Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів
Ессенціальна артеріальна гіпертензія (гіпертонічна хвороба)
жүктеу/скачать 1,22 Mb. Pdf көрінісі
|
Синдроми в кардіології
| Ессенціальна артеріальна гіпертензія (гіпертонічна хвороба)
Як уже зазначалося, діагноз гіпертонічної хвороби є діагнозом виключення. Гіпертонічна хвороба є безсимптомним станом. Симптоми, які приписують гіпертонії, можуть відображати картину неврозу (підвищена збудливість, дратівливість, порушення сну, тривожність, неспокій), підвищену вазомоторну реактивність (шум у вухах, потемніння у очах, відчуття жару в тілі) чи інші захворювання (головний біль за типом цефалгії напруження або мігренозного характеру). При гіпертонічній хворобі ІІІ стадії виникають симптоми ураження органів- мішеней (болі в грудях, задишка, набряки, симптоми неврологічного дефіциту тощо). При об’єктивному обстеженні хворих на гіпертонічну хворобу можна не виявити жодних відхилень від норми, за винятком підвищених цифр АТ. Прогресування гіпертензії супроводжується спочатку субклінічним, а відтак явним ураженням органів-мішеней. Єдиним субклінічним ураженням при гіпертонічній хворобі, яке можна виявити за допомогою фізикальних методів діагностики, є гіпертрофія лівого шлуночка. Фізикальними ознаками гіпертрофії лівого шлуночка є посилений, розлитий, резистентний (гіпердинамічний) верхівковий поштовх, але ці характеристики верхівкового поштовху є малоспецифічними для гіпертрофії лівого шлуночка. Слід зауважити, що перкусія серця втратила значення у об’єктивному обстеженні серцево- судинної системи через низьку чутливість і погану відтворюваність результатів. Обов’язкові елементи обстеження пацієнта з уперше виявленою АГ Скарги та анамнез ( тривалість підвищення АТ, наявність інших факторів серцево-судинного ризику, ефективність гіпотензивних середників, супутні захворювання, особливо – сечовидільної і ендокринної системи ) Повне фізикальне обстеження (включно з вимірюванням АТ на руках, ногах, у положенні сидячи, лежачи та стоячи, оцінкою неврологічного статусу та аускультацією черева) Офтальмоскопія ЕКГ у 12 відведеннях Ехокардіографія Рентгенографія органів грудної клітки Дослідження сечі (загальний аналіз, добова протеїнурія, аналіз за Нечипоренком) Розгорнутий загальний аналіз крові Біохімічна панель сироватки (білірубін, трансамінази, креатинін, азот сечовини, альбумін, калій, глюкоза) Ліпідна панель сироватки (загальний холестерин, холестерин ЛПНЩ, ЛПВЩ, тригліцериди) Фундоскопія (дослідження очного дна) при гіпертонічній хворобі дозволяє виявити зміни судин очного дна: звуження (спазм) артерій сітківки, розширення вен сітківки, особливо поряд з місцями перехрещення з артеріями (симптомом Салюса-Гунна). При важкій АГ зі злоякісним перебігом виявляють крововиливи та ексудати у сітківці, набряк диску зорового нерва. ЕКГ при гіпертонічній хворобі виявляє неспецифічні ознаки: гіпертрофію та систолічне перевантаження лівого шлуночка, перевантаження лівого передсердя. Ознаками гіпертрофії лівого шлуночка на ЕКГ є підвищений вольтаж шлуночкових комплексів, високі зубці R у відведеннях aVL, V5-6, R V6 >R V5 , глибокий зубець S у відведенні V3, S V1 + R V6 >35 мВ, S V3 +R aVL >28 мВ (у чоловіків) або 20 мВ (у жінок). Про систолічне перевантаження лівого шлуночка говорять тоді, коли на ЕКГ виявляють депресію сегменту ST у відведеннях I, aVL, V5-6, а критеріями перевантаження лівого передсердя є широка (>40 мс) і глибока (>0,1 мВ) негативна частина зубця Р у відведенні V1. Іноді виявляють горизонтальне положення або відхилення електричної осі серця вліво, синусову тахікардію, екстрасистолію, порушення внутрішньошлуночокового проведення або повну блокаду лівої ніжки пучка Гіса. Обов’язковим дослідженням при АГ є ехокардіографія, яка дозволяє точно оцінити товщину стінок лівого шлуночка, масу міокарда та індекс маси міокарда лівого шлуночка, розміри лівого передсердя, систолічну та діастолічну функцію лівого шлуночка. Гіпертензія супроводжується збільшенням товщини стінок лівого шлуночка (у нормі товщина міжшлуночкової перегородки не перевищує 11 мм, задньої стінки лівого шлуночка – 10 мм), індексу маси міокарда (у нормі не перевищує 125 г/м 2 у чоловіків та 110 г/м 2 у жінок). Гіпертрофія лівого шлуночка майже завжди супроводжується збільшенням розміру лівого передсердя (норма – до 40 мм) та порушенням діастолічної функції лівого шлуночка за типом порушення релаксації (відношення Е/А трансмітрального кровотоку <1, час ізоволюмічного розслаблення лівого шлуночка (IVRT) <65 мс, час уповільнення ранньодіастолічного трансмітрального потоку (DT) >220 мс). Стратегічним завданням діагностичного процесу при АГ є прогнозування серцево-судинних ускладнень, або стратифікація загального серцево-судинного ризику у конкретного пацієнта. Оцінка ризику на підставі загальноприйнятих критеріїв, що входять до традиційної класифікації АГ за ступенями та стадіями, є незадовільною, оскільки вона не здатна виявити істотну кількість пацієнтів з групи високого ризику. Результати численних досліджень показали, що існує низка чинників, які не враховані у чинній класифікації АГ, але істотно впливають на прогноз при АГ. Чинники, що впливають на прогноз при АГ, наведені нижче (відповідно до рекомендацій Європейського товариства кардіологів). Серцево-судинний ризик зростає за наявності 2-3 і більше факторів ризику; він ще більше зростає за наявності субклінічних уражень органів-мішеней і є найвищим при цукровому діабеті або клінічно оформленому серцево-судинному або нирковому захворюванні. |