Лопаткин Н. А., Камалов А. А., Аполихин О. И., и др. 7- е изд

бессимптомно. При развитии деструктивных изменений в почках, ретенционных 
изменений чашечно
-
лоханочной системы появляются ноющие боли в поясничной 
области, симптомы хронической интоксикации: слабость, повышенная 
утомляемость, субфебрилитет, похудение. При распространении патологического 
процесса на мочевыводящие пути и мочевой пузырь заболевание может 
проявляться клинической картиной цистита. Часто повторяющиеся эпизоды 
дизурии, плохо поддающейся неспецифической антибактериальной терапии, 
стерильный посев мочи должны наводить на мысль о возможном туберкулезе 
мочевыводящих путей. В ряде
случаев туберкулез почек может проявляться 
гематурией, не сопровождающейся какими
-
либо другими симптомами. У детей 
преобладают общие
симптомы болезни (ухудшение самочувствия, раздражительность, снижение 
аппетита, субфебрилитет). Дети нечетко указывают локализацию боли, часто 
показывая на область живота. К сожалению туберкулез почек не имеет 
характерной клинической картины и заслужил название «великого 
мистификатора», поскольку может протекать под различными клиническими 
«масками»: хронического пиелонефрита, хронического цистита, простатита, 
везикулита, опухоли почки и мочевого пузыря, пояснично
-
крестцового радикулита 
и других заболеваний. В связи с этим большое клиническое значение сохраняют 
традиционные виды микроскопии осадка мочи по Цилю
-
Нильсену, 
люминесцентной микроскопии на МБТ и новые лабораторные куль
-
туральные и 
молекулярные методы ПЦР для диагностики ДНК и РНК комплекса различных 
туберкулезных микобактерий, современной медицинской визуализации, 
эндоскопические и морфологические методы исследования.
Диагностика
Клиническое обследование пациента следует начинать с анамнеза и выяснения 
жалоб. Насколько нехарактерны жалобы больного туберкулезом почки, настолько 
характерным бывает анамнез жизни. Очень важно выяснить наличие 
потенциальных или длительных контактов с носителями или выделителями, с 
больными туберкулезом, проживание в особых неблагоприятных условиях, местах 
лишения свободы. Если такой контакт когда
-
то был и у пациента теперь выявлен 
туберкулез, необходимо попытаться узнать, какое лечение и какими средствами 
получал первый больной, так как у второго микобактерии туберкулеза могут 
приобрести множественную лекарственную устойчивость к этим ранее 
примененным препаратам. Также теперь доказано, что туберкулез простаты, 
семенных пузырьков можно доказательно относить к заболеванию, способному 
передаваться половым путем.

Определена категория лиц, которым доказательно рекомендовано обследование с 
целью обнаружения туберкулеза мочеполовой системы. Это пациенты следующих 
групп: 
- 
с хроническими инфекционно
-
воспалительными заболеваниями 
мочеполовой системы, с вирусом иммунодефицита человека, имеющие или 
имевшие ранее контакт с носителями микобакте
-
рий или перенесшие туберкулез 
любой локализации, особенно милиарную форму;
- 
пациенты с пиурией, особенно бессимптомной, с хроническим циститом и 
хроническим пиелонефритом;
- 
пациенты с гематурией или гемоспермией;
- 
больные эпидидимитом, пиелонефритом и/или простатитом;
- 
больные милиарным, диссеминированным, фиброзно
-
каверноз
-
ным 
туберкулезом, казеозной
пневмонией.
Перенесенный туберкулез легких, лимфатических узлов, костей и суставов, 
экссудативный плеврит в значительной степени подкрепляют подозрение на 
туберкулез почки.
Ежегодная туберкулинодиагностика по методу Манту у детей и школьников 
проводится для определения туберкулезного инфицирования и показаний для 
вакцинации. Если после внутрикожного введения 0,1 очищенного туберкулина на 
предплечье образуется папула более 17 мм, то ребенка могут считают 
инфицированным, и это может свидетельствовать о эпидемическом 
неблагополучии в семье или классе.
Физикальные методы клинического обследования в наше время 
малоинформативны для распознавания туберкулеза почки, особенно ранних его 
стадий. Болезненность при поколачивании поясничной области и при глубокой 
пальпации в подреберье обычно не выражена. Прощупать почку при туберкулезе 
удается лишь в редких случаях (при пионефрозе, гидронефрозе, вследствие 
туберкулезной стриктуры мочеточника). Большое значение для диагностики имеют 
ощупывание наружных половых органов, предстательной железы и семенных 
пузырьков, исследование секрета простаты и спермы. Обнаружение в них 
характерных изменений и положительные культуральные результаты подкрепляют 
подозрение о поражении почки, так как это наблюдается примерно у половины 
мужчин, страдающих туберкулезом половых органов. Большую роль в 
подтверждении диагноза туберкулеза почки и мо
-
чевыводящих путей играют 
лабораторные исследования. Наибольшее значение имеют анализы мочи, которые 
позволяют выявить пиурию, гематурию, протеинурию и патогномоничный признак 
микроскопии микобактерий туберкулеза по Цилю
-
Нильсену или особенно при 

люминесценции. Лейкоцитурия может быть проявлением как туберкулеза, так и 
сопутствующего пиелонефрита. Более информативны методы количественной 
оценки степени лейкоцитурии (Каковского
-
Аддиса, Амбюрже, Альмейды
-
Нечипоренко), которые позволяют выявить патологическое количество 
форменных элементов крови в моче даже
тогда, когда микроскопия осадка мочи патологических изменений не выявляет. Для 
туберкулеза почек считается характерной кислая реакция мочи. Протеинурия при 
туберкулезе почки часто «ложная», т.е. не связана с поражением клубочковой 
мембраны, а возникает из
-
за наличия в моче большого количества форменных 
элементов и продуктов воспаления. Доказательный признак туберкулеза почки 
- 
выявление микобактерий туберкулеза в моче с помощью бактериоскопии, 
люминесцентной микроскопии, когда они не дают роста, методом ПЦР 
диагностики ДНК и РНК различных микобактерий туберкулезного комплекса (M. 
tuberculosis hominis, M. bovi
s, M. microti, M. africanum), культурального 
бактериологического исследования или биологической пробы. К сожалению, 
известные методы определения микобактерий туберкулеза в моче не выявляют их 
у всех больных туберкулезом почки. Даже с помощью наиболее чувствительной 
биологический пробы обнаружить микобактерии туберкулеза удается только у 70
-
80% больных, что связано с интермиттирующим характером микобактериурии. 
Поэтому большое значение приобретает многократность исследований. 
Бактериоскопию целесообразно проводить до начала какой
-
либо 
антибактериальной терапии или через 10
-
12 сут после ее окончания. Для 
пациентов детского возраста характерна так называемая олигобацил
-
лярность, 
поэтому исследование мочи у них необходимо выполнять до 7
-
8 раз, а у взрослых 
пациентов достаточно 3
-5-
кратного исследования. Необходимо отметить, что 
отрицательный микроскопический результат поисков микобактерий в моче не 
может быть основанием для отрицания нефротуберкулеза. Для идентификации 
МБТ и БЦЖ и случайных нетуберкулезных микобактерий требуется проведение 
многократных культуральных исследований продолжительностью до 100 сут на 
средах «Левенштейна
-
Йенсена», «Финн
-
2», «Аникина» и обязательно на так 
называемой «Новой среде», а для частичного анаэроба М. bovis, растущего в 
толще агара, 
- 
на пируват
-
желтковой среде с пенициллином. Большое значение в 
диагностике туберкулеза почек имеют проводимые фтизиатром в 
специализированном учреждении провокационные
туберкулиновые пробы 
Коха,
для чего используют подкожное введение от 20 до 50 или даже 100 
туберкулиновых единиц официнального ампулированного очищенного 
туберкулина, готового к употреблению с биологической активностью 20 

туберкулиновых единиц в 1 мл раствора. В течение 48
-
72 ч наблюдают: общую, 
уколочную, очаговую реакции и лабораторные изменения, выполняют
дополнительные бактериологические исследования. При наличии очаговой и хотя 
бы двух других реакций можно уверенно диагностировать туберкулез. 
Модифицированные туберкулиновые пробы основаны на подкожной 
туберкулиновой пробе Коха: провокация обострения мочеполового туберкулеза 
может быть выявлена по изменениям в анализах мочи, увеличению степени 
лейкоцитурии, протеинурии, может появиться микобактериурия.
Рентгенологическое исследование позволяет определить топографию и 
распространенность патологического процесса в почке, однако в последние годы 
оно вытесняется новыми методами высокотехнологической медицинской 
визуализации. Арсенал методов исследования дополняется ультразвуковым 
сканированием и мультиспиральной КТ, МРТ, которые позволяют получить 
сведения о морфологическом состоянии почек независимо от их функционального 
состояния, выявить полости минимальных размеров в паренхиме, а также 
очаговые изменения ее плотности. Малобюджетная обзорная рентгенография 
может обнаружить очаги обызвествления в проекции почек, мочеточника, 
предстательной железы. Тени петрификатов отличаются от теней почечных камней 
негомогенной структурой, неправильной формой, локализацией в проекции 
паренхимы, а не чашечно
-
лоханочной системы. При достаточной сохранности 
функции почки в большинстве случаев нефротуберкулеза экскреторная урография 
позволяет получить четкое изображение почечной паренхимы, чашечно
-
лоханочной системы, мочеточника, мочевого пузыря (рис. 8.1). Ретроградную 
пиелографию следует применять при обследовании больного с подозрением на 
туберкулез почки только в тех случаях, когда с помощью экскреторной урогра
-
фии 
из
-
за значительного сни
- 
Рис. 8.1.
Экскреторная урография. Туберкулезная каверна в верхнем сегменте 
левой почки
Рис. 8.2.
Чрескожная пункционная антеградная пиелоуретерограмма. 
Туберкулезная стриктура юкставези
-
кального отдела правого мочеточника (IV 
стадия)
жения функции почки получить достаточно четкое изображение не удается. В тех 
случаях, когда функция почки резко снижена, а просвет
мочеточника сужен, отчего 
не получается провести катетер, изображение почки можно получить путем 
чрескожной пунк
-
ционной антеградной пиелографии (рис. 8.2). Выполнять ее 
необходимо под ультразвуковым контролем.

Как завершающий этап экскреторной урографии больному может быть выполнена 
нисходящая цистография (рис. 8.3), которая помогает выявить признаки 
специфического поражения мочевого пузыря. Длительно существующее 
поражение мочевого пузыря может привести к нарушению замыкательного 
аппарата пузырно
-
мочеточникового соустья и, как следствие, к пузыр
-
но
-
мочеточниковому рефлюксу. Выявить пузырно
-
мочеточнико
-
вый рефлюкс можно 
с помощью ретроградной цистографии. Почечную ангиографию при туберкулезе 
почек выполняют редко по специальным показаниям, когда планируется 
проведение резекции почки. Высокоразрещающую МРТ в ангиографическом 
режиме в этих случаях применяют для определения типа кровоснабжения почки, 
возможности проведения и объема резекции. Для получения более точных 
сведений о ранних нарушениях функции почек
и о функциональном состоянии 
различных сегментов почки применяют радиоизотопную динамическую 
нефросцинтиграфию. В совокупности с результатами морфологических методов 
данные радиоизотопных исследований дают возможность точно оценить степень 
деструкции почечной паренхимы, опре
- 
делить стадию процесса и выбрать метод лечения. Современные УЗИ, МСКТ, МРТ 
почек позволяют судить об анатомическом состоянии чашечно
-
лоханочной 
системы, кровообращении, уродинамике, выявлять сопутствующие туберкулезу 
камни почек, очаги обызвествлений, склеротические изменения паренхимы, 
каверны. Следует отметить, что УЗИ не дает диагностически достоверных 
признаков и не позволяет доказательно установить диагноз туберкулеза почек 
только на основании эхоструктуры очагов деструкции, но позволяет сделать 
предположение. При появлении специфических туберкулезных изменений 
слизистой оболочки мочевого пузыря важное диагностическое значение 
приобретает цистоскопия. Для туберкулезного поражения мочевого пузыря 
характерны следующие признаки: появление в мочевом пузыре рядом с устьем 
пораженной почки туберкулезных бугорков, язв, рубцовых втя
-
жений, зияние и 
деформация мочеточникового устья. Иногда бывает трудно отличить 
туберкулезную язву от простой или грануляционные разрастания слизистой 
оболочки при туберкулезе от опухоли мочевого пузыря. В этих случаях для 
уточнения диагноза необходима биопсия слизистой оболочки мочевого пузыря.
Дифференциальная диагностика
При туберкулезе почки дифференциальная диагностика проводится прежде всего с 
хроническим неспецифическим пиелонефритом. Дизурия, гематурия, 
«асептическая» пиурия, признаки, выявляемые при цистоскопии, деструктивные и 
стенотические изменения мочевыводящих путей, по данным рентгенологических 

методов исследования, более характерны для нефротуберкуле
-
за, чем для 
пиелонефрита. При дифференциальной диагностике
пиелонефрита и в активную фазу заболевания при гиперэргической реакции 
пробы Манту необходимо одновременно направлять мочу как на культуральное 
бактериологическое исследование неспецифической микрофлоры, так и на 
микобактерии туберкулеза до начала лечения, а не после исчерпания 
традиционных лечебных возможностей. Основное доказательное значение в 
дифференциальной диагностике урогенитального туберкулеза имеют результат 
микроскопии, по Цилю
-
Нильсену, люминесцентной микроскопии, полимеразная 
цепная реакция на ДНК комплекса микобактерий туберкулеза и 3
-5-
кратные 
бактериологические исследования, с помощью которых доказывают выделение 
микобактерии туберкулеза с мочой. Посевы мочи на классические для
фтизиатрии 
ростовые среды, а также так называемую «новую среду» позволяют изучить 
полный спектр лекарственной чувствительности микобактерий к препаратам. От 
гидронефроза туберкулезное поражение почки отличается неравномерностью 
расширения чашечно
-
лоханочной системы. Нефротуберкулез, проявляющийся 
тотальной безболевой гематурией, необходимо дифференцировать от опухоли 
почки. Сделать это позволяют ультразвуковое сканирование, КТ и МРТ.
Лечение
В настоящее время лекарственная терапия достаточно эффективна и позволяет 
успешно лечить большинство пациентов. Множественная устойчивость МБТ к 
лекарственным препаратам создает реальные трудности излечения у отдельных 
больных, особенно на фоне ВИЧ и им
-
мунодифицита. При необходимости 
выполняют органосохраняющие операции. Выбор метода ведения пациента 
определяется стадией заболевания, результатом определения чувствительности 
МБТ и клинической эффективностью антибактериальной терапии. Консервативная 
медикаментозная терапия показана во всех стадиях, оперативное лечение 
- 
только 
в III и IV стадиях.
Основные принципы консервативного лечения сформулированы в приказе МЗ РФ 
и рекомендациях ВОЗ и EAU:
- 
одновременное синхронное применение 4
-
5 препаратов различных групп 
(производные изоникотиновой кислоты, антибиотики, химиопрепараты) на 
протяжении не менее 4
-
5 мес;
- 
последующее длительное лечение (минимум 8 мес, но иногда более 12 мес при 
ВИЧ) только сочетанием рифампицина (10 мг/кг) и изониазида (10 мг/кг).

В настоящее время чаще всего используются такие препараты, как изониазид
, 
этамбутол, протионамид, пиразинамид, циклосерин, стрептомицин, рифампицин и 
др. Все шире для лечения больных туберкулезом мочеполовых органов 
применяются лекарственные средства из группы фторхинолонов (левофлоксацин, 
ципрофлоксацин, офлокса
-
цин). Следует
иметь в виду, что большинство 
туберкулостатиков оказывает нежелательное побочное действие, поэтому дозы 
препаратов, а также их сочетания и длительность терапии весьма вариабельны и 
зависят в первую очередь от индивидуальной чувствительности выделенного 
возбудителя, функционального состояния почек, массы тела и возраста пациента. 
Множественная лекарственная устойчивость микобактерий (МБТ
-
МЛУ), в том 
числе к рифампицину и изониазиду, становится страшной повседневной 
реальностью и требует проведения лечения по результатам культурального 
исследования чувствительности препаратами резерва. Под влиянием 
противотуберкулезных препаратов (особенно стрептомицина) происходит грубое 
рубцевание туберкулезных очагов в стенке чашечки, лоханки, мочеточника, 
мочевого пузыря.
В наибольшей степени отрицательно сказывается на 
функциональном состоянии почки рубцовый стеноз мочеточника, вызывающий 
гидро
-
нефротическую трансформацию. В последние годы для профилактики 
нежелательного рубцевания на время длительного противотуберкулезного 
лечения в просвет мочеточника устанавливают внутренний катетер
-
стент, 
гарантированно обеспечивающий хороший отток мочи из почки. Для 
профилактики этого осложнения в практике описано применение унитиола, 
гормонов коры надпочечников, биологических стимуляторов (жидкий экстракт, 
ампулы по 1,0 г), стекловидного тела (раствор, ампулы по 1,0 г), лазеротерапии, 
физиотерапевтических методов лечения. Кроме медикаментозного лечения, 
высоких доз витаминов группы В, в комплекс консервативной терапии туберкулеза 
почек и мочевыводящих путей входят такие важные лечебные факторы, как 
режим, диета, санаторно
-
курортное лечение, климатотерапия.
В практической фтизиатрии в Российской Федерации накоплен исключительный 
положительный опыт различных стратегий диагностики и лечения урогенитального 
туберкулеза. Выработано и апробировано 7 вариантов планов лечения, которые 
изложены в Национальном
руководстве по урологии (2009). К ним относят тестовую терапию или пробное 
лечение с этапным использованием нетуберкулостатиков, а также последующего 
применения 3
-
4 специфических туберкулоста
-
тических препаратов, а при 
достижении доказательного клинического результата изменяют схему на 
стандартную многокомпонентную схему долговременного лечения.

Для контроля эффективности консервативного лечения регулярно проводят общие 
анализы мочи, ее бактериологическое исследование, УЗИ, используют 
современные высокотехнологичные методы медицинской визуализации, 
классические рентгенологические исследования (экскреторная урография). 
Критерии излеченности туберкулеза почек и мочевыводящих путей 
рассматриваются фтизиоурологами диспансеров на протяжении 3 лет по 
отсутствию изменений в моче без прогрессирования нарушений, выявляемых по 
урограммам и со
-
нограммам. Особенно важно применять допплеровское 
исследование уродинамики мочеточников, исследовать параметры выбросов мочи 
из устий в мочевой пузырь.
В связи с возросшими возможностями специфической химиотерапии туберкулеза 
значительно изменились виды оперативного лечения и показания к нему при 
поражениях почек и мочевыводящих путей. Ранее в 90% случаев нефротуберкулез 
приводил к нефрэктомии. Сегодня также при туберкулезе почки в IV стадии 
выполняют нефрэк
-
томию.
Нефрэктомия показана:
при нефункционирующей почке с кальци
-
фикацией очагов 
или без нее; при запущенной форме заболевания с утратой почечной функции и 
артериальной гипертензией или с обструкцией лоханочно
-
мочеточникового 
сегмента или в сочетании с раком почки.
Сегодня двусторонний поликавернозный туберкулез 
- 
неоднозначное показание 
для органоуносящей операции, с новыми средствами стали возможны 
органосохраняющие операции, которые ранее сопровождались угрозой 
милиарной генерализации процесса. Вместо нефрэктомии стали шире применять 
резекцию почки, кавернотомию и кавернэктомию, а урогенитальный туберкулез 
заслужил репутацию заболевания с широкими возможностями консервативного, 
терапевтического высокотехнологичного ведения. Дренирование блокированной 
почки, пионефроза или сопутствующего абсцесса или каверны не рекомендуется 
выполнять через операционную рану при открытой операции,
но по возможности осуществляют малоинвазивным чрескожным пунк
-
ционным 
доступом с использованием закрытой системы.
Резекция почки показана при деструкции сегмента почки с каль
-
цификацией, 
которая не отвечает на проведение интенсивной химиотерапии, или если площадь 
кальцификации медленно увеличивается в размерах и разрушает почку. 
Полезность и лечебная роль резекции не доказаны при отсутствии кальцификации.
Важно уяснить, что сегодня при своевременном раннем выявлении и надлежащем 
лечении с
применением всех известных возможностей пациент с урогенитальным 

туберкулезом и поражением половых органов может быть излечен 
органосохраняющими и консервативными мероприятиями.
Необходимое условие для эффективной консервативной медикаментозной 
терапии нефротуберкулеза 
- 
хороший пассаж мочи из пораженной почки. Если 
пассаж мочи не удается восстановить путем внутреннего дренирования или объем 
склеротического поражения мочевыводящих путей велик, прибегают к различным 
пластическим реконструктивным операциям. При одиночном рубцовом сужении 
мочеточника выполняют резекцию пораженного участка с анастомозом 
мочеточника конец в конец, по показаниям прибегают к эндоскопическим 
вмешательствам. При множественных и протяженных стриктурах мочеточника 
может возникнуть необходимость в частичном или полном его замещении 
участком тонкой кишки. Поскольку туберкулезный процесс чаще поражает 
тазовый отдел мочеточника, обычно возникают показания к выполнению 
уретероцистоанастомоза. При большом расстоянии от места сужения мочеточника 
до мочевого пузыря производят операцию Боари. В ряде случаев перед той или 
иной пластической операцией на мочеточнике в качестве первого этапа 
оперативного лечения для отведения мочи, улучшения анатомо
-
функционального 
состояния почки и повышения эффективности химиотерапии производят 
чрескожную пункционную нефростомию. При посттуберкулезном сморщивании 
мочевого пузыря (микроцистис) чаще всего применяют кишечную пластику 
мочевого пузыря отрезком тонкой или толстой кишки. Эффективно выполнение 
ортотопического замещения и создания кишечных резервуаров. Эти операции 
обеспечивают увеличение емкости мочевого пузыря, ликвидацию странгурии и 
улучшение оттока мочи из почек и верхних мочевыводящих путей, сохранение 
почечной функции. Основная особенность ведения послеоперационного периода
больных туберкулезом почек и мочевыводящих путей 
- 
необходимость в 
длительной, специфической медикаментозной терапии курсами по стандартной 
схеме. Критерии выздоровления те же, что и при консервативном лечении.
Прогноз
При туберкулезе почек и мочевыводящих путей прогноз зависит от стадии 
заболевания, чувствительности МБТ к специфическим препаратам и 
дополнительных факторов прогноза. В ранних стадиях, до наступления 
деструктивных изменений в почках и мочевыводящих путях, консервативная 
терапия приводит к полному клиническому излечению. Относительно 
благоприятный прогноз у больных с деструкцией без нарушения пассажа мочи. 
Наихудший прогноз в отношении выздоровления у больных с заболеванием IV 
стадии и с туберкулезными изменениями мочевыводящих путей, нарушающими 

отток мочи из почки, и иммуно
-
дифицитными состояниями. Прогноз в отношении 
жизни сравнительно благоприятный при одностороннем поражении почки любой 
стадии и сомнительный при двустороннем туберкулезе III и IV стадии.
ТУБЕРКУЛЕЗ МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Этиология
туберкулеза мужских половых органов не отличается от таковой при 
поражениях других органов, однако нельзя забывать также о возможности 
передачи возбудителя при половом контакте в ряду с другими инфекциями, 
передаваемыми половым путем. У детей, особенно в доподростковом периоде, это 
заболевание наблюдается крайне редко.
Патогенез
Характерной особенностью патогенеза туберкулеза мужских половых органов 
считается его связь с туберкулезом почек и мочевы
-
водящих путей. Поражение 
мужских половых органов развивается в результате гематогенного инфицирования 
в период как первичного, так и вторичного заболевания. Также микобактерии 
могут попадать в мужские половые органы интраканаликулярным путем при 
поражении мочевого пузыря, мочеиспускательного канала. В первую очередь 
страдает предстательная железа, далее 
- 
придаток яичка, яичко, семенные 
пузырьки, семявыносящий проток.
Патологическая анатомия
Микроскопическая картина при туберкулезе мужских половых органов идентична 
таковой при поражениях других органов. Наиболее часто встречается туберкулез 
придатка яичка. Начинается он в нижнем «хвостовом» отделе придатка, а затем 
распространяется на другие отделы. Туберкулезные бугорки на поверхности 
придатка сливаются, и он превращается в очаг творожистого распада и нагноения. 
Измененный придаток окружает яичко, но оно длительное время остается 
интактным. Туберкулез предстательной железы и семенных пузырьков также 
начинается с образования бугорков, которые в последующем сливаются в очаги 
инфильтрации, а затем подвергаются казеозному некрозу и гнойному 
расплавлению. При сочетании туберкулеза с гепатитами микобактерии выявляются 
почти у 20% больных, посев секрета простаты на микобак
-
терии положительный в 
10-
15% случаев. Образующиеся каверны могут вскрываться в просвет 
мочеиспускательного канала, в соседние ткани.
Симптоматика, клиническое течение
Начало туберкулезного эпидидимита может быть как острым, так и первично
-
хроническим. Вызвать его клинические проявления способны травма, 

переохлаждение. Вопреки классическим представлениям, в современных условиях 
у 67% пациентов заболевание начинается с характерной клинической картины 
острого заболевания, с выраженной лихорадкой и местной симптоматикой. 
Увеличивается размер мошонки, возникает боль, повышается температура тела. 
Через несколько суток лечения острые явления стихают, но остаются 
неравномерное увеличение и уплотнение придатка яичка. В дальнейшем могут 
произойти спаивание придатка с кожей мошонки и даже образование свища с 
гнойным отделяемым. До 20% пациентов получают правильный клинический и 
морфологический диагноз туберкулеза только после оперативного удаления 
придатка, вместо надлежащего длительного специфического лечения. Расширение 
показаний для операций без обоснования неверно. Симптоматика туберкулеза 
предстательной железы и семенных пузырьков более скудна. Важен результат 
реакции Манту. Микобактерии обнаруживают лишь у 36% больных. В начале 
заболевания пациент жалуется лишь на незначительные болевые ощущения в 
промежности и невыраженные расстройства мочеиспускания. По мере 
прогрессирования заболевания дизурия нарастает. При пальцевом ректальном 
исследовании определяются бугристая с западениями поверхность предстательной
железы, а выше нее 
- 
уплотнения. При туберкулезе семявыносящего протока в нем 
прощупываются четкообразные уплотнения.
Диагностика
Диагностика туберкулезного поражения мужских половых органов не вызывает 
больших затруднений при далеко зашедшем процессе бугристых изменений в 
придатке яичка, предстательной железе, гнойных свищах мошонки. На ранних 
стадиях диагностика затруднена. Существенным диагностическим критерием 
служат история контакта или туберкулез любой локализации в анамнезе, особенно 
поражение почек и мочевыводящих путей. Эпидидимит у больного туберкулезом 
заставляет предположить специфическую этиологию процесса, и наоборот, при 
затянувшемся эпидидимите, не поддающемуся неспецифической 
антибактериальной терапии, необходимо тщательно обследовать легкие, почки, 
кости, чтобы исключить возможность туберкулезного поражения этих органов. 
Особое значение имеют микробиологическое культуральное выявление и 
применение метода ПЦР, диагностики ДНК и РНК различных микобактерий 
туберкулезного комплекса (M. tuberculosis hominis, M. bovis, M. microti, M. 
africanum) в моче, секрете простаты, эякуляте, повторно, до 3
-
5 раз, а при 
операции 
- 
в биоптате и при микроскопии гистологического исследования 
операционного материала.

Поскольку диагностические возможности ограничены, довольно часто приходится 
прибегать к биопсии мужских половых органов (оперативной из яичка, 
пункционной из предстательной железы и семенных пузырьков) и 
морфологически выявлять специфические изменения, характерные для 
туберкулеза.
Лечение
Проводится на основании приказа МЗ РФ ? 109 от 23.03.2003 г «О 
совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской 
Федерации». Объем лечебных мероприятий определен рекомендациями 
стандарта, а лечебную тактику определяет специалист
-
фтизиоуро
-
лог 
лицензированного противотуберкулезного лечебного учреждения. Эффективность 
специфической химиотерапии при туберкулезе мужских половых органов ниже, 
чем при туберкулезе почек. Кроме того, под влиянием специфической 
химиотерапии развиваются рубцовые изменения на месте туберкулезных очагов, 
что приводит к нарушению проходимости половых путей. Сохранение 
туберкулезного очага создает предпосылку
распространения патологического процесса в том числе и на противоположное 
яичко, что может привести к полной потере способности к оплодотворению. 
Объем оперативного вмешательства зависит от степени деструкции: резекция или 
удаление придатка яичка. Иногда применяют органосохраняющую операцию 
- 
кавернэктомию. Удаление самого яичка выполняют редко, когда инфильтрат и 
каверна не отвечают на химиотер
-
пию. Как и при туберкулезе почки, необходима 
адекватная предоперационная подготовка специфическим комплексом 
противотуберкулезных препаратов (не менее 4
-
8 нед). Специфическую 
химиотерапию после операции проводят длительно, под наблюдением 
фтизиоуролога в лицензированном противотуберкулезном лечебном учреждении. 
Лечение туберкулеза предстательной железы в абсолютном большинстве случаев 
консервативное. Туберкулезные абсцессы при клинической необходимости можно 
дренировать пункционным доступом на фоне длительной, специфической и 
массивной противотуберкулезной полихимиотерапии.
Прогноз
В отношении половой и генеративной функций при туберкулезе мужских половых 
органов прогноз неблагоприятный, особенно при билатеральном поражении. 
Прогноз в отношении жизни при этом заболевании можно считать благоприятным.
Алгоритм организации медицинской помощи больным туберкулезом 
мочеполовых органов

жүктеу/скачать 3,01 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: