей, 
нефропексией при нефроптозе, пластикой мочеиспускательного канала или 
лоханочно
-
мочеточникового сегмента и пр.). Нередко после этих оперативных 
вмешательств удается сравнительно легко получить стойкую ремиссию 
заболевания без длительного антибактериального лечения.
Антибиотики и химические антибактериальные препараты следует назначать с 
учетом чувствительности микрофлоры мочи пациента к анти
- 
бактериальным препаратам. До получения данных антибиотикограммы назначают 
антибактериальные препараты с широким спектром действия. Из антибиотиков к 
ним относятся норфлоксацин, офлоксацин, пефлок
-
сацин, ципрофлоксацин и 
другие, а из химических антибактериальных препаратов 
- 
фуразидин, налидиксовая 
кислота, нитроксолин и др.
Лечение при хроническом пиелонефрите систематическое и длительное (не менее 
1 года). Первоначальный непрерывный курс антибактериального лечения 
составляет 6
-
8 нед. В течение этого времени необходимо
добиться подавления 
инфекционного агента в почке и разрешения гнойного воспалительного процесса 

без осложнений, чтобы предотвратить образование рубцовой соединительной 
ткани. При ХПН нефротоксичные антибактериальные препараты следует назначать 
под постоянным контролем их фармакокинетики (концентрации в крови и моче). 
При снижении показателей гуморального и клеточного звеньев иммунитета 
применяют различные иммуномодулирующие препараты 
- 
левамизол, тимуса 
экстракт.
После достижения у больного ремиссии заболевания антибактериальное лечение 
продолжают прерывистыми курсами. Сроки перерывов в антибактериальном 
лечении устанавливают в зависимости от степени поражения почки и времени 
наступления первых признаков обострения заболевания, т.е. появления симптомов 
латентной фазы воспалительного процесса.
У детей комплексный курс медикаментозной терапии (расчет доз производится 
исходя из массы тела ребенка) осуществляют непрерывно в течение 1,5
-
12 мес и 
более с обязательной сменой применяемых антибактериальных препаратов
каждые 10
-
12 сут (с учетом чувствительности микрофлоры). С целью повышения 
защитного характера специфической иммунной реактивности макроорганизма 
антибактериальную терапию сочетают с аутовакциной, бактериофагом и 
стафилококковым анатоксином. Продолжительность лечения находится в прямой 
зависимости от сроков инфицированности паренхимы почки, активности 
воспалительного процесса, степени эффективности оперативной коррекции и 
нарушения функции почки. Повторные курсы антибактериального лечения 
больных хроническим пиелонефритом необходимо назначать за 3
-
5 сут до 
предполагаемого обострения заболевания, чтобы в течение длительного времени 
постоянно сохранялась фаза ремиссии.
Повторные курсы антибактериального лечения проводят по 8
-
10 сут препаратами, 
к которым ранее выявлена чувствительность возбудителя
заболевания, так как в латентной фазе воспаления и при ремиссии бактериурия 
отсутствует.
В перерыве между приемами антибактериальных препаратов назначают 
клюквенный морс по 2
-
4 стакана в день, настой из трав, обладающих 
диуретическими и антисептическими свойствами, натрия бензоат (по 0,5 г 4 раза в 
сутки внутрь), метионин (по 1 г 4 раза в сутки внутрь). Натрия бензоат и 
клюквенный морс с метионином увеличивают синтез в печени гиппуровой 
кислоты, которая, выделяясь с мочой, оказывает сильное бактериостатическое 
действие на возбудителей пиелонефрита. Если инфекция устойчива к 
антибактериальным препаратам, то для лечения применяют большие дозы 
метионина (по 6 г в сутки) с целью создания резко кислой реакции мочи.

В качестве стимуляторов неспецифической иммунологической реактивности у 
больных хроническим пиелонефритом применяют гид
-
роксиметилурацил (по 1 г 4 
раза в сутки внутрь) или пентоксил* (по 0,3 г 4 раза в сутки внутрь) в течение 10
-15 
сут каждый месяц.
Санаторно
-
курортное лечение больных хроническим пиелонефритом проводят в 
Трускавце, Железноводске, Джермуке, Саирме и на других курортах. Прием 
слабоминерализованных вод усиливает диурез, что способствует выделению из 
почек и мочевыводящих путей продуктов воспаления. Улучшение общего 
состояния пациента связано с отдыхом, влиянием курортных факторов, 
бальнеологического, грязевого лечения, с приемом минеральных вод, 
рациональным питанием. В этих условиях улучшается функция почек и 
мочевыводящих путей, печени, пищеварительного тракта и других органов и 
систем организма, что оказывает положительное влияние на течение хронического 
пиелонефрита. Следует помнить, что только строго преемственное лечение 
больных хроническим пиелонефритом в стационаре, поликлинике и на курорте 
дает
хорошие результаты. В связи с этим больные хроническим пиелонефритом в 
латентной фазе воспаления должны продолжать антибактериальное лечение в 
условиях курорта по схеме, рекомендуемой лечащим врачом, длительно 
наблюдающим больного.
Прогноз
При хроническом
пиелонефрите прогноз находится в прямой зависимости от 
длительности заболевания, активности воспаления и частоты повторных атак 
пиелонефрита. Особенно ухудшается прогноз, если заболевание начинается в 
детском возрасте на почве аномалий
развития почек и мочевыводящих путей. Поэтому оперативную коррекцию 
необходимо выполнять в самые ранние сроки выявления этих аномалий. 
Хронический пиелонефрит 
- 
наиболее частая причиня ХПН и нефрогенной АГ. 
Прогноз становится особенно неблагоприятным при сочетании этих осложнений.
ПИОНЕФРОЗ
Заболевание представляет собой терминальную стадию специфического или 
неспецифического гнойно
-
деструктивного пиелонефрита. Пионефротическая 
почка 
- 
орган, подвергшийся гнойному расплавлению, состоящий из отдельных 
полостей, заполненных гноем, мочой и продуктами тканевого распада. Стенка 
лоханки утолщена, инфильтрирована. Пионефроз всегда сопровождается периили 
паранефритом. Чаще всего пионефроз возникает как результат вторичного 
хронического пиелонефрита вследствие мочекаменной болезни, аномалий или 

других обструктивных процессов в мочевыводящих путях, протекающих 
длительное время в активной фазе воспаления, сопровождающегося частыми 
обострениями. Заболевание наблюдается преимущественно в возрасте от 30 до 50 
лет.
У детей пионефроз встречается относительно редко, в основном при аномалиях 
органов мочевыделительной системы и при мочекаменной болезни, осложненных 
гнойным пиелонефритом, лечение которого было кратковременным или 
недостаточно эффективным.
Симптоматика и клиническое течение
При пионефрозе в поясничной области обычно отмечаются тупые, ноющие боли, 
усиливающиеся в период обострения заболевания. При пальпации определяется 
плотная увеличенная почка с гладкой поверхностью и ограниченной 
подвижностью (за счет паранефрита). Клиническая картина пионефроза во многом 
зависит от проходимости мочевыводящих путей, при нарушенной проходимости 
быстро нарастают симптомы гнойной интоксикации. Для двустороннего 
пионефроза характерно быстрое нарастание симптомов ХПН. Симптом 
поколачивания по поясничной области слабоположительный при хроническом 
течении заболевания и положительный при его обострении. Для пионефроза 
характерна интенсивная пиурия: моча мутная, с большим количеством хлопьев, а 
при ее стоянии на дне судна
образуется гнойный осадок, составляющий до
1
/
4
объема мочи. Выражены 
клинические симптомы интоксикации: бледность, слабость, потливость, 
повышенная утомляемость.
Диагностика
При хромоцистоскопии отмечают быстрое помутнение промывной жидкости, 
инъецированность сосудов слизистой оболочки в области устья мочеточника, из 
которого, как паста из тюбика, выходит густой гной; индигокармин на стороне 
поражения не выделяется. Решающее значение для диагностики пионефроза 
имеют рентгенологические методы исследования. На обзорной рентгенограмме 
определяется плотная тень увеличенной почки, контур поясничной мышцы 
отсутствует. На экскреторных урограммах рентгеноконтрастное вещество в 
пораженной почке либо совсем не выявляется, либо появляется только на поздних 
рентгенограммах (через 1,5
-
3 ч), могут наблюдаться лишь его слабые 
бесформенные тени. На ретроградных пиелограм
-
мах видны расширенные 
полости различной величины с неровными контурами, что подтверждается 

ультразвуковым сканированием, также определяющим истончение слоя 
паренхимы.
Дифференциальная диагностика
Пионефроз следует дифференцировать от поликистоза и опухоли почки. Общим 
признаком указанных заболеваний может быть пальпируемая увеличенная почка. 
Однако при поликистозе прощупывается и вторая увеличенная почка, так как это 
заболевание всегда двустороннее. При пионефрозе отмечается умеренная 
болезненность при пальпации увеличенной почки, тогда как пальпация почки, 
пораженной опухолью, обычно безболезненна. В анамнезе повторные атаки 
острого пиелонефрита в активной фазе воспаления также свидетельствуют в 
пользу пионефроза, тогда как тотальная безболевая гематурия более характерна 
для опухоли. Существенное значение в дифференциальной диагностике 
принадлежит ультразвуковому сканированию и КТ.
Лечение
При пионефрозе лечение только оперативное. Чаще всего прибегают к 
нефрэктомии или (при изменениях мочеточника) нефроуре
-
терэктомии. У больных 
с пионефрозом при глубоких морфологических и функциональных изменениях в 
противоположной почке, которые
сопровождаются почечной недостаточностью, иногда приходится
ограничиться 
паллиативной операцией 
- 
нефростомией. При лечении больных, резко 
ослабленных гнойной интоксикацией, нередко приходится прибегать к 
чрескожной пункционной нефростомии. После улучшения состояния выполняется 
нефрэктомия.
Прогноз
После радикального оперативного лечения по поводу пионефроза (нефрэктомии) 
прогноз относительно благоприятный, хотя возможно развитие в оставшейся 
почке хронического воспаления и нефроли
-
тиаза. В связи с этим больные после 
удаления почки по поводу пионефроза, как и другие пациенты с единственной 
почкой, должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением уролога. 
У больных с пионефрозом, не подвергавшихся оперативному лечению, прогноз 
значительно хуже, поскольку длительно текущий хронический гнойный процесс в 
почке приводит к серьезным осложнениям: ами
-
лоидозу второго органа, 
гепатопатии, прорыву гноя в околопочечную клетчатку (вторичный паранефрит), 
уросепсису.
ПАРАНЕФРИТ

Заболевание представляет собой воспалительный процесс в околопочечной 
жировой клетчатке. Воспаление фиброзной капсулы почки, которая, как правило, 
вовлекается в процесс при тяжелом гнойном пиелонефрите, называют 
перинефритом.
Этиология
Паранефрит вызывают стафилококк, кишечная палочка и другие виды 
микроорганизмов.
Различают первичный и вторичный паранефрит. Первичный паранефрит 
возникает при отсутствии почечного заболевания в результате инфицирования 
паранефральной клетчатки гематогенным путем из отдаленных очагов гнойного 
воспаления в организме (панариций, фурункул, остеомиелит, пульпит, ангина и 
пр.). Его развитию способствуют травма поясничной области, переохлаждение и 
другие экзогенные факторы.
Вторичный паранефрит возникает как осложнение гнойно
-
воспалительного 
процесса в почке: в одних случаях при непосредственном
распространении гноя из очага воспаления в почке (карбункул почки, абсцесс 
почки, пионефроз) на паранефральную клетчатку, в других (при пиелонефрите) 
- 
по лимфатическим путям и гематогенно. Инфекция в паранефральную клетчатку 
может попасть также из воспалительных очагов в соседних органах (при 
параколите, ретроперитони
-
те, параметрите, парацистите, аппендиците, абсцессе 
почки, плеврите, абсцессе легкого и при других заболеваниях).
В зависимости от локализации гнойно
-
воспалительного очага в па
-
ранефральной 
клетчатке выделяют передний, задний, верхний, нижний и тотальный паранефрит. 
Чаще всего наблюдается задний паранефрит вследствие обильного развития 
жировой клетчатки по задней поверхности почки. Паранефрит чаще бывает 
левосторонний. Двусторонняя форма патологии встречается крайне редко.
По характеру воспалительного процесса различают острый и хронический 
паранефрит. Острый паранефрит проходит вначале стадию экссудативного 
воспаления, которое может подвергнуться обратному развитию или перейти в 
гнойную стадию. Если гнойный процесс в паранефральной клетчатке имеет 
тенденцию к распространению, то обычно расплавляются межфасциальные 
перегородки, и гной устремляется в наиболее слабые места поясничной области 
- 
треугольники Пти и Гринфельта
-
Лесгафта. При дальнейшем развитии процесса 
гной выходит за пределы паранефральной клетчатки, образуя флегмону за
-
брюшинной клетчатки. Флегмона может прорваться в кишку, брюшную или 
плевральную полость, в мочевой пузырь или под кожу паховой области, 

распространяясь по поясничной мышце, а через запирательное отверстие 
- 
на 
внутреннюю поверхность бедра. Однако такой исход может быть лишь при 
нераспознанном паранефрите. В последние годы в связи с широким применением 
антибиотиков паранефрит стал встречаться реже.
Симптоматика и клиническое течение
Острый паранефрит
в начальной стадии заболевания не имеет характерных 
симптомов и начинается с повышения температуры тела до 39
-
40 °С, озноба, 
недомогания. Лишь через 3
-
4 сут и более появляются локальные признаки в виде 
болей в поясничной области разной интенсивности, болезненности при пальпации 
в реберно
-
позвоноч
-
ном углу с соответствующей стороны, в виде защитного 
сокращения поясничных мышц при легкой пальпации области почки на стороне
заболевания. Несколько позже обнаруживают сколиоз поясничного отдела 
позвоночника за счет защитного сокращения поясничных мышц, характерное 
положение больного с приведенным к животу бедром и резкую болезненность 
при его разгибании за счет вовлечения в процесс поясничной мышцы. Также 
наблюдаются пастозность кожи и выбухание в поясничной области, местная 
гиперемия, более высокий лейкоцитоз в крови, взятой при пункции поясничной 
области на стороне заболевания. Получение гноя при пункции паранефральной 
клетчатки служит убедительным подтверждением гнойного паранефрита, однако 
отрицательный результат исследования не исключает его.
Клиническая картина острого паранефрита во многом зависит от локализации 
гнойника, вирулентности инфекции и реактивности организма. При верхнем 
паранефрите могут развиться симптомы поддиафрагмального абсцесса, острого 
холецистита, пневмонии или плеврита. Нижний паранефрит может протекать по 
типу острого аппендицита и его осложнений (аппендикулярный инфильтрат, 
ретро
-
цекальный абсцесс). При переднем паранефрите иногда наблюдаются 
симптомы, характерные для заболевания органов
пищеварения.
Хронический паранефрит чаще всего возникает как осложнение хронического 
калькулезного пиелонефрита, протекающего с частыми обострениями, либо 
бывает исходом острого паранефрита. Он нередко развивается после оперативных 
вмешательств на почке (попадание мочи в паранефральную клетчатку), после 
травматических повреждений почки как следствие урогематомы. Хронический 
паранефрит протекает по типу продуктивного воспаления с замещением паранеф
-
ральной клетчатки соединительной тканью («панцирный» паранефрит) или 
фиброзно
-
липоматозной тканью. Почка обычно оказывается замурованной в 
инфильтрате деревянистой плотности и значительной толщины, и обнажить ее во 
время операции удается только «острым» путем.

Диагностика
Существенную помощь в распознавании острого паранефрита оказывают 
рентгенологические методы исследования. При рентгеноскопии можно 
обнаружить ограничение экскурсионных движений диафрагмы на стороне 
заболевания. С помощью обзорной рентгенографии определяют сколиоз 
поясничного отдела позвоночника и отсутствие контура поясничной мышцы. 
Экскреторная урография, проведенная
при вдохе и выдохе, позволяет выявить отсутствие или резкое ограничение 
подвижности пораженной почки по сравнению со здоровой. Ультразвуковое 
сканирование при остром гнойном паранефрите четко определяет очаг гнойного 
расплавления жировой клетчатки, а при хроническом 
- 
ее неоднородную 
эхоструктуру. Диагностика хронического паранефрита значительно сложнее.
Дифференциальная диагностика
Плотное бугристое опухолевидное образование, пальпируемое в поясничной 
области при хроническом паранефрите, следует дифференцировать от опухоли 
почки. Длительное течение хронического воспалительного процесса в почке, 
пиурия, бактериурия, активные лейкоциты в моче, деформация чашечно
-
лоханочной системы, характерная для пиелонефрита, отсутствие безболевой 
гематурии с червеобразными сгустками свидетельствуют в пользу паранефрита. 
Наибольшее значение в дифференциальной диагностике имеют данные рентгено
-
радиоизотопных исследований, ультразвукового сканирования, КТ
. 
Лечение
В ранней стадии острого паранефрита антибактериальная терапия позволяет 
добиться выздоровления у большинства больных без оперативного вмешательства. 
Поскольку паранефрит гематогенного происхождения чаще вызывается 
стафилококком, то лучшие результаты получают при лечении полусинтетическими 
пенициллинами (ампициллином по 0,5 г 4 раза в сутки внутримышечно), 
цефалоспорина
-
ми II
-
III поколений (цефуроксимом, цефаклором, цефиксимом, 
цефтибутеном по 0,5
-
1 г 2
-
4 раза в сутки внутримышечно) и макролидами 
(
эритромицин по 0,25
-
0,5 г 4 раза в сутки, азитромицин 0,25
-
0,5 г 1 раз в сутки 
внутрь). Антибиотики целесообразно комбинировать с сульфаниламидными 
препаратами (ко
-
тримоксазолом). Если паранефрит вызван грамотрицательными 
бактериями, то применяют фторхинолоны и аминогликозиды.
Помимо антибактериального лечения, проводят терапию, повышающую 
иммунологическую реактивность организма: пентоксил
♠
, 
переливание крови и 

плазмы, витамины, растворы глюкозы, при угнетении Т
-
клеточного звена 
иммунитета тактивин.
При гнойном паранефрите показано оперативное лечение, которое заключается в 
люмботомии, широком вскрытии паранефрального
абсцесса и хорошем дренировании с помощью резиново
-
марлевых тампонов. 
Задний угол раны не ушивают. При ограниченном гнойном заднем и нижнем 
паранефрите допустима пункция гнойника под ультразвуковым контролем с 
дренированием.
Лечение при хроническом паранефрите проводят теми же антибактериальными 
препаратами, что и при остром, в сочетании с физиотерапевтическими методами 
(диатермией, грязевыми аппликациями, горячими ваннами и др.) и с 
общеукрепляющими средствами, рассасывающей терапией (гиалуронидазом, алоэ 
древовидного листья).
Прогноз
При остром паранефрите прогноз обычно благоприятный. Поскольку хронический 
паранефрит чаще всего бывает осложнением вторичного, длительно 
протекающего пиелонефрита, прогноз его определяется характером течения 
основного заболевания.
ЗАБРЮШИННЫЙ ФИБРОЗ (БОЛЕЗНЬ ОРМОНДА)
Характерная особенность забрюшинного фиброза, впервые описанного Ормондом 
в 1948 г., 
- 
развитие неспецифического воспалительного процесса в забрюшинной 
клетчатке с образованием плотной фиброзной ткани. В связи с тем что этиология и 
патогенез склеротического процесса в забрюшинной клетчатке до конца не 
выяснены, заболевание получило различные названия: идиопатический 
ретроперитонеальный фиброз, пластический периуретерит, периренальный 
фасциит, фиброзный стенозирующий периуретерит, фиброзный перитонит, 
болезнь Ормонда и другие (всего около 15 наименований). Наиболее 
распространен из них термин «забрюшинный
фиброз».
Забрюшинный фиброз может быть одноили чаще двусторонним. Заболевание 
характеризуется прогрессирующим сдавлением мочеточников. Поражение может 
возникнуть на любом участке мочеточников 
- 
от промонтория до лоханочно
-
мочеточникового сегмента, однако чаще всего его выявляют в области, 
соответствующей позвонкам L
IV-V
. Фиброз распространяется по обеим сторонам 
позвоночника. Верхней его границей служит диафрагма, нижней 
- 
уровень 

промонто
-
рия, боковыми 
- 
мочеточники. При распространении процесса в него 
очень часто вовлекаются нижняя полая вена и аорта.
Этиология
Забрюшинный фиброз может возникать как следствие неспецифического 
воспаления, развившегося на почве воспалительных заболеваний женских 
половых органов, холецистита и холангита, панкреатита, илеита.
Вместе с тем его 
причинами могут быть лимфангит, грануле
-
матозный васкулит, травма. Кроме того, 
в последнее время выдвинута иммуноаллергическая гипотеза возникновения 
фиброзных изменений в тканях забрюшинной клетчатки.
Патогенез
При гистологическом исследовании измененной забрюшинной клетчатки 
определяют неспецифическое хроническое воспаление, подразделяющееся на 
фазы. Особенность первой фазы 
- 
наличие в тканях диффузной клеточной 
инфильтрации, состоящей из лимфоцитов, гистиоцитов и эозинофилов. Вторая 
фаза характеризуется соединительнотканными фиброзными изменениями с 
постепенным прогрессирующим развитием коллагеновых волокон. В третьей фазе 
наблюдается склероз фиброзной ткани.
Симптоматика и клиническое течение
Клиническая картина забрюшинного фиброза бедна специфическими симптомами. 
Больные жалуются на тупые, иногда приступообразные боли в поясничной 
области, внизу живота, боли в яичках при вовлечении в процесс пресакрального 
нервного сплетения, тошноту, рвоту, утомляемость, снижение аппетита, повышение 
артериального давления. По мере прогрессирования двустороннего заболевания 
присоединяются признаки почечной недостаточности на почве нарушения 
пассажа мочи из обеих почек и развития уретерогидронефроза.
Диагностика
Обзорный снимок верхних мочевыводящих путей и экскреторная урография 
позволяют наряду с нечеткостью контуров поясничных мышц и расплывчатостью 
очертаний почек распознать начинающийся гидронефроз, медиальное смещение 
и расширение обоих мочеточников до уровня их среднего физиологического 
сужения
(рис. 7.7). При резко сниженной функции почек состояние верхних 
мочевыводящих путей можно определить с помощью ретроградной 
уретеропиелографии, выявляющей сужения мочеточников, уретерогидронефроз, 
смещение

Рис. 7.7.
Чрескожная пун
-
кционная нефростомия справа. Уретеро гидронефроз. 
Медиальное отклонение мочеточника. Болезнь Ормонда
мочеточников в медиальную сторону. При невозможности выполнения 
ретроградной производят чрескожную антеградную пиелоуретерогра
-
фию. 
Большое значение в оценке анатомо
-
функционального состояния почек имеют 
радиоизотопные методы исследования (изотопная рено
-
графия, динамическая 
нефросцинтиграфия). УЗИ почек выявляет, как правило, картину 
гидронефротической трансформации.
Дифференциальная диагностика
Клиническая картина и рентгенологические признаки забрюшин
-
ного фиброза 
сходны с симптомами других урологических заболеваний: двустороннего 
гидронефроза, стриктуры обоих мочеточников туберкулезной или другой 
этиологии, ахалазии мочеточников. Однако в отличие от перечисленных 
заболеваний для болезни Ормонда характерна обструкция мочеточников на 
уровне перекреста с подвздошными сосудами, выше которого мочеточники 
расширены, а ниже не изменены.
Лечение
При забрюшинном фиброзе лечение зависит от локализации процесса, его 
распространенности, степени нарушения пассажа мочи и наличия инфекции 
мочевыделительной системы. Большинству больных показано оперативное 
лечение 
- 
уретеролиз с перемещением
мочеточников в брюшную полость, резекция мочеточника с наложением 
анастомоза конец в конец, замещение мочеточников сегментом тонкой кишки, 
укладывание мочеточника в специальный защитный протез. При далеко зашедшей 
гидронефротической трансформации и хроническом пиелонефрите 
реконструктивно
-
пластические операции на мочеточниках сочетают с временным 
(иногда длительным) отведением мочи из почек путем нефропиелоили 
пиелостомии, чрес
-
кожной пункционной нефростомии под ультразвуковым 
контролем. В послеоперационном периоде целесообразно длительное 
применение глюкокортикоидов для подавления развития фиброзной ткани, а
также назначение других видов рассасывающей терапии (гиалуронидаза, алоэ 
древовидного листья). В ранних стадиях заболевания лечение начинают с 
консервативной терапии рассасывающими средствами и глюкокортикоидами. При 
хроническом пиелонефрите одновременно проводят и его лечение.
Прогноз

При отсутствии лечения забрюшинного фиброза прогноз неблагоприятный ввиду 
нарастания гидронефротической трансформации и прогрессирования ХПН. После 
лечения, особенно оперативного, прогноз более благоприятный, однако не 
исключается рецидив заболевания.
ЦИСТИТ
Инфекционно
-
воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря 
(преимущественно в слизистой оболочке) 
- 
одно из наиболее частых 
урологических заболеваний.
Этиология
Цистит относится к полиэтиологическим заболеваниям, к нему предрасполагают 
многочисленные факторы.
Возбудителями цистита обычно бывают кишечная палочка, стафилококк, протей, 
стрептококк и другие микроорганизмы.
При цистите, развившемся после различных оперативных или инструментальных 
вмешательств, катетеризации мочевого пузыря, возбудителями, как правило, 
становятся грамотрицательные микроорганизмы. Помимо бактериальных 
возбудителей, в этиологии цистита
играют роль микоплазмы, вирусы, хламидии, трихомонады, грибы 
рода

жүктеу/скачать 3,01 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: