Лопаткин Н. А., Камалов А. А., Аполихин О. И., и др. 7- е изд
жүктеу/скачать 3,01 Mb. Pdf көрінісі
|
Урология, Лопаткин, 2011
| (Anderson-Hynes,
1949), которая заключается в резекции суженного участка с наложением анастомоза конец в конец между мочеточником и лоханкой. При лоханке большого объема может быть выполнена также ее резекция (рис. 5.9). Частой причиной гидронефротической трансформации бывает добавочный сосудистый пучок к нижнему полюсу почки. Операцией выбора в подобной ситуации становится резекция суженного участка лоханочно - мочеточникового сегмента с выполнением антевазального пиелопиелоили пиелоуретероанастомоза (рис. 5.10), которая изменяет соотношение между сосудом и зоной лоханочно - мочеточникового сегмента, в результате чего сосуд оказывается позади соустья и не сдавливает его. Наибольшие трудности представляет лечение гидронефроза при внутрипочечно расположенной лоханке и протяженной стриктуре лоханочно - мочеточникового сегмента в верхней трети мочеточника. В подобных ситуациях может быть использован уретерокаликоанасто - моз - операция Найвирта (Neuwirth, 1948). Отсеченный в пределах здоровых тканей мочеточник вшивают в нижнюю чашечку, фиксируя его Рис. 5.10. Антевазальный пиелоуретероанастомоз: а - пересечение лоханочно - мочеточникового сегмента над добавочным почечным сосудом; б - резекция лоханочно - мочеточникового сегмента и реанастомоз лоханки и мочеточника кпереди от добавочного сосуда к чашечке внутренними швами и наружными швами к капсуле почки (рис. 5.11). Отрицательные моменты данного способа - трудность фиксации мочеточника внутри чашечки и возможное образование подобия клапана в месте анастомоза. Описаны случаи рубцевания нижнего полюса почки с рестенозом мочеточника. Поэтому операцию дополняют плоскостной или клиновидной резекцией паренхимы нижнего сегмента Рис. 5.11. Уретерокаликоанастомоз по Найвирту: а - отсечение и резекция мочеточника; б - резекция почки с имплантацией мочеточника в нижнюю чашечку почки с тщательным выделением чашечки для анастомоза с мочеточником или делают операцию, разработанную Н.А. Лопаткиным в 1979 г., - латеролатеральный уретеропиелокаликоанастомоз (рис. 5.12). Уретеролиз (выделение мочеточника и лоханочно - мочеточникового сегмента из спаек) в настоящее время практически не используют как самостоятельную операцию для лечения гидронефроза, так как устранение внешнего препятствия не ликвидирует последствия его давления на стенку мочеточника. В связи с длительной компрессией рубцовым тяжом или добавочным сосудом в толще стенки мочеточника возникают Рис. 5.12. Латеролатеральный уретеропиелокаликоанастомоз по Н.А. Лопаткину: а - мобилизация лоханки, мочеточника и сосудистой ножки; б - плоскостная резекция медиальной половины нижнего сегмента почечной паренхимы; в - рассечение мочеточника на длину, соответствующую длине вскрытой чашечно - лоханоч - ной системы; г - сшивание краев рассеченного мочеточника с краями вскрытой чашечно - лоханочной системы склеротические процессы, вызывающие сужение его просвета. В подобных ситуациях необходимо сочетать уретеролиз с резекцией суженного участка, особенно если после рассечения спайки или тяжа на стенке мочеточника отчетливо видна «странгуляционная борозда». В большинстве случаев после реконструктивно - пластических операций при гидронефрозе производят дренирование лоханки и шинирование зоны лоханочно - мочеточникового сегмента. Шинирующую трубку удаляют через 2 -3 нед после операции. Нефростомический дренаж удаляют из лоханки в те сроки, когда восстанавливается свободный отток мочи вниз по мочеточнику, что определяется с помощью антеградной пиелоуретерографии. В отдаленные сроки в 10 - 18% случаев после выполнения органо - сохраняющих операций наблюдаются рецидивы стриктур и требуются повторные операции. С развитием рентгеноэндоскопической техники появилась возможность применения эндоурологических малоинвазивных методов лечения гидронефроза: бужирования, баллонной дилатации и эндотомии (эндоскопическое рассечение) стриктур лоханочно - мочеточникового сегмента и мочеточника с использованием антеградного (перкутанного) и ретроградного (трансуретрального) доступов. Наиболее патогенетически оправданный метод эндоурологического лечения гидронефроза - эндотомия, при которой частота успешных результатов достигает 80%. Бужирование стриктуры заключается в ее расширении последовательной сменой бужей возрастающего калибра по струне - проводнику под рентгенотелевизионным контролем. Баллонную дилатацию технически выполняют так же, как и баллонную дилатацию сосудов: рентгеноконт - растные метки баллона под рентгенотелевизионным контролем устанавливают так, чтобы стриктура находилась между ними, баллон наполняют разбавленным контрастным веществом, и по мере ликвидации «талии» на баллоне судят о расширении сужения. Эндотомию (эндопиелотомию, эндоуретеротомию) выполняют под контролем зрения через введенный в лоханку почки или мочеточник специальный эндоскоп путем продольного или косопродольного рассечения стриктуры холодным ножом или электродом через все слои сужения до паранефральной клетчатки (рис. 5.13). При всех методах рентгеноэндоскопического лечения стриктур лоханочно - мочеточникового сегмента и мочеточника осуществляют шинирование (интубацию) стриктуры на срок 4 - 6 нед (внутренний или наружный стент, интубирующая нефростома и другое). Рис. 5.13. Перкутанная эндопиелотомия: а - под нефроскопическим контролем холодным ножом рассекается стриктура лоханочно - мочеточникового сегмента; б - нефростомия, интубация мочеточника С развитием лапароскопических и ретроперитонеоскопических методов лечения гидронефроза связывают новые возможности малоинва - зивного лечения этого заболевания. Операцию начинают с выполнения пневмоперитонеума или ретропневмоперитонеума. С помощью нескольких троакаров, введенных в брюшную полость или забрюшинно (4 - 5 троакаров, в один из которых вводят эндоскоп, соединенный с видеокамерой, а в другие - различные манипуляторы), производят выделение почки, лоханки и мочеточника, выполняют резекцию суженного участка (лоханки) и накладывают анастомоз. К нефрэктомии следует прибегать только в случаях одностороннего гидронефроза, когда атрофия паренхимы резко выражена и функция ее ничтожна (III стадия гидронефроза). Сохранение такой почки опасно из - за возможных осложнений (острый пиелонефрит, пионефроз, не - фрогенная гипертензия и другое). К нефрэктомии при одностороннем гидронефрозе у пожилых людей нередко прибегают и при II стадии заболевания. Следует серьезно анализировать последствия нефрэктомии в тех случаях, когда вторая почка также поражена гидронефрозом или другим патологическим процессом. Учитывая большие регенераторные способности растущего организма, оперативное лечение гидронефроза у детей должно быть исключительно реконструктивным. В педиатрической практике чаще выполняют операцию Андерсона - Хайнса в сочетании с резекцией лоханки, если это необходимо. Нефрэктомию следует производить лишь при полной функциональной и анатомической неполноценности почки. Нередко при гидронефрозе удается добиться функционирования почки после реконструктивно - пластической операции даже в тех случаях, когда различные методы исследования, в том числе и изотопные, до операции свидетельствуют о ее полной утрате. ПРОГНОЗ Прогноз в отношении выздоровления при гидронефрозе далеко не всегда благоприятный, так как реконструктивно - пластические операции дают хорошие анатомо - функциональные результаты лишь у половины пациентов. Прогноз в отношении жизни при одностороннем гидронефрозе благоприятный. При двустороннем процессе - весьма серьезный из - за развития хронической почечной недостаточности. жүктеу/скачать 3,01 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|